中国成人ICU镇痛和镇静指南

前言重症加强治疗病房（ICU）中的患者常经历生理与心理的双重应激。疼痛、焦虑、躁动、谵妄以及睡眠障碍等问题不仅给患者带来极大的痛苦，还可能导致一系列并发症，影响治疗效果和预后。因此，科学、规范地实施镇痛和镇静治疗，是ICU整体治疗策略中不可或缺的重要组成部分。本指南旨在结合当前国内外最新的临床证据和实践经验，为中国成人ICU患者的镇痛和镇静管理提供系统性的指导，以优化患者体验，改善临床结局。一、镇痛与镇静的目标与原则（一）总体目标ICU镇痛镇静的核心目标在于减轻患者痛苦，缓解焦虑与躁动，改善睡眠，降低氧耗与代谢需求，为器官功能支持创造有利条件，并尽可能减少治疗相关的不良反应，促进患者快速康复。（二）基本原则1.以患者为中心：充分评估患者个体需求，制定个体化的镇痛镇静方案，并根据患者反应动态调整。2.镇痛优先：疼痛是ICU患者最常见的不适原因，应首先进行充分镇痛，再考虑镇静需求。3.适度镇静：在保证患者安全和舒适的前提下，尽可能维持患者在较浅的镇静水平，避免过度镇静带来的不良影响，如延长机械通气时间、增加谵妄风险等。4.动态评估与调整：定期、系统地评估患者的疼痛、镇静深度及相关器官功能状态，据此调整治疗方案。5.多模式联合：必要时采用多种镇痛、镇静药物或非药物方法联合应用，以达到最佳效果并减少单一药物的剂量和副作用。二、疼痛的评估与管理（一）疼痛评估疼痛评估是有效镇痛治疗的前提。应选择合适的评估工具，定期进行，并记录评估结果。1.主观评估工具：对于能够有效沟通的患者，推荐使用数字评价量表（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）或面部表情疼痛评分量表（FPS-R）等。其中，NRS因其简单易行，在ICU中应用广泛。2.客观评估工具：对于无法自我报告疼痛的患者（如昏迷、神经功能障碍或使用肌松药物者），应采用客观疼痛评估工具，如行为疼痛评估量表（BPS）或重症监护疼痛观察工具（CPOT），通过观察患者的面部表情、肢体活动、呼吸机同步性等行为学指标及生命体征变化来综合判断。3.评估频率：对于疼痛患者，应每4小时评估一次；在给予镇痛干预后30分钟至1小时内复评，直至疼痛得到有效控制。（二）镇痛治疗1.非药物镇痛：包括舒适的体位、物理治疗、心理疏导、音乐疗法等，可作为药物镇痛的辅助手段。2.药物镇痛：*阿片类药物：是ICU中最常用的镇痛药物，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。应根据患者的疼痛程度、肝肾功能、年龄等因素选择合适的药物和剂量，并注意呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、尿潴留等副作用。3.镇痛方案制定：应遵循“按需滴定”原则，从小剂量开始，根据疼痛评估结果逐步调整剂量，直至达到满意的镇痛效果（通常NRS≤3分）。对于持续性疼痛，建议采用持续静脉输注或规律性给药，而非按需单次给药。三、镇静的评估与管理（一）镇静深度评估准确评估镇静深度是实现适度镇静的关键。1.常用评估量表：推荐使用Richmond躁动-镇静量表（RASS）或镇静-躁动评分（SAS）。RASS因其操作简便、涵盖范围广（从+4到-5分），能更精确地描述不同程度的躁动和镇静状态，在临床中应用较多。2.评估频率：对于接受持续镇静治疗的患者，应每4小时评估一次镇静深度；在调整镇静药物剂量后30分钟至1小时内复评。对于浅镇静患者，评估频率可适当增加。3.目标镇静深度：应根据患者的临床情况（如机械通气需求、手术或操作需求、患者舒适度等）设定个体化的目标镇静深度。对于大多数机械通气患者，推荐维持在轻度镇静水平（如RASS-2至0分或SAS3至4分），以减少谵妄发生，促进早期活动。