原发性醛固酮增多症分型诊断专家共识临床解读总结2026

原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism,PA)是继发性高血压最常见的病因之一，在普通高血压人群中患病率达4%~11.2%,在难治性高血压人群中更是高达20%~30%。与原发性高血压相比，PA患单侧肾上腺病变(以醛固酮瘤为代表)可通过腹腔镜肾上腺切除术实现双侧肾上腺病变(以特发性醛固酮增多症为代表)则需长期以盐皮质激PA分型诊断的核心并非单纯区分“腺瘤”与“增生”的解剖形态，醛固酮的自主分泌可来源于单侧肾上腺的局灶性病变(醛固酮瘤、单侧肾上腺增生),也可来源于双侧肾上腺的弥漫性或多灶性增生(特发性醛固酮增多症)。心价值是避免“该手术的没做、不该手术的做了、甚至切错侧别”的1.2分型方法的三层技术逻辑现有分型方法可按照“从解剖到功能、从无创到有创、从宏观到分子”见结构，读不出功能”,无法判断结节是否分泌醛固酮。分子靶向层：以PET/CT分子显像为代表，通过靶向醛固酮合成关键者。家族遗传性PA(如糖皮质激素可治性醛固酮增多症)有其特异的查不会改变临床决策。反而肾上腺CT带来的辐射暴露、AVS带来的具体标准为：血钾正常，且血醛固酮水平<11ng/dl(免疫法)或<8ng/dl(质谱法)。此类患者的核心临床特征是醛固酮过量程度较轻，率极低，进一步行AVS等有创分型检查缺乏成本-效益优势。因此共3.1.1成像方式的选择与技术规范共识推荐肾上腺CT为分型首选影像学方法。循证数据显示，CT与值、阴性预测值分别为85%、95%、95%和86.5%,MRI对应数值分别为85%、95%、89.5%和86.5%,两者差异无统计学意义。CT成为首选的核心原因是其操作简便、扫描速度快、费用较低，且空避免电离辐射的人群，可考虑用MRI替代CT。但需注意，妊娠早期 3.1.2典型病变的影像学特征与测量标准醛固酮瘤：典型表现为直径<20mm、边界清晰的圆形或椭圆形低密度结节，增强扫描可见周边环状强化。典型醛固酮瘤直径常≥10mm,特发性醛固酮增多症：影像表现多样，可表现为双侧肾关于肾上腺增生的解剖学判断，目前常用临界值为：肾上腺体部厚度>10mm,侧肢厚度>5mm;双侧增生的诊断还需满足“无明显独立结节”这一条件。需注意的是，正常人群中左侧肾上腺体积略大于右侧共识特别强调，影像学报告不应仅给出“结节”“增生”的模糊结论，而应完整描述双侧肾上腺的形态细节，提供体部、侧肢厚度等量化测量CT的核心局限性在于无法反映结节的内分泌功能状态，且受空间分辨标准的一致性仅为38%~81%,波动范围极大。在经AVS证实并通过手术获得生化完全缓解的患者中，CT正确识别醛固酮瘤的比例仅为19.1%~31.1%的单侧醛固酮瘤患者会被漏诊，错失手术治愈机会；14.6%~29%的患者会接受不必要的肾上腺切除术；3.9%~5.7%的患者甚至会被切除错误侧肾上腺。总体误治率超过30%,这是临床绝不CT并非毫无价值，其价值在于解剖定位与初步分层。为降低单独CTAVS的核心适应证是：确诊PA、有手术意愿且具备手术条件的患者。同时满足以下四项条件时，单侧PA可能性极高，可直接行手术治疗，高醛固酮血症：≥20ng/dl(免疫法)或≥15ng/dl(质谱法);低肾素血症：≤5mU/L或≤0.6ng·ml¹·h¹;影像学提示单侧低密度腺瘤(直径≥10mm),且对侧肾上腺形态完全关于年龄限制的争议：既往部分指南建议将此豁免限定在35岁以下年轻患者，但最新研究显示，放宽年龄限制可显著提高模型识别单侧PA的敏感度，同时不降低特异度。因此本共识静脉与外周静脉的皮质醇浓度梯度，从而提高管失败的判定比例。但ACTH同时也会刺激醛固酮分泌，可能缩小双近年我国一项随机对照研究显示，ACTH兴奋组与非ACTH兴奋组的插管成功率并无统计学差异，且术后临床与生化结局也无显著差异。