2026年中医病历书写基本规范

2026年中医病历书写基本规范前言中医病历作为中医临床实践的原始记录，是体现中医学术思想、诊疗特色和医疗质量的重要载体，亦是进行中医临床教学、科研、医疗管理及法治维权的基础资料。随着中医药事业的蓬勃发展及医疗体制改革的不断深化，对中医病历书写的规范性、完整性、科学性及实用性提出了更高要求。2026年版《中医病历书写基本规范》（以下简称《规范》）的颁布与实施，旨在进一步统一和提升中医病历书写质量，传承精华、守正创新，确保医疗安全，更好地服务于人民群众健康需求。本规范是在既往版本基础上，结合新时代中医医疗实践特点、信息技术发展及相关法律法规要求修订而成，适用于各级各类中医、中西医结合医疗机构及其医务人员。一、基本要求（一）真实性与客观性中医病历书写必须坚持实事求是，如实记录患者的病情、诊断、治疗及转归过程。所有医疗行为和临床判断均应有据可查，避免主观臆断或虚构。四诊信息应力求准确、完整，反映疾病本质。（二）完整性与规范性病历内容应全面涵盖患者从入院到出院（或门诊就诊）的所有重要医疗信息，包括基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、四诊资料、辅助检查、诊断（含病名、证型）、治法、方药、医嘱、病程记录、出院小结等。书写应使用规范的中医术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确，无错别字、自造字。（三）及时性与动态性病历书写应在规定时间内完成。首次病程记录、入院记录、转科记录、手术记录等关键记录需严格遵守时限要求。病程记录应反映病情变化、诊疗思路调整及医患沟通情况，体现中医辨证论治的动态过程。（四）逻辑性与专业性病历书写应体现中医理法方药的连贯性和逻辑性。从四诊合参到辨证分型，从确立治则治法到处方用药，均需有明确的中医理论依据。诊断应规范，病名、证型需符合国家或行业标准。治法方药应针对病机，君臣佐使分明，剂量用法准确。（五）隐私性与安全性严格遵守《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》及《病历书写基本规范》等法律法规关于患者隐私保护的规定。妥善保管病历资料，防止信息泄露。电子病历系统应具备完善的权限管理和安全防护功能。二、中医病历书写核心内容与要求（一）四诊资料的采集与记录1.问诊：应详细询问患者的主要痛苦和不适（主诉），以及疾病发生、发展、演变的全过程（现病史），包括起病诱因、时间、部位、性质、程度、伴随症状、诊治经过、饮食二便、睡眠、精神状态等。既往史、个人史、婚育史、家族史等亦需系统采集，避免遗漏。2.望诊：重点记录神色、形态、面色、舌质（质、色、形态）、舌苔（色、质、厚薄、润燥）、目、鼻、口、唇、齿龈、咽喉、皮肤、毛发、爪甲、痰、涎、涕、唾、二便外观等。3.闻诊：记录患者语声、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、肠鸣等声音，以及身体、分泌物、排泄物的气味。4.切诊：详细记录脉象（部位、至数、节律、形态、力度等，需注明左、右寸关尺），以及肌肤的寒热、润燥、肿胀、压痛，脘腹的痞满、硬块、拒按与否等。四诊资料是辨证的基础，必须客观、准确、全面，避免以偏概全或主观臆断。记录时应使用规范的中医描述词汇。（二）诊断与鉴别诊断1.中医诊断：应包括病名诊断和证型诊断。病名诊断需依据国家中医药管理局颁布的《中医病证分类与代码》或相关行业标准。证型诊断应规范，如“咳嗽（风热犯肺证）”、“胃痛（肝胃不和证）”。证型名称应体现病位、病性。2.西医诊断：如有必要，可列出西医诊断，中西医诊断并列时，一般中医诊断在前。3.鉴别诊断：根据患者临床表现和初步诊断，简要阐述需要鉴别的病种或证型及其鉴别要点，体现诊断思路。（三）治法与方药1.治则治法：根据辨证结果确立总的治疗原则和具体治法，如“疏风清热，宣肺止咳”、“健脾益气，渗湿止泻”等。治则治法应与证型紧密对应。2.处方用药：*方剂：应书写规范的方剂名称（可注明出处），如“银翘散加减”、“自拟方”。若为加减方，需注明原方组成及加减药物。*药物：中药名称应使用正名，避免别名、俗名。饮片需注明炮制方法（如“酒大黄”、“炒白术”）。*剂量：使用法定计量单位（克，g），剂量应根据患者年龄、体质、病情及药物性质确定，注明每日用量。*用法：详细记录给药途径（内服、外用）、每日剂数、煎服方法（如“水煎服，每日一剂，分两次温服”、“先煎”、“后下”、“烊化”等）、服药时间（如“饭前”、“饭后”、“空腹”）及注意事项。*方解：对于重要方剂或复杂病情，可简述方解，阐明君臣佐使及用药意图，体现辨证施治思想。3.其他疗法：如针灸、推拿、拔罐、刮痧、中药外治等中医特色疗法，需记录具体操作部位、穴位、手法、强度、时间、疗程等。（四）病程记录病程记录是反映病情变化和诊疗措施落实情况的动态记录，应突出中医特色：1.首次病程记录：必须在患者入院后规定时间内完成，内容包括病例特点、中医诊断（病名、证型）、西医诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划（中医治则治法、方药、护理调摄等）。2.日常病程记录：根据病情需要及时书写，记录患者症状变化、舌脉演变、饮食二便、睡眠情况，分析其病机转化，评估疗效，调整治法方药，并记录医嘱执行情况及医患沟通内容。3.上级医师查房记录：应详细记录上级医师对病情的分析、诊断意见、治疗方案的调整及依据，体现中医师承和学术传承。4.特殊情况记录：如病情危重、出现并发症、更改主要诊断或治疗方案、有创操作、输血、医患纠纷苗头时，需重点记录。（五）出院（或门诊）小结应简明扼要总结患者入院（或初诊）情况、主要诊疗经过、疗效评价（参照中医病证疗效标准）、出院时情况（症状、舌脉）、出院诊断、出院医嘱（包括带药、用法、复诊时间、注意事项、饮食调护、情志调摄、功能锻炼等）。三、中医病历质量管理与持续改进医疗机构应建立健全中医病历质量控制体系，定期开展病历质量检查与评估。重点检查病历的真实性、完整性、规范性、及时性、逻辑性及中医特色的体现程度。对检查中发现的问题及时反馈，督促整改，并将病历质量与医务人员绩效考核挂钩。加强对医务人员中医病历书写规范的培训，特别是青年医师和进修医师的培训，使其熟练掌握规范要求，提高书写能力。鼓励运用信息技术，如结构化电子病历模板，辅助规范病历书写，但应避免“模板化”导致的内容僵化和千篇一律，确保病历能真实反映个体化诊疗过程。四、结语2026年版《中医病历书写基本规范》是指导当前及今后一段时间中医病历书写工作的纲领性文件。它不仅是对医疗行为的规范，更是对中医临床思维