（正式版）DB31∕T 709-2013 《基本医疗保险业务档案管理规范》

备案号：38051—2013基本医疗保险业务档案管理规范Managementspecifica2013-06-17发布2013-08-01实施上海市质量技术监督局发布基本医疗保险业务档案管理规范美北京市朝阳区和平里西街甲2号(100013)北京市西城区三里河北街16号(100045)读者服务部：(010)68523946中国标准出版社秦皇岛印刷厂印刷各地新华书店经销黄开本880×12301/16印张1.75字数50千字2013年11月第一版2013年11月第一次印刷*书号：155066·5-0101定价27.00元如有印装差错由本社发行中心调换版权专有侵权必究举报电话：(010)68510107I本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准由上海市医疗保险事务管理中心、上海市档案局提出。上海市宝山区医疗保险事务中心、上海市标准化研究院。1基本医疗保险业务档案管理规范本标准规定了基本医疗保险业务档案的工作管理要求、设施设备要求、操作流程及信息化管理要求。本标准适用于各级医疗保险经办机构及提供医疗保险服务的相关机构对基本医疗保险业务档案的管理。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。DA/T6档案装具DA/T31纸质档案数字化技术规范DA/T35档案虫霉防治一般规则3术语和定义DA/T1界定的以及下列术语和定义适用于本文件。医疗保险经办机构及相关机构在基本医疗保险等业务办理过程中直接形成的具有保存价值的各种形式的历史记录。4.1医疗保险经办机构及相关机构应遵循集中统一管理的原则，维护基本医疗保险业务档案(以下简4.2医疗保险经办机构及相关机构应建立健全医保业务档案工作制度，配备相应的管理人员及必要的4.3医疗保险经办机构及相关机构应实现医保经办管理系统和医保业务档案管理系统的数据共享，持续提高医保业务档案的信息化水平。5医保业务档案工作管理5.1.1市、区县医疗保险行政管理部门负责本行政区域医保业务档案的管理工作。25.1.2市、区县医疗保险经办机构负责本行政区域医保业务档案的管理，业务上接受同级档案行政管理部门指导和监督。5.1.3医疗保险经办相关机构接受同级医疗保险经办机构的业务指导。5.2管理职责医疗保险经办机构档案管理的职责包括：a)指定医保业务档案工作的分管领导；c)配备与医保业务档案管理相适应的专兼职医保业务档案人员；d)建立健全医保业务档案工作规章制度，提供医保业务档案所需的工作条件；e)维护和确保医保业务档案的完整、系统和安全；f)指导、监督下级及相关机构的医保业务档案工作；g)按照有关规定移交医保业务档案。5.3工作规定医疗保险经办机构及相关机构应制定医保业务档案工作规定，其主要内容应包括：a)医保业务档案工作原则及管理要求；b)医保业务材料的形成、积累及其岗位职责要求；d)医保业务档案管理责任追究规定。5.4管理制度医疗保险经办机构应制定医保业务档案管理制度，包括：质量要求以及归档控制措施；b)医保业务档案保管制度：应明确各门类档案保管条件、特殊载体档案保管方式、档案清点检查d)医保业务档案统计制度：应明确统计内容、统计要求和统计数据分析要求；e)医保业务档案利用制度：应明确医保业务档案提供利用的方式、方法，规定查(借)阅医保业务档案的权限和审批手续，提出接待查(借)阅医保业务档案的流程；g)电子文件管理制度：应对信息系统中形成的电子文件提出归档、管理和利用要求；h)医保业务档案管理系统操作制度：应明确医保业务档案管理系统操作人员的职责、医保业务i)医保业务档案应急处置预案：对可能发生的突发事件和自然灾害，应制定医保业务档案及其信5.5人员管理5.5.1医疗保险经办机构应根据1人/万卷的标准配置相应的专兼职档案人员。