结首选非ACTH兴奋的AVS,适用于AVS技术成熟、插管成功率较高对于新开展AVS技术、插管成功率较低的中心，或遇到双侧醛固酮水平均低于外周等特殊情况，可联合ACTH兴奋以提高插管成功率。此外，由于醛固酮与皮质醇均存在昼夜分泌节律，上午分泌水平相对稳定且较高，因此非ACTH兴奋的AVS应尽量安排在上午进行，以减3.2.3插管成功的判定标准与临床意义为：肾上腺静脉血浆皮质醇浓度÷下腔静脉(或外周静脉)血浆皮质ACTH兴奋的AVS:SI≥3.0提示插管成功。长期预后为终点的前瞻性研究验证。切点设定需在“避免假阴性(漏诊单侧病变)”与“保证样本可靠性”之间平衡，过于严格的切点会将固酮/皮质醇比值较高侧÷醛固酮/皮质醇比值较低侧。使用“醛固酮/皮质醇”比值而非单纯醛固酮浓度的原因，是为了校正两侧肾上腺静脉血稀释程度不同带来的偏差得到的是单位肾上腺血流量中的醛固酮分泌量，才能真实反映两侧腺体LI≥4.0:提示存在明确的单侧优势分泌，支持单侧病变诊断；LI<2.0:提示无明显优势分泌，支持双侧病变诊断；LI2.0～<4.0:为灰区，不能直接判定，需结合对侧抑制指数、影像学“对侧抑制”是辅助灰区判断的重要指标，定义为：醛固酮分泌较低侧的肾上腺静脉醛固酮/皮质醇比值，低于下腔/外周静脉的醛固酮/皮质醇比值。其病理生理意义是：优势侧大量分泌的醛固酮通过负反馈抑制肾素-血管紧张素系统，导致对侧肾上腺醛固酮分泌受抑，甚至低于外周循环水平。存在对侧抑制时，即使LI未达到4.0,也更支持单3.2.5单侧插管失败的补救策略临床实践中，一侧肾上腺静脉插管失败是常见情况，尤其右侧肾上腺静共识推荐采用单侧指数进行辅助判断，其定义为：取血成功侧肾上腺静脉的醛固酮/皮质醇比值÷下腔静脉的醛固酮/皮质醇比值。非ACTH兴奋状态下，单侧指数>17.05或<0.15时，预测单侧PA的特异度可达100%,但敏感度仅5%~26%;ACTH兴奋状态下，单侧指数>7.09或<0.09时，特异度达100%,敏感度6%~18%;若将单侧指数切点放宽至>3.60或<0.70,同时联合肾上腺CT表现 (结节≥10mm),特异度仍可达99%~100%,敏感度提升至果进行优势侧判断；若仍无法明确，可选择68Ga-PentixaforPET/CT分子显像、临床预测模型等其他分型方式补充评估；必要时可考虑第二约10.3%~30.6%的PA患者同时合并亚临床库欣综合征(SCS),即肾上腺病变同时自主分泌皮质醇，但尚未达到典型库欣综合征的临床方面，双侧皮质醇分泌的差异会影响醛固酮/皮质醇比值的校正效果，针对这一问题，有研究提出使用儿茶酚胺代谢产物(甲氧基肾上腺素将MN校正的SI切点设为3.4、NMN校正的SI切点设为1.6,度单侧病变特征时，诊断特异度接近100%,足以支撑直接手术决策。血钾≤3.5mmol/L;血浆醛固酮浓度(PAC)≥20ng/dl(免疫法);肾上腺CT显示单侧结节≥10mm。我国重庆CONPASS队列基于356例201例澳大利亚患者中完成外部验证：建模队列中敏感度52%、特异度100%;验证队列中敏感度13%、特异度100%。该模型特异度极高，意味着只要符合标准，几乎可以确诊单侧PA;但敏感度有限，仅早期模型曾加入“年龄<35岁”的限制条件，但大规模流行病学数据显示，醛固酮瘤患者平均诊断年龄约为49岁，35岁的阈值过度缩1%~7%)。近年多项研究证实，取消年龄限制可显著提升敏感度，同共识要点9明确：同时满足自发性低钾血症、高醛固酮血症、低肾素血特醛症(双侧PA)预测模型用于识别双侧病变概率极高的患者，使其目前国际上影响较大的是日本JPAS评分模型，基于1936例患者数 (2分)、基线醛固酮肾素比值(ARR)<7.6(ng/dl)/(mU/L)(2分)、女性(1分)。