(2026版)内科学血液系统疾病总结重点笔记

(2026版)内科学血液系统疾病总结重点笔记红细胞疾病是血液系统最常见的疾病范畴，以贫血为核心临床表现，根据红细胞形态学特征、发病机制可分为缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血等多种类型。缺铁性贫血（IDA）病因与发病机制缺铁性贫血的本质是体内铁储备耗尽导致血红素合成障碍，核心病因可分为三类：①摄入不足：多见于婴幼儿、青少年、孕妇及哺乳期女性，因铁需求量增加而饮食补充不足；②吸收障碍：常见于胃大部切除术后、慢性腹泻、萎缩性胃炎等，导致铁吸收减少；③丢失过多：慢性失血是成人IDA最常见病因，包括消化道出血（消化性溃疡、胃癌、痔疮）、月经过多、慢性咯血等。铁代谢异常贯穿发病全程：血清铁降低→转铁蛋白饱和度下降→骨髓铁储备耗尽→血红素合成减少→红细胞体积缩小、血红蛋白含量降低，最终形成小细胞低色素性贫血。临床表现除头晕、乏力、心悸、面色苍白等贫血共性症状外，还存在组织缺铁特异性表现：①黏膜损害：口角炎、舌炎、吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）；②皮肤毛发异常：皮肤干燥、毛发干枯脱落、匙状甲；③神经精神症状：儿童易怒、注意力不集中，成人异食癖（嗜食泥土、冰块等）。实验室检查•血象：小细胞低色素性贫血，MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%；红细胞体积分布宽度（RDW）增大，提示红细胞大小不均；网织红细胞计数正常或轻度升高。•骨髓象：增生活跃，以红系增生为主，中、晚幼红细胞比例增高，胞质少、染色偏蓝（“核老浆幼”）；骨髓铁染色显示细胞外铁消失，细胞内铁减少（<15%），是诊断IDA的金标准之一。•铁代谢指标：血清铁<8.95μmol/L，总铁结合力>64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度<15%；血清铁蛋白<12μg/L（女性<15μg/L），可准确反映体内铁储备情况，是早期诊断IDA的敏感指标。诊断与鉴别诊断诊断需结合病史、临床表现及实验室检查，同时需排除其他小细胞低色素性贫血：①地中海贫血：有家族史，血红蛋白电泳异常，血清铁蛋白正常或升高；②铁粒幼细胞性贫血：骨髓铁染色可见环状铁粒幼细胞>15%，血清铁、转铁蛋白饱和度升高；③慢性病性贫血：存在慢性感染、肿瘤等基础疾病，血清铁降低但总铁结合力正常或降低，血清铁蛋白升高。治疗原则•去除病因：是根治IDA的关键，如治疗消化道溃疡、控制月经过多、停止服用影响铁吸收的药物（如抑酸剂、四环素）。•补充铁剂：首选口服铁剂（硫酸亚铁、琥珀酸亚铁），成人剂量为元素铁150-200mg/天，建议餐后服用以减少胃肠道刺激；同时服用维生素C促进铁吸收。口服铁剂有效者，网织红细胞计数在服药后5-10天开始升高，2周后血红蛋白逐渐上升，一般2个月左右恢复正常，此后需继续服用铁剂3-6个月，以补充体内铁储备。口服铁剂无效或不能耐受者，可选用静脉铁剂（蔗糖铁、右旋糖酐铁）。巨幼细胞性贫血（MA）病因与发病机制巨幼细胞性贫血是因叶酸或维生素B₁₂缺乏导致DNA合成障碍引起的大细胞性贫血，常见病因：①叶酸缺乏：摄入不足（新鲜蔬菜摄入少、过度烹饪）、吸收障碍（慢性腹泻、小肠切除）、需求增加（孕妇、哺乳期女性、儿童）、药物影响（甲氨蝶呤、乙胺嘧啶）；②维生素B₁₂缺乏：摄入不足（素食者）、吸收障碍（胃大部切除术后、恶性贫血、慢性胰腺炎）、利用障碍（先天性内因子缺乏）。DNA合成障碍导致细胞核发育迟缓，而细胞质发育正常，形成“核幼浆老”的巨幼红细胞，同时粒细胞、巨核细胞也可出现巨幼变。临床表现•贫血症状：起病缓慢，表现为乏力、头晕、心悸，部分患者可出现轻度黄疸（因红细胞破坏增加）。•消化道症状：食欲减退、腹胀、腹泻，舌炎（牛肉舌）是特征性表现，舌面光滑、舌质绛红。•神经系统症状：仅见于维生素B₁₂缺乏者，表现为手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调，严重者可出现精神异常（抑郁、幻觉）、痴呆。