中医确有专长痹证综述

中医确有专长痹证综述引言痹证，作为中医临床常见多发病，历版中医教材皆有详述，亦是中医确有专长人员临证实践中需重点掌握的病证之一。其以肌肉、筋骨、关节等处疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现，病情缠绵，反复发作，严重影响患者生活质量。本文旨在梳理痹证的中医理论渊源、病因病机、辨证论治及临证要点，以期为确有专长人员提供一部既有理论深度，又具实践指导意义的参考资料，助力其更好地服务于临床。一、痹证的病因病机痹证的发生，总以正气亏虚为内在基础，风寒湿热等外邪侵袭为外在条件，内外合邪，致使经络阻滞，气血运行不畅，筋脉关节失于濡养而成。(一)病因1.外感六淫，以风寒湿热为主：*风邪：风为百病之长，其性轻扬开泄，善行数变。风邪侵袭人体，易致脉络拘急，气血不畅，发为痹痛，其痛游走不定，此即“行痹”之由来。*寒邪：寒为阴邪，其性凝滞收引。寒邪入侵，经脉气血失于温煦，易致凝滞不通，不通则痛，其痛剧烈，遇寒加重，得温则减，是为“痛痹”。*湿邪：湿为阴邪，其性重浊黏滞。湿邪浸淫，易阻遏气机，使气血运行迟滞，表现为肌肤麻木、关节重着、活动不利，是为“着痹”。*热邪：或因感受风热之邪，或风寒湿邪郁久化热，或素体阳盛，感邪后易从热化，热邪痹阻经络关节，而见关节红肿热痛，是为“热痹”。2.正气不足，易感外邪：*禀赋不足：素体虚弱，正气亏虚，卫外不固，易受外邪侵袭。*劳逸不当：劳倦过度，耗伤气血；或安逸少动，气血运行不畅，腠理空疏，易招邪侵。*饮食不节：过食生冷寒凉，损伤脾胃；或饮食不化，痰湿内生，均可致正气受损。*情志失调：忧思郁怒，肝气郁结，气机不畅，或日久化火伤阴，亦可影响气血运行。(二)病机痹证的基本病机为“经络阻滞，气血运行不畅”。病位初在肌肤、筋脉、关节，日久可深入脏腑。初起多为实证，以风、寒、湿、热等邪气痹阻为主。若感邪深重，或失治误治，病情迁延日久，则可由实转虚，或虚实夹杂。*虚实转化：邪正交争，正气耗伤，可出现气血亏虚、肝肾不足等虚证表现。*痰瘀内生：病程日久，气血运行不畅，津液输布失常，易致痰浊、瘀血内生，痰瘀互结，进一步加重经络阻滞，使病情更为复杂，缠绵难愈，即所谓“久病入络”、“久病必瘀”、“久病多痰”。二、痹证的诊断与鉴别诊断(一)诊断要点1.病史：多有外感风寒湿邪或涉水冒雨、久居湿地等诱因，或有劳累、体质虚弱等情况。部分患者病情可有反复发作史。2.主症：肌肉、筋骨、关节疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热、畸形。3.兼症：可伴有恶寒发热、口渴不欲饮、皮肤红斑等。4.舌脉：舌质可偏淡、偏红或紫暗，苔薄白、白腻、黄腻等；脉象多弦、紧、濡、滑、数或细涩。(二)鉴别诊断1.痿证：痹证以关节疼痛为主，而痿证以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主，一般无疼痛症状。正如《素问·痿论》所言：“痹者，闭也，血气凝涩不行也；痿者，萎也，肢体痿弱不用也。”2.其他：还需与中风后遗症、颈肩腰腿痛等西医疾病所致的肢体疼痛、活动不利相鉴别，主要依据其特有临床表现及相关检查。三、痹证的辨证分型痹证的辨证，首当辨明邪气性质，分清寒热虚实，以及病位深浅、病程新久。临床常见证型如下：(一)风寒湿痹1.行痹（风邪偏盛）：*证候：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，游走不定，屈伸不利，可涉及多个关节，初起可见恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。*分析：风邪善行数变，故疼痛游走不定；风邪侵袭，卫气不固，故见恶风发热。2.痛痹（寒邪偏盛）：*证候：肢体关节疼痛剧烈，痛有定处，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，苔薄白，脉弦紧。*分析：寒邪凝滞，不通则痛，故疼痛剧烈，痛有定处；寒得热则散，故得热痛减。3.着痹（湿邪偏盛）：*证候：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，活动不利，肌肤麻木不仁，阴雨天气加重。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。*分析：湿邪重浊黏滞，故见重着、肿胀、麻木；湿性趋下，故阴雨加重。(二)风湿热痹*证候：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可累及多个关节，伴发热，恶风，口渴，烦闷不安。舌质红，苔黄燥，脉滑数。*分析：热邪壅滞经络关节，气血运行不畅，故见关节红肿热痛；热盛伤津，故口渴；热扰心神，故烦闷不安。