2026年医保保障基金使用监督管理条例知识素养培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识素养培训考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.2026年新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，本条例调整的医保基金范围不包含以下哪项？A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险基金2.统筹地区承担本行政区域内医保基金使用监督管理主体责任的部门是？A.医疗保障行政部门B.卫生健康行政部门C.市场监督管理部门D.财政部门3.定点医药机构医保基金使用的第一责任人是？A.法定代表人或主要负责人B.机构医保管理部门负责人C.分管医保工作的副职负责人D.接诊参保人的医务人员4.参保人就医购药时应当持本人合法有效凭证接受核验，以下不属于合法有效凭证的是？A.医保电子凭证B.社会保障卡C.有效身份证件D.医疗机构就诊卡5.以下不属于定点医疗机构骗取医保基金支出行为的是？A.虚构未发生的医药服务项目申报结算B.伪造、变造住院病历、处方、收费票据C.为冒名就医的参保人提供医保费用结算D.按规定为慢性病参保人开具12周以内长期处方6.医疗保障行政部门开展飞行检查是基金监管的重要方式，以下不属于飞行检查法定启动情形的是？A.收到线索清晰、证据明确的违法举报B.日常监测发现定点机构基金结算数据异常C.上级部门交办或者部门移送的违法线索D.定点医药机构主动申请接受飞行检查7.2026年新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，除责令退回骗取的基金外，还应当处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下8.参保人骗取医保待遇的，医疗保障行政部门可以暂停其医疗费用联网结算的期限是？A.3个月以上12个月以下B.6个月以上12个月以下C.12个月以上24个月以下D.24个月以上36个月以下9.医疗保障行政部门开展监督检查时，到场的监督检查人员不得少于多少人？A.1人B.2人C.3人D.4人10.2026年调整后的医保基金违法违规行为举报奖励标准规定，经查实的举报最高奖励金额不超过多少？A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元11.定点医药机构应当按规定妥善保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细等与医保基金使用相关的资料，保存期限不得少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年12.以下不属于医疗保障行政部门可以对定点医药机构处1万元以上5万元以下罚款的情形是？A.未按规定向医保行政部门报送基金使用相关数据B.未建立医保基金使用内部管理制度、未配备专职医保管理人员C.拒绝、阻碍医保行政部门开展监督检查D.诱导、协助他人冒名就医骗取医保基金13.医保经办机构应当定期向社会公开医保基金运行相关信息，以下不属于法定公开内容的是？A.基金收入、支出、结余情况B.定点医药机构考核结果C.医保待遇支付政策D.参保人个人医疗费用明细14.以下定点零售药店的行为符合医保基金使用规定的是？A.用医保基金支付参保人购买保健品、化妆品的费用B.为参保人提供医保基金套取现金服务C.凭医师处方为参保人配售医保目录内的处方药品D.盗刷未到店参保人的医保凭证结算非参保人购买的商品15.医保基金使用监督管理应当坚持的原则不包含以下哪项？A.合法、安全、公开、便民B.以人民健康为中心，保障参保人合法权益C.惩戒为主、预防为辅D.政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合16.跨省异地就医直接结算涉及的基金使用违法行为，由哪个地区的医疗保障行政部门依法查处？A.就医地B.参保地C.国家医保局指定的地区D.就医地和参保地联合17.定点医药机构连续多少年未发生医保基金违法违规行为、信用等级为最高级的，医疗保障行政部门可以适当降低监督检查频次？A.1年B.2年C.3年D.5年18.医保行政部门面向社会选聘的医保基金使用社会监督员，以下不属于其法定职责的是？A.宣传医保基金监管相关法律法规和政策B.收集、反映医保基金违法违规线索C.对医保基金监管工作提出意见建议D.直接对违法的定点医药机构作出行政处罚19.