实验室检查•血象：大细胞性贫血，MCV>100fl，MCH>32pg；红细胞大小不均，可见巨幼红细胞、点彩红细胞；中性粒细胞核分叶过多（5叶以上>5%或6叶以上>1%），具有早期诊断意义；网织红细胞计数正常或轻度升高。•骨髓象：增生活跃，红系显著增生，巨幼红细胞比例>10%，胞体大、核染色质疏松；粒细胞系可见巨晚幼粒、巨杆状核粒细胞；巨核细胞体积增大、分叶过多。•血清学检查：血清叶酸<3ng/ml，红细胞叶酸<100ng/ml；血清维生素B₁₂<100pg/ml；血清同型半胱氨酸升高（叶酸缺乏），甲基丙二酸升高（维生素B₁₂缺乏）。诊断与鉴别诊断诊断需结合病史（素食史、胃肠道手术史）、临床表现及实验室检查，需与骨髓增生异常综合征（MDS）、溶血性贫血等鉴别：①MDS：除大细胞性贫血外，可见全血细胞减少，骨髓中有病态造血，染色体核型异常；②溶血性贫血：有黄疸、脾大，网织红细胞计数显著升高，Coombs试验阳性。治疗原则•补充叶酸或维生素B₁₂：叶酸缺乏者口服叶酸5-10mg/天，直至贫血纠正；维生素B₁₂缺乏者肌注维生素B₁₂100μg/天，连续2周后改为每周2次，维持2-3个月，有神经系统症状者需延长疗程。注意：维生素B₁₂缺乏者单独补充叶酸可能加重神经系统症状，需同时补充维生素B₁₂。•去除病因：纠正偏食习惯，治疗胃肠道疾病，停用影响叶酸或维生素B₁₂吸收的药物。再生障碍性贫血（AA）病因与发病机制再生障碍性贫血是一种骨髓造血功能衰竭症，以全血细胞减少为核心表现，病因分为原发性（病因不明）和继发性：①药物及化学毒物：氯霉素、苯及其衍生物是最常见诱因；②电离辐射：X线、γ射线可损伤造血干细胞；③病毒感染：肝炎病毒（尤其是丙型肝炎）、EB病毒、微小病毒B19；④免疫因素：自身T细胞介导的造血干细胞损伤是AA的主要发病机制。临床表现根据病情严重程度分为重型AA（SAA）和非重型AA（NSAA）：①贫血：面色苍白、乏力、心悸等，进展缓慢（NSAA）或迅速（SAA）；②出血：皮肤黏膜出血（鼻出血、牙龈出血、紫癜），SAA可出现内脏出血（呕血、便血、尿血），甚至颅内出血；③感染：NSAA以呼吸道感染为主，SAA可出现败血症、重症肺炎等严重感染，死亡率高；④肝脾淋巴结：一般无肿大，可与白血病、淋巴瘤鉴别。实验室检查•血象：全血细胞减少，网织红细胞绝对值<15×10⁹/L（SAA<10×10⁹/L）；中性粒细胞绝对值<0.5×10⁹/L（SAA）或0.5-1.5×10⁹/L（NSAA）；血小板计数<20×10⁹/L（SAA）或20-50×10⁹/L（NSAA）。•骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度低下，造血细胞（粒系、红系、巨核系）显著减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞、网状细胞）比例增高；NSAA骨髓增生低下或局部增生活跃，但巨核细胞始终减少。•其他检查：流式细胞术检测CD4⁺/CD8⁺T细胞比例倒置，T细胞活化标志物（CD25、HLA-DR）表达增高；染色体核型正常，可与MDS鉴别；酸溶血试验（Ham试验）阴性，可与阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）鉴别。诊断与鉴别诊断诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②一般无肝脾肿大；③骨髓多部位增生低下，造血细胞减少，非造血细胞增多；④除外其他引起全血细胞减少的疾病（如PNH、MDS、急性白血病、系统性红斑狼疮）。治疗原则•支持治疗：①输血：血红蛋白<60g/L或出现明显贫血症状时输注红细胞，血小板<20×10⁹/L或有出血倾向时输注血小板；②抗感染：积极治疗感染，根据药敏试验选用抗生素，SAA可预防性使用抗生素；③造血生长因子：粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、促红细胞生成素（EPO）可改善血象，但不能替代病因治疗。