档案人员的工作职责5.5.2医疗保险经办机构应定期对专兼职档案人员进行业务培训和考核。36医保业务档案工作设施设备医疗保险经办机构及相关机构应设置医保业务档案库房、办公用房、阅档室，配备医保业务档案保6.2档案库房度控制在45%～60%。可按照DA/T35中的规定防治业务档案虫霉。6.2.2医保业务档案库房应设置在远离易燃、易爆物品和水、火等存在安全隐患的场所。如设置在地下或顶层应配备有特殊保护装置。6.2.3医保业务档案库房楼层地面应满足档案及其装具的承重要求。6.2.4医保业务档案库房面积应符合GB/T27769的规定，并留有能满足医保业务档案存储需求的存储空间。6.3档案办公用房6.4阅档室应设立独立的医保业务档案阅档室。6.5保护设备6.6档案装具6.6.1医保业务档案装具应符合DA/T6的规定和要求。档案柜架应牢固耐用，具有防火、防盗、防尘的作用。应根据磁性载体业务档案需要选择有专用保护功能的柜架。有条件的可采用密集架。6.6.2保存医保业务档案应使用档案盒，各类档案盒的规格、式样和质量应符合档案管理的要求。6.7其他工作设备6.7.1配备医保业务档案整理工作所需要的装订机、打印机等设备。7医保业务档案操作流程7.1.1收集范围医保业务档案的收集范围包括基本医疗保险等业务办理过程中形成的登记管理、保费征缴、待遇核47.1.2收集要求医疗保险业务经办人员在业务操作完毕后，及时收集应归档文件材料，归档文件材料应收集齐全、完整。7.2.1整理要求医疗保险业务经办人员在收集归档材料后，应遵循文件材料的形成规律，保持文件材料之间的有机联系，区分不同价值，对其进行分类和整理，并及时将归档材料交业务部门的业务档案管理人员集中保管。根据归档文件材料的重要程度、保存价值，医保业务档案的保管期限分为永久和定期两种。定期保管期限分为10年、15年、25年、30年、50年、100年，各类别医保业务档案具体保管期限参见附录A。医保业务档案的保管期限，自形成之日的次年1月1日开始计算。各类别文件材料的整理要求分别如下：理立卷；时间整理立卷；d)定点医药机构管理类文件材料：按定点医药机构类别，结合文件形成时间整理立卷；e)稽核监管类文件材料：按照审核监督7.2.2整理程序编页号卷内文件材料有图文的页面应在正面的右上角空白处，反面的左上角空白处编制页号。如材料主编制医保业务档案档号号和案卷顺序号，具体见图1。—案卷顺序号—案卷顺序号—业务环节号—保管期限代号机构代号图1医保业务档案档号的组成医保业务档案档号各部分要求包括：5a)业务档案险种代号统一以YB表示。b)机构代号参见附录B。c)年度号以四位阿拉伯数字表示。e)业务环节号由“医保业务档案类别代码+医保业务档案环节代码”组成。医保业务档案包括八大类别，医保业务档案环节代码用两位阿拉伯数字表示(如01),医保业务档案具体类别和环节代码参见附录C。年度流水形式表示。案卷顺序号从1开始。表示：基本医疗保险业务档案·徐汇区医疗保险事务中心·2012年度·保管期限为100年·登记管理类居保参保登记(医疗保险服务点受理)材料一第1卷编制卷内文件目录应为每卷文件材料编制卷内文件目录(样式参见附录D中的图D.1),宜用A4纸张打印。编写的b)文件编号：填写文件的发文字号或表格的流水号。外加[]。d)参保人/参保单位名称：填写参保人或参保单位名称。e)身份证号/社保登记号：填写身份证号或社保登记号。f日期：填写文件的形成日期，以8位阿拉伯数字标注年月日，如2012年1月1日用“20120101”表示。g)页号/附件张数：页号填写每卷业务档案的卷内文件起始页号，最后一个文件应填写起止页号。附件张数填写该文件的附件张数。编制案卷封面和案卷目录拟写每卷业务档案材料的案卷题名应能反映医保业务档案材料的形成单位及内容。