(2026年)护理文书书写规范

NURSING·DOCUMENTATION·STANDARDS2026护理部专项培训课件护理文书书写规范客观·真实·准确·及时·完整·规范写你所做·做你所写·未记录即未做护理部·质控与院感专项培训组适用于临床、规培、实习、管理岗位护理文书书写规范·2026培训版第一版·2026.07序·PROLOGUE一支笔,写下的是护理，也是证据。护理文书是临床护理的书面痕迹，是患者诊疗信息的连续载体，也是具法律效力的医疗文件。它既是医护团队协同的语言，也是应对争议时守护自身与患者的第一证据。临床价值护理过程的真实记录管理价值质量控制的客观依据法律价值纠纷处置的核心证据护理文书书写规范·2026P02·序CONTENTS·课程目录六章·写好一份护理文书从认识文书开始，到法律责任收束——全程约45分钟，建议配章节测试巩固。CHAPTER01认识护理文书概念·三重价值·护理程序映射·八大种类01CHAPTER02书写基本原则客观·真实·准确·及时·完整·规范02CHAPTER03通用技术规范书写工具·数字计量·签名·错误修改03CHAPTER04重点文书书写要点体温单·危重记录·出入量·评估量表04CHAPTER05质控与缺陷防范九宗罪·案例·三级质控·PDCA·电子病历05CHAPTER06法律责任与职业保护举证要点·箴言·总结锚点06护理文书书写规范·2026培训版P03·目录CHAPTER·第一章01认识护理文书从定义、法律属性与价值出发——重新理解一支笔的重量概念与法律属性三重价值程序映射八大种类护理文书书写规范·2026培训版P04·第一章CONCEPT·第一章什么是护理文书护理过程所有可追溯的书面记录——既是信息载体，也是法律证据。实景：护士在病区护士站书写护理记录单DEFINITION·定义护理过程中由护士完成的、记录病情、措施与效果的全部书面文件，是病历的重要组成部分。包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录、评估量表等八大类。LEGALATTRIBUTE·法律属性《民法典》第一千二百二十二条：医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的，推定医疗机构有过错——文书是判断"是否规范"的核心证据。CORETENET·核心命题未记录，即未做从一支笔，到一本病历，到一份判决——文书的每一条记录，都在为"我做了"留痕。护理文书书写规范·2026P05·概念与法律属性VALUE·第一章护理文书的三重价值从临床一线到医院决策，再到法律与教研——一份好的文书同时承担三种角色。01临床价值连续护理的信息链让下一班护士在30秒内看清患者的关键状态。动态病情观察的窗口趋势判断早于检验异常——发热、引流、出入量的微变。治疗团队沟通语言与医生、康复、药师共享同一份事实，避免"信息孤岛"。02管理价值质量控制的客观依据三级质控、PDCA改进的数据都从这里来。敏感指标的可靠来源跌倒、压疮、非计划拔管的统计皆依赖护理记录。人力绩效的间接证据工作量、护理时数、专科能力可被客观反映。03法律与教研医疗纠纷的第一证据"未记录即未做"在庭审中被反复援引。举证倒置下的护身符《民法典》1222条过错推定要求自我证"无过错"。临床科研的原始素材真实世界数据(RWD)的最纯净来源。护理文书书写规范·2026P06·三重价值PROCESSLOOP·第一章护理文书，是护理程序的书面痕迹评估—诊断—计划—实施—评价，五步一环，评价反哺评估——文书贯穿始终。护理程序ClosedLoop五阶段闭环01评估02诊断03计划04实施05评价01·评估入院评估·生命体征·风险筛查——客观、完整、可复现。02·诊断NANDA护理诊断·优先级排序·与医疗诊断互证。03·计划个性化目标·措施·时间表——写在交班报告与护理计划单。04·实施执行给药、宣教、照护——每一步都要写下来，包括"什么时候由谁做了"。05·评价目标达成度·修订计划——评价不是结束，而是下一轮评估的起点。