•免疫抑制治疗：适用于SAA及NSAA病情进展者，①抗胸腺细胞球蛋白（ATG）/抗淋巴细胞球蛋白（ALG）：联合环孢素（CsA）是SAA的一线治疗方案，ATG/ALG需皮试，治疗过程中注意过敏反应、血清病；②环孢素：剂量为3-5mg/(kg·天)，需监测血药浓度，维持谷浓度100-200ng/ml。•造血干细胞移植（HSCT）：适用于年龄<40岁、有HLA相合供者的SAA患者，是唯一可能治愈AA的方法。预处理方案采用清髓性或非清髓性，术后需预防移植物抗宿主病（GVHD）。白细胞疾病急性白血病（AL）分类与发病机制急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML），WHO分型结合细胞形态学、免疫学分型、细胞遗传学及分子生物学，将AML分为M0-M7型，ALL分为B细胞ALL和T细胞ALL。发病机制是造血干细胞发生基因突变，导致细胞分化停滞、增殖失控，大量原始细胞堆积于骨髓及外周血，抑制正常造血功能。临床表现•贫血：因正常红细胞生成减少，表现为乏力、头晕、心悸，进展迅速。•出血：因血小板减少，表现为皮肤黏膜出血、内脏出血，颅内出血是主要死亡原因之一。•感染：因正常粒细胞缺乏，易发生细菌、真菌、病毒感染，常见口腔炎、肺炎、败血症。•器官浸润：①肝脾淋巴结肿大：ALL多见；②骨骼关节痛：儿童ALL常见，胸骨压痛是白血病的特征性体征；③中枢神经系统白血病（CNSL）：多见于ALL，表现为头痛、呕吐、抽搐、昏迷；④睾丸浸润：ALL缓解期常见，表现为睾丸无痛性肿大；⑤皮肤浸润：AML-M4、M5多见，表现为丘疹、结节。实验室检查•血象：白细胞计数增高（>10×10⁹/L）或减少（<1×10⁹/L），可见大量原始细胞；血红蛋白及血小板计数降低。•骨髓象：骨髓增生明显活跃或极度活跃，原始细胞≥20%（WHO标准），是诊断AL的核心依据；Auer小体常见于AML，不见于ALL。•细胞化学染色：①过氧化物酶（POX）：AML阳性，ALL阴性；②糖原染色（PAS）：ALL阳性，AML阴性；③非特异性酯酶（NAS-DCE）：AML-M5阳性，且可被氟化钠抑制。•免疫学分型：B-ALL表达CD10、CD19、CD20，T-ALL表达CD3、CD4、CD8，AML表达CD13、CD33、MPO。•细胞遗传学与分子生物学：①Ph染色体（t9;22）：见于Ph+ALL及AML，BCR-ABL融合基因阳性；②AML1-ETO融合基因：见于AML-M2；③PML-RARα融合基因：见于AML-M3（急性早幼粒细胞白血病）。诊断与鉴别诊断诊断需结合临床表现、血象、骨髓象及免疫学分型，需与类白血病反应、MDS、再生障碍性贫血鉴别：①类白血病反应：有原发病（感染、肿瘤），白细胞计数一般<50×10⁹/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分增高，无原始细胞；②MDS：骨髓中有病态造血，原始细胞<20%；③再生障碍性贫血：骨髓增生低下，无原始细胞。治疗原则•诱导缓解治疗：目标是使白血病细胞减少到<10⁴，达到完全缓解（CR）。①ALL：VDLP方案（长春新碱VCR、柔红霉素DNR、左旋门冬酰胺酶L-ASP、泼尼松Pred），Ph+ALL需联合酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼）；②AML：DA方案（柔红霉素DNR、阿糖胞苷Ara-C），AML-M3首选全反式维甲酸（ATRA）联合砷剂（三氧化二砷），可快速诱导缓解，避免弥散性血管内凝血（DIC）。•缓解后治疗：包括巩固强化治疗、造血干细胞移植。①巩固强化治疗：ALL采用HD-Ara-C联合化疗，AML采用HD-Ara-C联合蒽环类药物；②HSCT：适用于高危AL患者（如Ph+ALL、AML-M3复发），年龄<55岁、有HLA相合供者的患者首选异基因HSCT。•支持治疗：①抗感染：预防性使用抗生素，粒细胞缺乏者使用G-CSF；②输血：输注红细胞、血小板；③防治CNSL：ALL患者需常规进行鞘内注射（甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松）。