(三)痰瘀痹阻证*证候：痹证日久不愈，关节肿大刺痛，或变形，屈伸不利，肌肤紫暗，瘀斑，或有硬结、瘀点，面色黧黑。舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。*分析：病程日久，痰瘀互结，痹阻经络，故见关节肿大刺痛、变形；瘀血内阻，故肌肤紫暗、瘀斑；痰浊凝聚，故见硬结。(四)肝肾亏虚证*证候：痹证日久不愈，关节酸痛隐隐，活动后加重，或关节变形，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，或潮热盗汗。舌质淡红或红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。*分析：肝肾不足，筋骨失养，故见关节酸痛、肌肉瘦削；肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则关节变形；腰膝酸软为肝肾亏虚之象；阳虚则畏寒肢冷，阴虚则潮热盗汗。四、痹证的治疗原则与方法痹证的治疗，总以“祛邪通络，宣痹止痛”为基本原则。根据邪气的偏盛，分别采用祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀等法。久痹正虚者，应重视扶正，兼顾祛邪，补肝肾、益气血。(一)内治法1.风寒湿痹*行痹：治宜祛风通络，散寒除湿。方选防风汤加减。常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣等。若风邪偏盛，疼痛游走甚者，可加羌活、独活以增强祛风之力。*痛痹：治宜散寒通络，祛风除湿。方选乌头汤加减。常用药：制川乌、麻黄、芍药、甘草、黄芪等。寒邪甚者，可加细辛、干姜；痛剧者，可加乳香、没药活血止痛。*着痹：治宜除湿通络，祛风散寒。方选薏苡仁汤加减。常用药：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝等。湿邪重者，可加茯苓、泽泻；若湿郁化热，症见口苦胸闷，苔黄腻者，宜清热除湿，可选用白虎加桂枝汤或宣痹汤。2.风湿热痹：治宜清热通络，祛风除湿。方选白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。常用药：生石膏、知母、桂枝、忍冬藤、连翘、黄柏、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂等。热盛者，可加栀子、黄芩；湿重者，加苍术、防己。3.痰瘀痹阻证：治宜化痰行瘀，蠲痹通络。方选双合汤加减。常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。痰浊甚者，加天南星、白附子；瘀血重者，加三棱、莪术、土鳖虫。4.肝肾亏虚证：治宜培补肝肾，舒筋止痛。方选独活寄生汤加减。常用药：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄等。偏阳虚者，加附子、干姜；偏阴虚者，加熟地、山药、山茱萸。(二)外治法1.针灸推拿：根据疼痛部位，选取相应经络穴位进行针刺、艾灸或推拿按摩，以疏通经络，行气止痛。常用穴位如阿是穴、风池、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、足三里等。2.中药熏洗、外敷：选用温经散寒、祛风除湿、活血通络之中药，如艾叶、生姜、花椒、伸筋草、透骨草、海桐皮等，煎汤熏洗或制成膏药、药膏外敷患处。3.拔罐、刮痧：适用于风寒湿痹，可疏通经络，驱邪外出。(三)其他疗法如气功、导引、食疗等，可作为辅助治疗方法，帮助患者恢复功能，增强体质。五、临证要点与体会1.辨证准确，立法精当：痹证证候复杂，临证时必须详察细辨，抓住主症，明确证型，方能有的放矢，药证相符。2.祛邪扶正，权衡主次：新病多实，以祛邪为主；久病多虚或虚实夹杂，应扶正祛邪兼顾。即使是实证，亦需注意顾护正气，不可过用峻猛之品，以免伤正。3.注重通经活络：无论何种证型，均需在辨证基础上加入通络之品，如鸡血藤、络石藤、忍冬藤、威灵仙、海风藤等，以增强疗效。4.痰瘀同治，顽痹需虫：对于病程日久，痰瘀互结之顽痹，常需加用化痰软坚、活血化瘀之药。虫类药如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等，具有搜风通络、活血止痛之效，用于顽痹尤佳，但需注意其毒性及用量。5.顾护脾胃，饮食调摄：脾胃为后天之本，气血生化之源。治疗痹证用药多辛温香燥或苦寒清利，易伤脾胃，故应注意顾护脾胃功能。饮食上宜清淡，忌生冷油腻、辛辣刺激之品。6.医患合作，坚持治疗：痹证多病程较长，易反复发作，患者需有耐心，坚持治疗。同时，注意保暖防潮，避免过度劳累，适当进行功能锻炼，有助于疾病的康复和预防复发。结语痹证的论治，在中医理论指导下，积累了丰富的经验。其