护理文书书写规范·2026P07·护理程序闭环TYPES·第一章常见护理文书的八大种类覆盖生命体征、医嘱、评估、宣教——构成护理工作的完整证据链。体温单01生命体征的连续曲线T·P·R·BP·24h趋势物理降温标记特殊事件红笔记录医嘱单02医嘱执行与签名长期/临时/紧急医嘱执行时间精确到分双人核对签字护理记录单03一般护理与病情记录PIO/SOAP格式客观陈述病情变化措施与效果双记录手术护理记录04术前·术中·术后器械敷料逐项核对标本送检双签三方安全核查护理评估单05入院/转科/出院评估生理·心理·社会高危筛查护理诊断分级评估量表06标准化风险筛查工具Braden·Morse·BarthelGCS·NRS·NRS2002评分与措施联动出入量记录07液体平衡的精确账本入量·出量分项24h小结与总结晨7:00统一结算健康教育单08宣教落实与回授入院·术前·出院患者/家属双签字回授法验证掌握度护理文书书写规范·2026P08·八大种类CHAPTER·第二章02书写基本原则六个字守住底线——客观、真实、准确、及时、完整、规范六字核心总览真实与客观准确与及时完整·规范·连续护理文书书写规范·2026培训版P09·第二章SIXWORDS·第二章六字核心：客观·真实·准确·及时·完整·规范六个同权重的并列维度，共同构成护理文书的最底层约束。客观Objective真实Truthful准确Accurate及时Timely完整Complete规范Standard书写底线客观·Objective记录可测量、可观察的征象——数据、行为、外观，避免主观定性词。真实·Truthful如实记录，不臆断、不预记、不隐瞒——发生什么写什么，没有发生的绝不留痕。及时·Timely随时记，抢救后6小时内据实补记并注明——避免遗忘、回忆、错位。规范·Standard统一格式、术语、单位——按医院规范与教科书表达，方便互认与归档。完整·Complete无空项漏项、无中断、无残缺——签名齐全、转运交接衔接。准确·Accurate数据、术语、时间三准确——医护互证，避免笔误与口头转述误传。护理文书书写规范·2026P10·六字核心PRINCIPLE·第二章真实与客观：记录的底线真实是态度，客观是手法——把两件事分开，我们才知道该写什么、不该写什么。真实·Truthful发生什么写什么；没有发生的，绝不留下痕迹。核心要义如实反映客观事实；不臆断、不预记、不夸大、不缩小、不隐瞒。✓应当·体温38.5℃，患者自述畏寒·引流液50mL，呈淡红色·患者夜间睡眠约4小时✗禁止·编造未发生的病情或操作·为了"看起来完整"补写未做之事·患者死亡后凭印象倒记法律风险伪造、篡改病历数据，可构成"伪证责任"——>三年以下有期徒刑。客观·Objective用数据和可观察的征象说话；让"感受"让位给"征象"。核心要义记录可测量、可观察、可验证的征象——避免主观推断与价值判断。✓应当·"伤口敷料渗血3×4cm"·"呼吸24次/分，可见鼻翼煽动"·"患者自述疼痛NRS6分"✗应当避免·"患者病情较前好转"(无依据)·"精神尚可""一般情况可"(模糊)·"家属态度欠配合"(带主观判断)质控意义客观的记录才能被同行复核——这是质控与科研的数据基底。护理文书书写规范·2026P11·真实与客观PRINCIPLE·第二章准确与及时：数据与时间的纪律数据错了要追溯，时间错了要复盘——准确让记录可信，及时让记录可救。准确·Accurate数字、术语、剂量，三者皆要可被复核。1数据准体温、血压、出入量、引流——小数位、单位口径统一。2术语准用教科书、医院规范术语，自造缩写、口头俗语不上文书。3互证准医护记录的数据、关键时间，"前后逻辑"与"互相印证"。口诀："谁查谁写/谁做谁记/谁签谁负"——责任到人。及时·Timely边做边记，抢救结束后方可凭据补登。随时记录·不积压操作完成后30分钟内完成记录——避免凭回忆补写。抢救记录·6小时红线抢救结束后6小时内，据实补记；注明抢救结束时间、补记时间、签全名——这是法律的灰色起跑线。