慢性粒细胞白血病（CML）病因与发病机制CML的核心病因是Ph染色体（t9;22），形成BCR-ABL融合基因，编码具有持续酪氨酸激酶活性的蛋白，导致造血干细胞增殖失控、分化异常，大量粒细胞堆积于骨髓及外周血。临床表现病程分为慢性期、加速期、急变期：①慢性期：起病缓慢，无症状或轻度乏力、低热、脾大（巨脾是CML的特征性体征）；②加速期：病情进展，出现贫血、出血、感染，脾进行性肿大，骨髓原始细胞10%-19%；③急变期：类似急性白血病，骨髓原始细胞≥20%，预后极差。实验室检查•血象：白细胞计数显著增高（>50×10⁹/L），以中性中幼粒、晚幼粒、杆状核粒细胞为主，NAP积分降低或为0；血红蛋白及血小板计数早期正常或增高，晚期降低。•骨髓象：增生明显活跃或极度活跃，以粒细胞系为主，中性中幼粒、晚幼粒、杆状核粒细胞比例增高，原始细胞<10%（慢性期）；Ph染色体阳性，BCR-ABL融合基因阳性。诊断与鉴别诊断诊断需结合血象、骨髓象及Ph染色体/BCR-ABL融合基因，需与类白血病反应、骨髓纤维化鉴别：①类白血病反应：有原发病，NAP积分增高，无Ph染色体；②骨髓纤维化：脾大明显，骨髓穿刺干抽，骨髓活检可见纤维化，Ph染色体阴性。治疗原则•酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：是CML慢性期的首选治疗，一线药物为伊马替尼（400mg/天），耐药者可选用尼洛替尼、达沙替尼；TKI可使大部分患者达到分子学缓解，生存期接近正常人。•造血干细胞移植：适用于TKI耐药、加速期或急变期患者，是唯一可能治愈CML的方法。•其他治疗：干扰素-α可用于TKI不耐受者，羟基脲可用于白细胞计数显著增高者的对症治疗。淋巴瘤分类与发病机制淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），HL又分为经典型HL（结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型、淋巴细胞为主型）和结节性淋巴细胞为主型HL；NHL分为B细胞淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL、滤泡性淋巴瘤FL、套细胞淋巴瘤MCL）、T细胞淋巴瘤、NK细胞淋巴瘤。发病机制与免疫功能异常、病毒感染（EB病毒、HTLV-1）、遗传因素有关。临床表现•HL：以无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大为主，可伴发热、盗汗、体重减轻（B症状）；晚期可侵犯脾、肝、骨髓等器官。•NHL：淋巴结肿大可累及全身任何部位，常伴有结外侵犯（胃肠道、鼻咽部、皮肤、中枢神经系统）；B症状多见于晚期患者。实验室检查•病理活检：是诊断淋巴瘤的金标准，HL可见特征性的Reed-Sternberg（RS）细胞，CD15、CD30阳性；DLBCL表达CD20、CD79a。•影像学检查：PET-CT是淋巴瘤分期、疗效评价的首选方法，可发现全身肿大淋巴结及结外病灶。•实验室检查：LDH升高提示预后不良，β₂微球蛋白升高与肿瘤负荷相关；骨髓活检可明确是否有骨髓侵犯。诊断与鉴别诊断诊断需结合病理活检、影像学检查及临床表现，需与淋巴结结核、慢性淋巴结炎、转移癌鉴别：①淋巴结结核：有低热、盗汗等结核中毒症状，病理可见干酪样坏死；②慢性淋巴结炎：有感染史，淋巴结质地柔软，压痛明显；③转移癌：有原发肿瘤病史，病理可见癌细胞。治疗原则•HL：早期患者（Ⅰ-Ⅱ期）采用ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪）联合放疗，晚期患者（Ⅲ-Ⅳ期）采用ABVD方案化疗；复发难治患者可采用大剂量化疗联合HSCT。•NHL：①DLBCL：标准治疗为R-CHOP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松），复发难治患者可采用CAR-T细胞治疗；②FL：早期患者采用放疗或观察，晚期患者采用利妥昔单抗联合化疗；③MCL：采用利妥昔单抗联合化疗（如R-CHOP、R-HyperCVAD），联合BTK抑制剂（伊布替尼）可提高疗效。