以下参保人的行为符合医保基金使用规定的是？A.将本人医保凭证借给近亲属使用B.用医保基金购买超出自身治疗需求的药品转卖牟利C.就医时主动出示医保凭证配合身份核验D.伪造医疗费用票据骗取医保报销待遇20.医疗保障行政部门应当建立覆盖定点医药机构、医务人员、参保人、医保经办机构工作人员的什么制度，记录相关信用信息并依法实施分级分类管理？A.信用管理制度B.积分管理制度C.黑名单管理制度D.白名单管理制度【单项选择题答案】1.D2.A3.A4.D5.D6.D7.C8.A9.B10.D11.D12.D13.D14.C15.C16.A17.C18.D19.C20.A二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于定点医疗机构应当履行的医保基金使用法定义务的有？A.按照诊疗规范为参保人提供合理、必要的医药服务B.严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施支付范围和标准C.主动核验参保人员医保凭证，核实就医身份D.按规定及时为符合条件的参保人结算医疗费用2.以下属于骗取医保基金或者医保待遇的行为有？A.虚构医药服务项目、伪造诊疗记录申报结算B.伪造、变造医疗费用票据、会计凭证C.冒用他人医保凭证就医、购药D.隐瞒已由第三方赔付的医疗费用，重复申报医保报销3.医疗保障行政部门开展监督检查时，可以依法采取的措施有？A.进入定点医药机构、医保经办机构等相关场所开展现场检查B.询问与检查事项相关的单位和个人，要求其对相关问题作出说明C.查阅、复制与医保基金使用相关的病历、处方、账目、数据等资料D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料依法予以先行登记保存4.定点医药机构存在下列哪些情形的，医疗保障行政部门可以约谈其法定代表人、主要负责人或者实际控制人？A.医保基金使用风险等级较高、结算数据异常B.群众举报线索较多且经核实存在合规性问题C.年度医保服务质量考核不合格D.未按要求整改监督检查发现的违法违规问题5.以下关于医保基金违法违规行为举报奖励的说法正确的有？A.举报人应当对举报内容的真实性负责，不得捏造事实诬告陷害他人B.匿名举报且无法核实举报人真实身份的，不予发放奖励C.举报奖励资金纳入同级财政预算，专款专用D.同一举报人多次举报不同违法线索的，奖励可以累计领取6.医保经办机构应当建立健全的内控制度包含以下哪些内容？A.基金结算审核制度B.基金运行风险防控制度C.岗位责任和轮岗制度D.内部稽核检查制度7.2026年新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，鼓励和支持以下哪些主体参与医保基金使用监督？A.新闻媒体开展公益宣传和舆论监督B.医药卫生行业协会开展行业自律C.参保单位监督本单位参保人员医保待遇享受情况D.参保人员监督定点医药机构医保服务和费用结算行为8.定点医药机构及其工作人员不得实施的损害医保基金安全的行为有？A.分解住院、挂床住院B.过度诊疗、过度检查、分解收费C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为非定点医药机构提供医保费用结算通道9.参保人实施骗取医保待遇行为的，可能面临的法律后果有？A.责令退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.暂停医疗费用联网结算3至12个月D.构成诈骗罪的，依法追究刑事责任10.当前我国医保基金使用监督管理的主要方式包括？A.日常巡查、专项检查B.飞行检查、跨区域交叉检查C.大数据智能实时监控D.信用分级分类监管【多项选择题答案】1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）2.定点医药机构可以根据参保人的要求，随意扩大医保目录支付范围，将目录外项目串换为目录内项目结算。（）3.医疗保障行政部门工作人员对监督检查过程中知悉的个人隐私、商业秘密应当予以保密，不得违法泄露。（）4.参保人将本人医保凭证交给近亲属使用，不属于违反医保基金使用规定的行为。（）5.医保经办机构可以依据与定点医药机构签订的服务协议，对查实的违规费用不予支付或者从后续结算款中扣除。（）6.2026年起，全国所有定点医药机构都应当接入统一的医保智能监控系统，实时上传医保基金使用相关数据。（）7.对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的单位和个人，医疗保障行政部门可以依法向社会公开其违法失信信息。