时间三件套·24小时制，精确到分钟·不得提前或推后时间·补记必须注明，与原事件相关护理文书书写规范·2026P12·准确与及时PRINCIPLE·第二章完整·规范·连续三件一体——把记录"写满"、写对、写得通：让接班的同事一眼能懂。完整Complete无空项·无漏项·无中断眉栏与页码逐项填全科室、床号、姓名、住院号、日期、页码——少一行就是一处隐患。关键信息一项不缺签名、时间、操作者、核对者、效果反馈——缺一项即视为未完成。跨班次全程不中断交接、转运、手术、介入——任何环节缝隙都需有人接续记录。规范Standard格式·术语·单位·程序统一格式与模板使用医院规范的病历模板与项目顺序，便于归档、检索与质控。规范术语与缩写术语以教科书为准，国家标准单位(℃/mmHg/mL/mmol/L)。操作与记录同步"做与写"在时间上对齐——让规范成为习惯，而非负担。连续Continuous前后因果链·逻辑连贯病情—措施—效果闭环写完措施一定写效果，否则下次无从判断走向。跨班次因果连续白班—夜班—主管—值班，传递的是判断，不是清单。医—护—患三方一致记录与医疗、与患者主诉，逻辑上自洽。护理文书书写规范·2026P13·完整·规范·连续CHAPTER·第三章03通用技术规范从用什么写，到写错怎么改——把"形式合规"做扎实。工具·文字·术语数字·计量·时间签名错误修改护理文书书写规范·2026培训版P14·第三章TOOLS·第三章用什么写、怎么写墨水的颜色、文字的工整、术语的标准——这些"小细节"决定了文书的分量。WRITINGTOOLS·书写工具一支对的笔，写下才不留歧义常规记录：蓝黑/碳素墨水耐水耐光、不易褪色、可永久归档——电子病历使用专用电子签名/数字证书。上级修改、抢救、特殊事件：红笔修改用红笔标注原字可辨、上方写正确内容，注明修改时间并签名。禁用红笔的情形普通生命体征、护理观察、医嘱执行记录——避免颜色信号被滥用。禁用工具清单铅笔·易擦笔·涂改液·修正贴刮刀·剪刀裁剪——任何"可消除"痕迹。TEXTANDTERMINOLOGY·文字与术语让字字都站得住规范汉字使用简体中文与规范字体，避免错别字、繁简混杂；外文缩写注明原文与中文。医学术语·标准表达教科书与医院规范术语为准——"胸痛"不写"心痛"，"心悸"不写"心跳得慌"。语句通顺·标点规范主谓宾结构清晰，标点使用规范；禁止自造缩写、口语化表达。电子病历的留痕要求时间戳、操作者电子签名、修改痕迹自动保存；不得用他人账号代写。护理文书书写规范·2026P15·书写工具与文字NUMERIC·第三章数字、计量与时间一毫米的差别是0.5℃的体温、是1mL的液体、是1分钟的生死。数字统一使用阿拉伯数字：体重65kg、脉搏88次/分——不写"六五"或"八八"。常见规范示例体温小数保留1位：38.5℃血压书写收缩压/舒张压：128/82mmHg出入量整数mL：入量1250mL/出量1080mL药物剂量精确到mg/mL：0.5mg/2mL引流量、流速：mL/mL·min计量使用国家法定计量单位——不写"瓶""片""支"等模糊表达，须明确规格。常用法定单位温度℃血压mmHg/kPa容量mL/L血糖mmol/L体重kg时间h/min/s时间一律使用24小时制，精确到分钟——避免"上午""下午"的模糊性。正确写法07:20/14:35/23:08×7点20/下午2点35特殊时间标记·死亡时间精确到分钟·抢救起止时间各自标注·补记注明原事件时间+补记时间·出入量总结：晨07:00统一结算护理文书书写规范·2026P16·数字·计量·时间SIGNATURE·第三章签名与眉栏：责任的落款谁记谁签，谁签谁负——签名让责任从抽象的"团队"变成具名的"我"。SIGNATURERULES·签名规范签全名使用规范汉字签名，字体清晰——禁止潦草到难以辨认，禁止代签。逐项签名·一一对应记录者签名、操作者签名、核对者签名——位置固定、时间同步。实习/未取得资格者由带教或注册护士审签并注明——"学生李XX/审签张XX护师"。电子签名采用CA认证的电子签名——数字证书有效期、签名时间戳自动记录。HEADERANDPAGENO.