出血性疾病原发免疫性血小板减少症（ITP）病因与发病机制ITP是因自身抗体介导的血小板破坏过多和生成不足引起的出血性疾病，病因包括感染（病毒感染）、免疫功能异常、遗传因素；自身抗体（抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、Ⅰb/Ⅸ）与血小板结合，导致血小板在脾脏被巨噬细胞吞噬破坏；同时，自身抗体抑制巨核细胞生成血小板。临床表现•急性型：多见于儿童，起病急，常有前驱感染史，表现为皮肤黏膜出血（紫癜、鼻出血、牙龈出血），严重者可出现颅内出血。•慢性型：多见于成人，起病缓慢，表现为反复皮肤黏膜出血，女性患者可出现月经过多，一般无内脏出血。实验室检查•血象：血小板计数减少（<100×10⁹/L），急性型<20×10⁹/L；红细胞及白细胞计数正常。•骨髓象：巨核细胞增多或正常，成熟障碍（产板型巨核细胞减少）；血小板相关抗体（PAIg）阳性。诊断与鉴别诊断诊断标准：①血小板计数减少；②骨髓巨核细胞增多或正常，成熟障碍；③除外其他继发性血小板减少症（如系统性红斑狼疮、药物性血小板减少、感染性血小板减少）。治疗原则•一线治疗：①糖皮质激素：泼尼松1-2mg/(kg·天)，口服，血小板计数恢复正常后逐渐减量；②静脉丙种球蛋白（IVIG）：适用于急性型、重症患者，剂量为0.4g/(kg·天)，连用5天。•二线治疗：①利妥昔单抗：抗CD20单抗，用于糖皮质激素无效者；②促血小板生成药物：罗米司亭、艾曲泊帕，适用于难治性ITP；③脾切除：适用于糖皮质激素、利妥昔单抗无效者，有效率约70%。血友病分类与发病机制血友病分为血友病A（Ⅷ因子缺乏）和血友病B（Ⅸ因子缺乏），均为X连锁隐性遗传，男性发病，女性携带者；基因突变导致凝血因子合成障碍，凝血活酶生成减少，凝血时间延长。临床表现•出血症状：①关节出血：最常见，多见于膝、肘、踝关节，反复出血可导致关节畸形；②肌肉出血：多见于大腿、臀部，形成血肿；③内脏出血：呕血、便血、尿血，颅内出血是主要死亡原因。•出血诱因：外伤、手术、拔牙、注射等可诱发严重出血。实验室检查•凝血功能检查：APTT延长，PT正常；Ⅷ因子活性（FⅧ:C）<5%（重型）、5%-40%（中型）、40%-80%（轻型）；Ⅸ因子活性（FⅨ:C）降低。诊断与鉴别诊断诊断需结合家族史、临床表现及凝血功能检查，需与血管性血友病（vWD）鉴别：vWD是常染色体遗传，出血时间延长，vWF抗原降低。治疗原则•替代治疗：①血友病A：输注重组Ⅷ因子或血浆源性Ⅷ因子，轻度出血补充FⅧ:C至20%-30%，中度出血至30%-50%，重度出血至50%-100%；②血友病B：输注凝血酶原复合物（PCC）或重组Ⅸ因子。•预防治疗：定期输注凝血因子，可减少出血次数，避免关节畸形。•其他治疗：禁用阿司匹林、布洛芬等抗血小板药物，避免外伤及手术。血栓性疾病静脉血栓栓塞症（VTE）病因与发病机制VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），核心病因是Virchow三要素：①血管内皮损伤：手术、外伤、静脉置管；②血流缓慢：长期卧床、术后制动、心衰；③血液高凝状态：肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性血栓性疾病（如蛋白C、蛋白S缺乏）。临床表现•DVT：下肢肿胀、疼痛、皮温升高，Homans征阳性（足背屈时小腿疼痛）。•PE：呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，严重者可出现休克、猝死。实验室检查•D-二聚体：升高（>500μg/L），可作为筛查指标，但特异性低。•影像学检查：①DVT：下肢静脉超声是首选方法；②PE：CT肺动脉造影（CTPA）是确诊方法，可显示肺动脉内血栓。诊断与鉴别诊断诊断需结合临床表现、D-二聚体及影像学检查，需与急性心肌梗死、肺炎、主动脉夹层鉴别：①急性心肌梗死：心电图ST段抬高，心肌酶升高；②肺炎：有发热、咳嗽，胸部CT可见肺部炎症；③主动脉夹层：有剧烈胸痛，血压不对称，胸部CT可见主动脉夹层。治疗原则•抗凝治疗：是基础治疗，①低分子肝素（LMWH）：皮下注射，无需监测凝血功能；②华法林：口服，需监测INR，维持2.0-3.0