应按要求编制案卷封面和案卷目录(样式分别参见附录D中的图D.2和图D.3)。案卷封面和案卷目录用A4纸打印。装订将整理成卷的业务档案装订成册，每卷厚度宜不超过2cm(约200张左右)。装订采用三孔一线或左上角一孔二线的装订方式。把装订好的医保业务档案按档号顺序装入卷盒(参见附录E),盒内医保业务档案顺序号小的排在上面，顺序号大的排在下面，并在卷盒的脊背上填写相关的内容。装盒后应保证卷盒外形平整。不同年份或不同保管期限的医保业务档案不应装入同一档案盒内。67.3保管7.3.1医疗保险经办机构各业务部门应定期把立卷完成的医保业务档案材料向业务档案管理部门归档。归档时应由交接双方填写《基本医疗保险业务档案材料交接单》(样式参见附录D中的图D.4),并附纸质及电子版案卷目录。交接单一式两份，经清点无误后交接双方签字盖章，各留存一份。7.3.2业务档案管理部门负责医保业务档案的排列、上架工作，上架排列应与本单位归档文件分类方法一致，盒脊朝外。业务档案管理部门应于每年6月底前完成上一年度文件材料的归档工作。7.3.3医保业务档案由医疗保险经办机构及相关机构保管，具体要求包括：a)市、区县医疗保险经办机构形成的医保业务档案由形成单位自行保管；b)各街道、乡镇医疗保险事务服务点形成的医保业务档案，于次年6月底前移交所在区县医疗保险经办机构集中保管；c)市、区县医疗保险经办机构应按照国家有关规定，将永久保存的医保业务档案向同级国家综合档案馆移交。7.4鉴定和统计7.4.1对已满保管期限的医保业务档案应及时进行鉴定。由医疗保险经办机构的业务档案管理部门和有关业务部门组成鉴定小组，定期对已满保管期限的医保业务档案进行鉴定，提出处理意见。7.4.2经鉴定确定无保存价值的医保业务档案，应编制销毁清册，经医疗保险经办机构主要负责人批准后销毁，并报同级医疗保险行政管理部门备案。7.4.3销毁清册应永久保存，销毁报告及销毁清册应按照DA/T12的规定归入全宗卷保存。7.4.4医疗保险经办机构及相关机构对医保业务档案收进、移出、利用、销毁等情况应及时登记和统计。7.5.1医疗保险经办机构及相关机构应依法为参保单位、参保个人等提供医保业务档案利用服务，主要包括：a)参保单位凭本单位介绍信和经办人身份证查阅本单位有关医保业务档案及相关信息；b)个人应凭本人身份证或其他有效证件查阅本人医保业务档案和相关信息；c)有关部门因工作需要查阅医保业务档案的，需征得医疗保险经办机构同意后方可查阅利用。7.5.2查阅医保业务档案应填写《档案查阅登记表》(样式参见附录D中的图D.5),查阅后应填写《档案利用效果登记表》(样式参见附录D中的图D.6)。7.5.3医保业务档案原则上不予外借。如遇特殊情况需借阅原件的，需经医疗保险经办机构及相关机构业务档案管理部门负责人同意后，经借阅人签字后予以借阅，并填写《档案借阅登记表》(样式参见附录D中的图D.7)。7.5.4查阅者、借阅者应遵守保密制度和阅档规定，不得擅自公布和泄露医保业务档案内容。8医保业务档案的信息化管理8.1医保业务档案网络化服务8.1.1各医疗保险经办机构应建立室藏医保业务档案目录数据库，并逐步实现医保业务档案的全文检索。8.1.2对已经数字化的医保业务档案和各信息系统归档的电子文件，医保业务档案部门应根据设定的利用权限提供及时有效的网络化服务。78.1.3各医疗保险信息系统应有生成电子文件自动归档功能的模块或接口。8.1.4医保业务档案管理系统应与互联网物理断开，应采取身份认证、权限控制、加装防火墙等安全保密措施。8.1.5医保业务档案管理服务器应采取可靠的备份、恢复措施。8.2医保业务档案管理系统软件安全保密、系统维护等基本功能，并能辅助实体医保业务档案管理及根据需求增扩其他相应功能。8.2.2医保业务档案管理系统应与各医保信息系统之间衔接，并能接收和兼容各信息系统生成的电子文件。