·眉栏与页码××医院护理记录单姓名：张三性别：男年龄：68岁科室：心内科床号：12床住院号：2026-007812入院日期：2026-06-30诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病页码：2/5日期：2026-07-04页码与日期的"目录意义"缺项=缺页=举证链断——质控第一时间抽查的就是这里。签名三句口诀·谁记谁签·谁核谁签·谁改谁签·实习/试用期人员操作必须有上级审签·紧急情况下可代签，但事后必须由本人追认签字护理文书书写规范·2026P17·签名与眉栏CORRECTION·第三章写错了，怎么改才合规写错是常态，合规修正才是专业——四步规范让笔误不至于变成"伪造"。严禁：刮·粘·涂·擦·黑块遮盖·撕页重抄篡改、伪造病历资料，依据《民法典》与《执业医师法》承担民事/行政/刑事责任。01双横线划去用蓝黑笔在错字上画双横线，保留原字迹可辨认。02上方写正确在错字上方空白处书写正确内容，字数相近，清晰可辨。03注明时间签名在修改处旁注明修改日期、时间，签修改者全名。04保留原字·标注原因保持原字清晰可见；如属主观重大判断修改（如诊断），加注修改理由；电子病历的"留痕可溯"由系统自动完成。修改范例"患者于14:00入量20001250mL"1250——修正2026-07-0414:35张敏（注册护士·护师）护理文书书写规范·2026P18·错误修改四步CHAPTER·第四章04重点文书书写要点从体温单到风险评估——五张"高频表"告诉你：好文书是这样写出来的。体温单危重记录出入量评估量表一致性护理文书书写规范·2026培训版P19·第四章TEMPCHART·第四章体温单：符号与曲线的语言一张图看懂24小时——符号=部位，颜色=事件，连线=趋势。SYMBOLLEGEND·符号图例口温●蓝黑笔实心圆点；最高最常用。×腋温蓝色×表示腋下测温；常用于婴幼儿、口腔疾病者。肛温○蓝色空心圆；昏迷、休克、婴幼儿测温最接近核心温度。脉搏红色实心圆，红笔连线——>心率趋势一眼可读。物理降温红圈+红虚线相连——表示降温幅度与时间。不升"不升"35℃以下记"不升"，同时记录具体读数。40~42℃之间·红笔特殊事件高热、超高热、降温措施——必须用红笔记录，不可擦改。TEMPCHART·体温单示意42℃41℃40℃39℃38℃37℃36℃0204060810121416182022体温T·蓝脉搏P·红护理文书书写规范·2026P20·体温单CRITICAL·第四章危重记录：分钟级的客观还原危重患者的每一分钟都被关心——也都被记录。记录越细，保护越强。RECORDITEMS·记录项必须齐全生命体征+监测参数T·P·R·BP·SpO2·意识·瞳孔，按医嘱频次——30min~q4h。出入量·按小时记录每小时小结一次，晨07:00总结——含引流量、渗液量。病情+措施+效果三个动作必须同时出现——做了什么、有何反应、效果如何。签名·时间精确到分钟每条记录都署名+24h制时间；抢救事件双签执行/核对者。KEYPOINTS·两条红线①时间制式：精确到分钟14:35"患者主诉胸闷加重"14:36"通知值班医师"14:38"医嘱：舌下含服硝酸甘油0.5mg"②出入量24h总结：晨07:00入量小结：1250mL出量小结：1080mL总结差："正170mL，张三/李四双签"③与医疗记录一致病情判断、关键时间、用药剂量——医护记录需可互证。护理文书书写规范·2026P21·危重护理记录I/OBALANCE·第四章出入量：一滴不差的平衡账入量与出量都是mL——一口水、一片含服、一个痰液都不放过。入量·Intake所有进入体内的液体——含食物含水、静脉入量、饲入量。饮水温开水·汤·茶水·含水量饮食含水稀饭·水果·流食含水输液·输血按实际入量记录至mL鼻饲·灌食肠内营养液+冲管水量饮食含水估算口诀·米饭100g≈含水70mL；馒头≈25mL；水果100g≈85mL·牛奶、豆浆、汤按实际mL；固体食物查医院速查表·留置针冲管、肝素帽冲管、雾化吸入补入量均计入出量·Output所有排出体外的液体——尿、便、呕吐、引流、渗液不可遗漏。