2026重症营养诊疗规范

2026重症营养诊疗规范前言重症患者的营养支持是现代危重症医学不可或缺的关键组成部分，其目标不仅在于提供能量与营养素，更在于维护器官功能、调节免疫状态、促进组织修复，进而改善患者预后。随着循证医学证据的不断积累与临床实践的深入探索，重症营养诊疗理念与策略亦在持续演进。本规范旨在结合当前最新研究进展与临床实践共识，为重症患者的营养支持提供系统性指导，以提升诊疗质量，保障患者安全。一、重症营养诊疗的核心原则（一）个体化评估与动态调整每例重症患者的代谢状态、基础疾病、器官功能及治疗需求均存在差异，因此营养支持方案必须建立在全面、动态的评估基础之上。应定期重新评估患者的营养需求、耐受性及治疗反应，并据此及时调整营养支持策略。（二）早期启动与适度供给在血流动力学相对稳定、无禁忌证的前提下，宜尽早启动营养支持。强调“早期”并非追求“全量”，而是在患者耐受范围内，逐步达到目标能量与蛋白质需求，避免过度喂养或喂养不足带来的负面影响。（三）肠内营养优先肠内营养（EN）不仅能提供营养底物，更重要的是维护肠道黏膜屏障功能、减少肠道菌群易位，降低感染风险。只要患者肠道功能允许且无禁忌证，应优先选择肠内营养。（四）多学科协作重症营养诊疗涉及重症医学科、临床营养科、药剂科、护理团队等多个学科。建立多学科协作机制，共同制定、实施和监测营养支持方案，是优化诊疗效果的重要保障。（五）安全与效益并重在实施营养支持过程中，需密切监测相关并发症，如误吸、腹泻、腹胀、高血糖、电解质紊乱等，并采取积极措施预防和处理，确保营养支持的安全性与有效性。二、营养风险筛查与评估（一）营养风险筛查对所有入住重症监护病房（ICU）的患者，应在入院后24-48小时内完成营养风险筛查。推荐使用经过验证的工具，如NRS2002（营养风险筛查2002）或ASPEN/ESPEN推荐的重症患者专用筛查工具。筛查结果有助于识别出具有高营养风险、需要优先进行营养评估和干预的患者。（二）全面营养评估对于存在营养风险的患者，应进行更详细的营养评估，包括但不限于：1.病史采集：了解患者既往营养状况、饮食史、基础疾病、近期体重变化、进食困难原因等。2.体格检查：重点评估有无肌肉消耗、脂肪储备减少、水肿、腹水等。3.实验室指标：如血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等，但需结合临床情况综合判断，其单独作为营养状况评估指标的敏感性和特异性有限。4.人体测量学：如身高、体重、体重指数（BMI）、皮褶厚度、上臂围等，条件允许时可考虑使用生物电阻抗分析（BIA）等技术评估身体成分。5.功能状态评估：如握力等，可反映肌肉功能状态。三、营养支持路径选择与时机（一）肠内营养（EN）1.启动时机：对于血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证的重症患者，建议在入院后24-48小时内开始肠内营养。对于严重血流动力学不稳定（如需要大剂量血管活性药物维持血压）的患者，应待循环稳定后再考虑启动肠内营养。2.禁忌证：包括但不限于完全性肠梗阻、肠缺血、严重腹胀且不耐受、顽固性呕吐、消化道大出血未控制等。3.喂养途径：*鼻胃管：适用于大多数短期（<4周）肠内营养患者，操作简便。*鼻肠管（空肠管）：对于存在高误吸风险（如意识障碍、胃排空延迟、反流、食管气管瘘等）的患者，建议选择经空肠喂养，以减少误吸风险。（二）肠外营养（PN）1.启动时机：*对于无法耐受或禁忌肠内营养的患者，应在入院后48-72小时内启动肠外营养。*对于肠内营养供给量不足（如<目标能量的60%超过5-7天）的患者，可考虑补充性肠外营养。2.途径选择：*中心静脉：适用于需要长期、高浓度肠外营养支持的患者，通常经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉置入中心静脉导管。*外周静脉：适用于短期、低浓度肠外营养支持，渗透压一般不宜超过900mOsm/L，以避免静脉炎。（三）肠内营养联合肠外营养（EPN）对于肠内营养无法达到目标需求的患者，应适时启动补充性肠外营养，以避免能量和蛋白质摄入不足。EPN的启动时机和剂量需根据患者的具体情况个体化调整。四、营养需求的确定（一）能量需求1.目标能量：重症患者的能量需求受多种因素影响，如应激程度、基础疾病、体温等。推荐采用间接测热法（IC）测量静息能量消耗（REE），以此作为制定能量目标的金标准。若无法进行IC，可采用简化公式估算，如基于理想体重或调整体重的公式（如20-30kcal/kg/d）。对于肥胖患者，应采用校正体重或低热量高蛋白策略。2.