（）8.定点零售药店可以用医保基金支付参保人购买的食品、生活用品等非医疗用品的费用。（）9.医疗救助基金、大病保险基金的使用监督管理不适用《医疗保障基金使用监督管理条例》。（）10.举报人故意捏造事实诬告陷害他人，给相关单位和个人造成损失的，应当依法承担法律责任。（）【判断题答案】1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.×10.√四、案例分析题（每题8分，共24分）1.案例一：2026年3月，某市医保局飞行检查发现，辖区内某民营心血管医院2025年11月至2026年2月期间，存在伪造患者住院病历、虚构冠脉支架植入手术项目、串换低价值高值耗材为高价格耗材申报结算等行为，累计骗取医保基金142万元。问题：（1）该医院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪些规定？（2）医疗保障行政部门应当对该医院作出哪些行政处罚？（3）若该医院直接负责的主管人员行为构成犯罪的，应当承担什么法律责任？【案例一参考答案】（1）该医院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》关于“定点医药机构应当按照诊疗规范提供医药服务，不得虚构医药服务项目，不得伪造、变造医疗文书、会计凭证、电子信息等有关资料，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施骗取医保基金支出”的相关规定，属于典型的骗取医保基金支出的违法行为。（2）医疗保障行政部门应当作出以下处罚：一是责令该医院限期退回骗取的142万元医保基金；二是对该医院处骗取金额3倍以上6倍以下罚款，即426万元至852万元罚款；三是责令该医院暂停心血管内科等相关责任科室6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，情节严重的可以由医保经办机构解除医保服务协议；四是对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法处1万元以上5万元以下罚款，有执业资格的，移交卫生健康行政部门依法吊销执业资格。（3）若该医院直接负责的主管人员以非法占有为目的，虚构事实骗取医保基金数额特别巨大，构成诈骗罪的，依法追究刑事责任，可处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；情节特别严重的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。2.案例二：2026年5月，某市医保局接到群众举报，参保人张某2026年1月至4月期间，先后冒用其父亲的职工医保凭证在6家定点医疗机构就诊、购药，累计骗取医保统筹基金支付待遇2.47万元。问题：（1）张某的行为属于什么性质的违法行为？（2）医疗保障行政部门应当对张某作出哪些处罚？（3）若张某主动退回全部骗取的基金并如实供述违法行为，未造成其他严重后果，可以如何处理？【案例二参考答案】（1）张某的行为属于骗取医疗保障待遇的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》关于“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，不得冒用他人医疗保障凭证，不得骗取医疗保障待遇”的规定。（2）医疗保障行政部门应当作出以下处罚：一是责令张某退回骗取的2.47万元医保基金；二是对张某处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，即4.94万元至12.35万元罚款；三是根据情节轻重暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。（3）若张某主动退回骗取的医保基金，如实供述自己的违法行为，且未造成其他不良影响，符合《行政处罚法》从轻或者减轻处罚情形的，可以依法对其从轻或者减轻行政处罚。3.案例三：2026年2月，某市医保局日常稽核发现，辖区医保经办机构工作人员刘某，利用职务便利篡改医保系统数据，为不符合异地就医报销条件的朋友违规办理医保报销，累计套取医保基金18.6万元。问题：（1）刘某的行为违反了哪些规定？（2）应当对刘某作出哪些处理？【案例三参考答案】（1）刘某作为医保经办机构工作人员，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》关于“医保经办机构工作人员不得利用职务便利侵占、挪用医保基金，不得为他人骗取医保待遇提供便利”的规定，同时涉嫌职务违法犯罪。