8.3医保业务档案数字化8.3.1各医疗保险经办机构可根据医保业务档案保管和利用的实际需要，有选择地对纸质医保业务档案实施数字化。若采用数字化扫描方式管理的归档材料则不需装订，每卷厚度不宜超过4cm(约400张左右)。8.3.2纸质医保业务档案数字化应符合DA/T31的要求。8.4电子文件的归档电子文件的归档应符合GB/T18894的规定。对确认销毁的电子档案应有销毁文件目录存档。9评价与改进医疗保险经办机构应定期对医保业务档案管理是否符合相关要求进行评价，对存在问题及其原因9.2改进医疗保险经办机构应合理配置资源，根据医保业务档案管理改进措施进行持续改进，并对改进效果进行跟踪。8(资料性附录)医保业务档案收集范围和保管期限医保业务档案收集范围和保管期限参见表A.1～表A.8。表A.1登记管理类类目号1单位参保登记(变更、注销、审核)材料永久2居保参保登记(医疗保险服务点受理)材料100年3居保参保登记(单位代办)材料100年4大学生医疗保障参保登记材料100年5市民社区医疗互助帮困计划参保登记材料100年6医疗保险登记凭证(核发、验证、换证、补证、审核)的登记表单及审验等管理材料10年7医疗保险证(首发、补发、收回)等管理的登记表单及相关材料50年表A.2保费征缴类类目号保管期限1保费征缴核定材料100年2基金征缴年度汇总表永久3基金征缴明细表和汇总表50年4居保(服务点)保费征缴材料(含缴费、退费)100年5居保(学校)保费征缴材料(含缴费、退费)100年6帮困计划保费征缴材料(含缴费、退费)100年7缴费证明及催缴材料10年表A.3待遇核付类类目号1城镇职工医疗保险待遇管理材料100年延长工作年限核定材料100年在职比照享受退休核定材料100年离休干部待遇给付材料100年特殊人员待遇给付材料100年成建制管理人员核定材料100年委托单位管理人员核定材料100年账户资金邮汇人员核定材料100年高额监管人员核定材料100年9类目号基本医疗保险关系转移接续材料100年军转干部核定材料100年2大学生医疗保险待遇管理材料100年3医疗保险待遇零星变更材料100年4数据库开库处理操作需求申请单及附件100年5其他个人账户业务管理材料100年个人账户数据库备份材料100年与相关单位的数据交换材料100年下发区县医疗保险中心数据100年表A.4就医管理类类目号1办理门急诊就医记录册材料10年2办理医疗保险卡材料50年3办理门诊大病登记材料10年4办理住院登记材料10年5办理家庭病床登记材料10年6办理转诊医疗机构登记材料10年7办理定点医疗机构登记材料10年8办理定点区县登记材料10年9异地就医关系转移材料50年参保对象管理材料(参保人、委托人信息变更单等)10年其他就医管理材料10年表A.5基金核算类类目号1会计凭证基金会计凭证(按险种)15年基金收入凭证15年基金手支凭证15年基金支出凭证15年基金转账凭证15年其他凭证15年类目号现金结算会计凭证(按区县)现金结算现金凭证15年现金结算转账凭证15年现金结算银行凭证15年互助帮困会计凭证15年2会计账簿基金会计账簿(按险种)25年现金结算会计账簿(按区县)25年互助帮困会计账簿25年3基金财务报告财务会计财务报告基金会计财务报告永久现金结算会计财务报告市汇总财务报告永久区县财务报告永久互助帮困结算会计财务报告永久定点医药机构结算财务报告15年医疗保险基金支付年度汇总表永久医疗保险支付明细表和汇总表30年4其他会计材料结算单位管理的材料(信息表、变更信息表)15年财务人员信息材料15年帮困人员银行账号变更材料15年帮困人员支付方式变更材料15年社区卫生服务中心医疗保险费用预付操作约定书15年医疗保险服务点医疗保险资金台账15年表A.6定点医药机构管理类类目号1定点医疗机构协议10年2定点零售药店协议10年表A.7稽核监管类类