供给策略：在重症患者急性期，可采用“允许性低热量”喂养策略（如达到目标能量的70-80%），待病情稳定后再逐渐增加至目标能量。（二）蛋白质需求重症患者普遍存在蛋白质分解代谢增强，应重视蛋白质的补充。推荐蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/d（理想体重或调整体重）。对于高代谢状态、严重烧伤或创伤患者，可适当增加蛋白质供给量。应注意氮平衡监测，并根据患者耐受性和器官功能（如肾功能）调整。（三）碳水化合物与脂肪碳水化合物通常占非蛋白质能量的50-60%，应避免过量输注导致高血糖。脂肪乳剂占非蛋白质能量的30-40%，可提供必需脂肪酸，并作为能量的重要来源。对于高脂血症或脂肪代谢障碍的患者，应减少脂肪供给。（四）微量营养素与电解质重症患者常存在维生素、矿物质及电解质紊乱，应根据临床监测结果进行个体化补充，尤其注意补充水溶性维生素、抗氧化剂（如维生素C、维生素E、硒等）及电解质（如钾、钠、氯、钙、镁、磷等）。五、肠内营养实施与管理（一）喂养方案1.起始速度与递增：初始速度通常为20-30ml/h，根据患者耐受情况（如腹胀、腹泻、胃残余量等）逐渐增加，一般每8-12小时可增加20-30ml/h，直至达到目标喂养速度。2.配方选择：根据患者年龄、基础疾病（如糖尿病、肾功能不全、肝功能不全等）、消化吸收功能等选择合适的肠内营养配方，如标准配方、高蛋白配方、低糖配方、短肽型或氨基酸型配方等。（二）监测与耐受性评估1.胃残余量监测：对于经胃喂养的患者，可定期监测胃残余量（GRV）。目前不推荐将GRV作为常规停止喂养的单一指标，但若GRV显著增加（如>500ml/次）或伴随腹胀、呕吐等症状，需警惕喂养不耐受。2.胃肠道症状监测：密切观察有无腹胀、腹泻、便秘、呕吐、肠鸣音等情况，及时调整喂养方案。3.误吸预防：抬高床头30°-45°、使用促胃肠动力药物（如甲氧氯普胺、红霉素）、选择经空肠喂养等措施可降低误吸风险。（三）常见并发症及处理1.喂养不耐受：包括腹胀、腹泻、胃潴留等。处理措施包括减慢喂养速度、降低配方浓度、使用促胃肠动力药、更换配方类型或喂养途径等。2.误吸与吸入性肺炎：一旦发生，应立即停止喂养，吸除气道分泌物，评估病情，必要时使用抗生素。3.便秘：增加膳食纤维摄入（如使用含膳食纤维配方）、保证液体供给、适当活动、使用缓泻剂等。六、肠外营养实施与管理（一）配方组成与配制肠外营养配方应包含碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、矿物质及电解质。提倡“全合一”（All-in-One）混合配制，在层流环境下由专业药师操作，确保无菌。（二）输注管理1.输注速度：应匀速输注，避免血糖大幅波动。脂肪乳剂建议24小时均匀输注。2.监测：定期监测血糖、电解质、肝肾功能、血脂、血常规、凝血功能等，根据监测结果调整配方。（三）常见并发症及处理1.导管相关并发症：如导管性脓毒症、血栓形成等。严格无菌操作、定期维护导管、及时拔管是预防关键。2.代谢性并发症：如高血糖、低血糖、高脂血症、电解质紊乱、肝功能异常等，需通过调整配方、控制输注速度、药物干预等方式处理。3.肠外营养相关性肝病：长期肠外营养可能导致，应尽可能缩短肠外营养时间，尽早过渡到肠内营养。七、特殊人群的营养支持（一）老年重症患者老年患者常存在器官功能减退、基础疾病多、营养不良风险高，营养支持需更加个体化。注意评估吞咽功能，预防误吸，调整能量和蛋白质需求，关注微量营养素补充。（二）肥胖重症患者对于肥胖患者（BMI≥30kg/m²），可采用低热量高蛋白策略，避免过度喂养。优先考虑肠内营养，选择高蛋白配方。（三）合并肾功能障碍患者根据肾功能分期和透析情况调整蛋白质、电解质（钾、磷、镁）和液体摄入量。可选用肾病专用配方。（四）合并肝功能障碍患者肝功能不全患者的营养支持需谨慎，避免过量蛋白质导致肝性脑病。可选用支链氨基酸含量较高的配方，监测血氨水平。（五）严重创伤/烧伤患者此类患者代谢率高，蛋白质分解旺盛，需提供充足的能量和蛋白质，早期启动肠内营养，必要时联合肠外营养。八、营养支持的监测与质量改进（一）疗效监测定期评估患者的营养状况、体重变化、实验室指标（如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等）、器官功能及临床结局（如感染发生率、ICU住院时间、死亡率等）。（二）安全性监测密切监测营养支持相关并发症，如胃肠道反应、代谢紊乱、导管相关感染等，及时处理并记录。（三）质量改进建立重症营养支持的标准化流程和路径，定期进行数据收集与分析，开展临床audit，持