尿量自行/导尿/失禁称重大便/呕吐性状、量、次数各引流液腹腔·胸腔·胃肠·T管渗液/出血伤口·敷料浸湿·称重小结与总结·每班（白班/小夜/大夜）小结一次，签字·晨07:00总结：入量、出量、差值、记录者·异常值立即报告医师并记录医生姓名/时间护理文书书写规范·2026P22·出入量RISKSCALES·第四章常用护理风险评估量表六张量表覆盖90%临床场景——评出风险、分出等级、定出频次。量表名称适用对象评估内容评估频次分级阈值Braden压疮BradenScale卧床/长期不活动患者感知·潮湿·活动·移动·营养·摩擦入院24h内·每周≥1次≤18高危·≤12极危Morse跌倒MorseFallScale所有住院患者/老年门诊跌倒史·诊断·助行·步态·精神·用药入院·病情变化·转科≥45高危·≥65极危Barthel自理BarthelIndex康复/老年/慢病住院进食·洗澡·修饰·穿衣·大小便·如厕入院·出院·病情显著变化60~99中度·<40重度依赖NRS/VAS疼痛Numeric/VisualAnalog≥4岁·有沟通能力患者疼痛部位·性质·持续·诱因·伴随术后q4h·疼痛≥4持续0无痛·≥4中度·≥7重度GCS格拉斯哥GlasgowComaScale意识障碍·颅脑损伤·镇静睁眼·语言·运动三维度得分q1h~q4h·病情变化随时≤8昏迷·3~8重度·9~12中度NRS2002营养NutritionalRiskScreening住院24~48h·18~90岁BMI·近期体重变化·摄入减少·疾病严重度入院24h·每周复评≥3有营养风险·≥5高风险护理文书书写规范·2026P23·评估量表CONSISTENCY·第四章医护记录一致性三处记录需互相印证——护理记录、医疗记录、患者主诉，不可出现"两个世界"。PRINCIPLE·01时间一致·关键时间节点同步·入院·手术·抢救·死亡·转科·会诊·抢救开始与停止要求护理记录中的"14:30病情变化"必须与医生病程记录时间吻合。常见偏差护理记录早/晚于医嘱时间抢救时间节点无对应记录死亡时间与心电图曲线不符PRINCIPLE·02数据一致·关键数值互证·出入量·体重·引流量·检验值·用药剂量·体征·疼痛评分要求护士所记CVP8cmH2O与医生所记值同源同次。常见偏差出入量与医生记录差值偏差体重单位混用kg/市斤剂量小数点位错误PRINCIPLE·03措辞一致·病情描述口径统一·同一症状使用同一术语·主诉与查体相印证·判断与处置相对应要求护士写"胸闷缓解"，医生病程同口径使用"胸闷减轻"，不偏移。常见偏差主诉被改写、医生用"无不适"护理描写与病程诊断矛盾抢救措施描述顺序错乱一句话记住：同一个患者，只能有一套真相。护理文书书写规范·2026P24·一致性CHAPTER·第五章05质量控制与缺陷防范从一张不合格的体温单谈起——好文书不是写出来的，是被"审"出来的。高频缺陷真实案例三级质控PDCA电子病历护理文书书写规范·2026培训版P25·第五章DEFECTS·第五章高频缺陷"九宗罪"90%的不合格文书都犯这九类错误——列出它们，是为了让你的笔尖永远不会路过。✗01刮改涂擦·用刀片刮、用橡皮擦、用涂改液·撕页重抄、补贴补写→一旦发生即视为"伪造病历"⏱02记录不及时·抢救后2~4小时才补记·一日一总结拖到次日中午→时效就是法律效力03描述笼统·"一般情况可"、"病情稳定"·无客观数据，缺乏具体描述→等同"未记录"04医护不一致·时间、数据、措辞不一致·抢救与病程描述顺序错乱→法庭采信医嘱，护理记录被反证文05不用医学术语·"心跳快"代替"心率增快"·"吃东西少"代替"摄入量减少"→医护共同语言，是专业的体现—06漏记与缺项·漏生命体征、漏签名·空白处未画斜线表示"以下空白"→法律上视为"未做/未说"07签名不规范·潦草、缩写、盖章代替签名·学生记录无带教老师双签→谁签的、谁负责%08单位与符号·单位混用、不规范缩写·数字小数点位错位、漏写0→一字之差，剂量谬以千里↶09补录与倒签·把昨天的记录"补"成今天的·转科后补录本科未曾观察的内容→留痕制度就是防倒签的最后关卡护理文书书写规范·2026P26·高频缺陷CASE·第五章从一个缺陷案例说起一次压疮上报，揭开护理文书的"假面"——错笔、错时、错数字，一步错，步步错。