目号1议书、稽核报告等专业文书及文件材料2医疗保险违法案件的查处及相关行政执法文书和其他材料30年3医疗保险经办机构内部监控工作方案、检查通知、相关证据、报告等专业文书及文件材料30年4医疗保险大案、要案的稽核材料永久5定点医药机构申报结算费用日对账审核材料10年6定点医疗机构申报结算费用日常审核材料二级审核材料一级审核材料10年7定点医疗机构申报结算费用专项审核材料10年8定点医疗机构申报结算极值费用审核材料10年9定点医疗机构重复申报结算费用审核材料10年定点医疗机构医疗保险药品费用审核材料10年医疗保险医师资质审核材料10年医疗保险药品编码维护操作材料招标中标结果集中维护材料10年日常零星维护材料10年其他审核材料10年表A.8业务统计类类目号条款1医疗保险年度统计报表永久2医疗保险数据分析报告等资料30年3基本医疗保险业务月/季统计报表10年4其他统计材料10年(资料性附录)机构代号表医疗保险经办机构代号参见表B.1。表B.1机构代号表机构代号机构名称上海市医疗保险事务管理中心黄浦区医疗保险事务分中心黄浦区医疗保险事务中心徐汇区医疗保险事务中心长宁区医疗保险事务中心静安区医疗保险事务中心普陀区医疗保险事务中心闸北区医疗保险事务中心虹口区医疗保险事务中心杨浦区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心宝山区医疗保险事务中心嘉定区医疗保险事务中心浦东新区医疗保险事务中心浦东新区医疗保险事务中心南汇分中心奉贤区医疗保险事务中心松江区医疗保险事务中心金山区医疗保险事务中心青浦区医疗保险事务中心崇明县医疗保险事务中心农场局医疗保险事务中心金山区医疗保险事务中心分中心杨浦区医疗保险事务中心分中心浦东新区医疗保险事务中心洪山分中心(资料性附录)医保业务档案类别和环节代码医保业务档案类别和环节代码参见表C.1。表C.1医保业务档案类别和环节代码医保业务档案类别名称(代码)医保业务档案环节代码医保业务档案环节名称登记管理类(A)居保参保登记大学生医疗保障参保登记市民社区医疗互助帮困计划参保登记医疗保险证管理小城镇医疗保险统筹保费征缴类(B)居保保费征缴材料帮困计划保费征缴材料待遇核付类(C)城镇职工医保待遇管理大学生医保待遇管理医保待遇零星变更个人账户业务管理就医管理类(D)办理门急诊就医记录册办理医疗保险卡办理门诊大病登记办理住院及家庭病床登记办理转诊及定点医疗机构登记办理定点区县登记异地就医关系转移参保对象管理其他门诊用造口袋登记基金核算类(E)基金会计凭证现金结算会计凭证互助帮困会计凭证基金会计账簿现金结算会计账簿互助帮困会计账簿基金财务报告现金结算会计报表表C.1(续)医保业务档案类别名称(代码)基金核算类(E)互助帮困会计报表其他会计资料银行对账单上海市市管保健对象选定医院结算汇总表全市区县医保中心和定点医药机构结算汇总表定点医药机构结算凭证及报表全市医疗保险费用审核支付汇总明细表其他结算资料定点医药机构管理类(F)定点医疗机构协议定点零售药店协议稽核监管类(G)定点医疗机构日对账管理定点医疗机构二级审核(包括极值审核)定点医疗机构一级审核定点医疗机构专项审核定点医药机构药品费用审核定点医疗机构执业医师资质审核定点医疗机构重复申报结算费用审核医疗保险药品编码维护医疗费用零星报销事后审核零星报销稽核预警医疗保险违法案件查处公务员集中统筹医疗补助特殊对象医疗补助医疗保险医疗器材编码维护医疗保险诊疗项目编码维护医疗保险自制制剂编码维护业务统计类(H)医疗保险年度统计报表医疗保险数据分析报告等材料医疗保险业务月/季统计报表其他统计材料(资料性附录)业务用表样式医保业务档案管理相关业务用表样式参见图D.1～图D.7。3单位为毫米38顺序号题名身份证号/社保登记号日期页号/附件张数备注18283848568788员988图D.1