（2）对刘某的处理包括：一是责令其退回骗取的18.6万元医保基金，没收违法所得；二是由医保行政部门或者纪检监察机关依法给予政务处分，是中共党员的同时给予党纪处分；三是其行为符合贪污罪构成要件的，移交司法机关依法追究刑事责任，可处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金或者没收财产。五、论述题（每题23分，共46分）1.结合2026年新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，谈谈定点医疗机构应当如何建立健全医保基金使用内部管理机制，防范基金跑冒滴漏？【论述题一参考答案】定点医疗机构作为医保基金使用的第一责任主体，应当从以下几个方面建立全流程内部管理机制：第一，明确责任体系，落实第一责任人制度。法定代表人或者主要负责人作为医保基金使用第一责任人，统筹负责本机构医保基金管理工作，成立独立的医保基金管理部门，配备不少于3名专职医保管理人员，明确临床科室、医技科室、收费部门、医保部门的基金管理职责，将医保基金使用合规性纳入科室绩效考核核心指标，占比不低于25%，与医务人员薪酬待遇、职称评定、岗位聘用直接挂钩，出现骗保行为的实行“一票否决”。第二，完善全流程管控制度。建立事前、事中、事后全链条管控机制：事前要定期开展医保政策培训，每年对全体医务人员开展培训时长不低于40学时，考核合格后方可上岗，新入职医务人员必须通过医保政策考核才能独立接诊；事中要接入统一的医保智能监控系统，对处方开具、检查检验申请、费用结算等环节开展实时审核，对超常规用药、过度检查、分解收费、超医保目录支付等异常行为及时预警、及时纠正，每月开展一次全院医保基金使用自查，住院病历自查覆盖率不低于100%，门诊处方自查覆盖率不低于30%；事后要建立问题整改台账，对自查、监管部门检查发现的问题，明确整改责任人、整改时限、整改措施，整改完成后1个月内开展“回头看”，确保问题整改到位不反弹。第三，严格落实核心管理制度。一是身份核验制度，接诊医务人员必须核验参保人医保凭证和身份信息，人证相符的才能按医保结算，杜绝冒名就诊、挂床住院、分解住院等行为；二是费用审核制度，安排专人对出院病历、费用清单逐一审核，确保费用与实际提供的服务相符，审核合格率要达到98%以上，对审核发现的不合理费用，由相关科室和责任人自行承担，不得转嫁给参保人；三是信息公开制度，在机构醒目位置公示医保报销政策、收费标准、医保目录范围、投诉举报电话，接受参保人和社会监督，每年第一季度向社会公开上一年度本机构医保基金使用合规情况、医保服务质量考核结果，主动回应社会关切。第四，建立内部激励约束机制。一方面建立内部举报奖励制度，鼓励本机构工作人员举报医保基金违法违规行为，经查实的给予举报金额10%至20%的奖励，最高不超过10万元，严格保护举报人身份信息，严禁对举报人进行打击报复；另一方面建立合规激励机制，对年度医保基金使用合规率100%的科室和个人给予专项奖励，在评优评先、职称评定中给予倾斜。2.结合2026年医保基金监管工作新形势，谈谈如何构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管长效机制？【论述题二参考答案】构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管长效机制，是维护医保基金安全、保障参保人合法权益的核心举措，应当从以下三个层面协同推进：第一，强化惩戒震慑，构建“不敢骗”的高压态势。一是加大违法成本，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的处罚标准，对骗保行为实行“零容忍”，对骗取医保基金的定点医药机构，除了处3至6倍的高额罚款外，情节严重的直接解除医保服务协议，5年内不得重新申请定点，相关责任人纳入失信联合惩戒对象，实施医药行业禁入；对骗保的参保人，除了罚款、暂停联网结算外，将骗保记录纳入个人信用档案，与个人征信、公共服务待遇挂钩；对涉嫌犯罪的一律移送司法机关追究刑事责任，坚决杜绝“以罚代刑”。二是加大曝光力度，建立医保基金违法案例定期曝光制度，每月在官方网站、微信公众号、主流新闻媒体曝光一批典型骗保案例，对违法机构和个人实名曝光，提高警示效应。三是畅通举报渠道，建立线上线下多维度举报平台，落实举报奖励制度，最高奖励50万元，鼓励社会各界参与监督，形成“人人都是监管员”的全民监管氛围。第二，强化技术赋能，构建“不能骗”的防控体系。一是完善智能监控系统，20