案例摘要患者王××，男，72岁，因脑梗死后遗症长期卧床。入院第7日家属发现骶尾部4×5cmII期压疮。质控追溯：入院时Braden评分仅12分。WRONGvsRIGHT·正误对照✗错误版记录入院评估："患者一般情况尚可，皮肤完整，未见异常。"护理记录第3日："皮肤完好，给予翻身。"无具体部位描述。签名：压疮发现当日才写"骶尾部见4×5cm破损"。日期时间：与实际发现不符。✓正确版记录入院2h内完成评估："Braden12分（感知3，潮湿3，活动1，移动1，营养2，摩擦2），高危。"护理记录每日含："08:00/14:00/20:00三次翻身，皮肤无破损；气垫床使用，营养支持。"第7日发现即记："10:30骶尾部4×5cmII期压疮；立即报告，签全名。"案例启示：病历不是"补出来的"，是"做出来的"；一旦护佑不到位，文书便是第一份"罪证"。护理文书书写规范·2026P27·案例CONTROLFLOW·第五章三级护理文书质控流程从一线到质控办——三级把关，让每一份文书在归档前都被"过三关"。TIER1·一级·自我质控责任人：记录者本人·频次：随写随查·记录当时/当班完成后自查—错字、漏项、签名、时间·检查项三件套：客观准确·用语规范·签名完整TIER2·二级·科室互控责任人：科室质控员/护士长·每日抽查5~10份现架病历·每周全科覆盖，问题清单24h内反馈TIER2·二级·病区护士长责任人：病区护士长·频次：每周·疑难、抢救、死亡病历100%检查·新入、转入、当日手术病历当日查TIER3·三级·终末质控责任人：护理部质控办·频次：出院/归档前·全份病历终末审查—计时、规范、完整性三项达标·缺陷病历不予归档，责任人限时修改+复审，涉及法律立即上报护理文书书写规范·2026P28·三级质控PDCA·第五章PDCA持续改进闭环从缺陷到标准，从标准到习惯——PDCA让质控"活"在每一天，而非一日运动。PDCA闭环改进PPLANDDOCCHECKAACTP·计划·梳理制度漏洞·形成改进清单·设定阶段性目标D·执行·试行新模板、新流程·全员培训+床边督导·收集第一手数据A·处置·有效措施转化为标准·未解决项进入下一轮·修订SOP、评估表单C·检查·横向对比：同期缺陷率·纵向追踪：个案持续改进·数据复盘，反馈到个人五大工具：缺陷清单·柏拉图·因果图·流程图·雷达图—找到真因，才能闭环。提示：PDCA不是口号，是节奏—至少一个季度一个循环。护理文书书写规范·2026P29·PDCAEMR·第五章电子病历：优势vs风险便利≠安全——电子病历带来效率，也带来新的"陷阱"。两条腿走路，才能走得远。优势·ADVANTAGES1留痕可溯修改有日志：操作者·时间·IP·修改前后对比2数据联通检验·影像·用药·体温单自动抓取减少重复录入3智能提醒过敏·配伍禁忌·评估超时等实时告警4存储与检索长期安全存储·关键词检索·科研数据挖掘风险·RISKS1拷贝粘贴失真未及时修改模板段落，导致"张三的腹痛"出现在李四病历中2漏记与默认项系统默认值被误录为"正常"，未做却已记3账号共用·代签他人账号记录，签名主体不清——同样承担法律责任4系统故障与安全宕机、丢数据、攻击备份——纸质应急流程必须常备使用原则：电子是工具，不是护身符—工具让你跑得快，不改变你走的路。护理文书书写规范·2026P30·电子病历CHAPTER·第六章06法律责任与职业保护每份护理文书都是一份证据——懂得边界，才能既保护患者，也保护自己。证据属性法律责任职业保护沟通要点箴言护理文书书写规范·2026培训版P31·第六章PROTECTION·第六章文书是护士最好的护身符法律责任不是空话——它就在每一份病历中。写清楚，是为了被看见、被相信、被保护。法律属性·病历=《民法典》第一证据·护理记录是客观病历组