（二）镇静治疗1.镇静药物选择：*丙泊酚：起效迅速，作用时间短，苏醒快，可控性好，适用于需要快速调整镇静深度的患者。但长期或大剂量使用需注意丙泊酚输注综合征（PRIS）的风险。*苯二氮䓬类药物：如咪达唑仑、劳拉西泮，具有抗焦虑、镇静、催眠及抗惊厥作用。咪达唑仑起效快，作用时间较短；劳拉西泮作用时间长，蓄积作用较明显。此类药物可能增加谵妄风险，尤其是老年患者。*α2受体激动剂：如右美托咪定，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，且对呼吸抑制轻微，能较好地维持患者的唤醒能力，减少谵妄发生，适用于需要保留一定唤醒度的患者。但其可能引起心动过缓和低血压。*其他药物：如氯胺酮，在亚麻醉剂量下具有镇痛和镇静作用，对循环有一定兴奋作用，可用于某些特定情况。2.镇静策略：*每日唤醒与自主呼吸试验：对于接受持续镇静的机械通气患者，在病情稳定的前提下，建议每日中断镇静药物输注（每日唤醒），评估患者的意识状态和自主呼吸能力，以减少过度镇静和机械通气时间。*程序化镇静：制定标准化的镇静方案，包括镇静目标、评估频率、药物选择与调整流程等，以提高镇静质量的一致性。*最小化镇静：在保证患者安全和舒适的前提下，尽量使用最小剂量的镇静药物，维持患者在目标镇静深度。四、谵妄的预防与管理谵妄是ICU患者常见的并发症，与不良预后密切相关。（一）谵妄的评估推荐使用意识模糊评估法（CAM-ICU）或重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）进行谵妄的常规筛查。对于高危患者，应每日至少评估一次。（二）谵妄的预防1.非药物措施：包括早期活动、改善睡眠（如减少夜间声光刺激、维持正常昼夜节律）、减少不必要的约束、优化环境（如提供时钟、日历，鼓励家属探视）、纠正代谢紊乱、避免使用可能诱发谵妄的药物（如苯二氮䓬类）等。2.药物预防：目前尚无明确有效的药物可常规用于谵妄的预防。右美托咪定可能在一定程度上降低谵妄的发生率，但其预防作用仍需更多研究证实。（三）谵妄的治疗1.病因治疗：积极寻找并纠正引起谵妄的潜在原因，如感染、缺氧、代谢紊乱、药物等。2.非药物治疗：同预防措施。3.药物治疗：对于躁动型谵妄患者，如存在自伤或伤害他人风险，可短期使用小剂量镇静药物控制症状。氟哌啶醇是常用药物，但需注意其锥体外系副作用。非典型抗精神病药物如喹硫平也有一定应用。苯二氮䓬类药物可能加重谵妄，应谨慎使用，仅在酒精戒断或癫痫持续状态等特定情况下考虑。五、特殊人群的镇痛镇静（一）老年患者老年患者生理机能减退，药物代谢能力下降，对镇痛镇静药物敏感性增加，不良反应风险高。应选择作用时间短、副作用小的药物，从小剂量开始，缓慢滴定，加强监测。（二）肝肾功能不全患者需根据药物代谢途径和肝肾功能损害程度调整药物种类和剂量。避免使用主要经肝或肾代谢且无特效拮抗剂的药物。（三）神经系统疾病患者对于存在颅内高压风险的患者，镇静治疗有助于降低颅内压。应选择对脑血流和颅内压影响较小的药物。对于意识障碍患者，需仔细评估镇静深度与原发神经系统疾病的关系。六、镇痛镇静治疗的监测与质量改进1.常规监测：包括生命体征、氧饱和度、呼吸频率与节律、意识状态、疼痛评分、镇静评分、谵妄评估等。对于使用阿片类和镇静药物的患者，尤其要密切监测呼吸功能。2.不良反应监测：如呼吸抑制、低血压、心动过缓、胃肠道反应、深静脉血栓、压疮等，并及时处理。3.质量改进：建立镇痛镇静治疗的质量控制指标（如疼痛评估率、镇静达标率、谵妄发生率等），定期进行数据回顾和分析，持续改进镇痛镇静管理流程和水平。4.多学科协作：ICU医师、护士、药师、呼吸治疗师等多学科团队应密切合作，共同参与患者的镇痛镇静管理。结语ICU患者的镇痛和镇静管理是一项复杂的系统工程，需要临床