评分≥8分时，对双侧PA的阳性预测值达93.5%,AUC为0.870。但该模型在其他种族队列中验证时，准确Umakoshi模型更为简洁实用：肾上腺CT表现正常(双侧正常或增粗/结节<10mm)且血钾水平正常的患者中，仅6.2%为单侧PA,双侧PA占比高达93.8%。该模型在外部验证中仍保持较高特异度，表现的列线图模型，特异度100%时敏感度为41.18%。CONPASS团队对7个特醛症模型进行头对头验证显示：JPAS评分≥8分时敏感度38%、特异度95%;Umakoshi模型敏感度36%、特异度96%;Xiao模型特异度为89%。综合考量简易性、实用性与诊断效能，本共识推荐采用Umakoshi模型进行双侧PA初步分型：血钾正常且双侧肾上腺CT正常(无明显增粗或结节)的PA患者，特醛症可能性大，可直接启动药物治疗。随着液相色谱-串联质谱(LC-MS/MS)技术的普及，外周血甾体激素谱检测为PA分型提供了新的无创生物标志物。其中18-氧皮质醇 (18-oxoF)和18-羟皮质醇(18-OHF)是研究最充分、效能最高外，还可催化皮质醇生成18-氧皮质醇和18-羟皮质醇；尤其在携带KCNJ5基因突变的醛固酮瘤(亚洲人群中突变率较高)中，这两种日本研究显示，以18-oxoF≥4.7ng/dl为切点，区分醛固酮瘤与特醛症的AUC达0.956,敏感度83%、特异度99%。我国研究数据显示，切点为11ng/dl时，敏感度73%、特异度95%。多项甾体激但甾体激素谱也存在明显局限性：其一，对直径<10mm的微小醛固酮瘤诊断正确率仅33%,容易漏诊；其二，普通免疫法检测存在交叉分子显像通过靶向病变组织特异性表达的分子标志物，实现“解剖+功能”一体化成像，是近年PA分型领域最受关注的进展。目前主要有两类技术路线：靶向醛固酮合成酶CYP11B2,CYP11B2靶向PET/CT:醛固酮合成酶(CYP11B2)是醛固酮生物合成的最后一步关键酶，在醛固酮瘤中高表达，是最直接的功能靶点。目前代表显像剂是1C-美托咪酯(¹¹C-Metomidate),多项研究显示其分型敏感度74.3%~100%,特异度78.6%~100%,总体准确度但11C-美托咪酯存在两个局限：其一，它同时结合CYP11B2与CYP11B1(11β-羟化酶，皮质醇合成酶),特异性不足，因此扫描前其二，1C半衰期仅20分钟，对现场回旋加速器依赖度高，难以广泛推广。目前多种18F标记的CYP11B2靶向配体正在研发中，其中1CXCR4靶向PET/CT:趋化因子受体CXCR4在醛固酮瘤中显著高表达，而正常肾上腺组织、无功能腺瘤中表达极低，因此可作为醛固酮瘤的间接分子标志物。目前应用最广泛的显像剂是⁶8Ga-Pentixafor,也是本共识重点推荐的分子显像手段。需注意的是，部分皮质醇腺瘤也表达CXCR4,因此合并高皮质醇血症的患者中，其诊断特异性会有所共识要点11明确了其临床定位：不满足单侧PA预测模型标准、但影像学提示存在≥10mm肾上腺低密度结节的患者，可选择⁶8Ga-PentixaforPET/CT进行分型；若分子显像结果仍不明循证证据显示，在伴有≥10mm肾上腺结节的PA患者中，68达84%~97%,特异度达94%~100%。其与AVS分型一致性较高，在指导手术治疗方面展现出与AVS相当的价值，甚至在部分AV对于直径6~10mm的微小结节，现有数据显示其敏感度仍可达90.2%,但也有小样本研究报告敏感度仅60%。总体而言，结节越小，假阴性概率越高。因此共识提示：微小结节可考虑PET/CT检查，但需充分知晓其局限性，必要时仍需AVS确认。注射剂量按体重计算，通常1.85MBq(0.05mCi)/kg,注射前需排注射后10~40min进行PET/CT采集，以肾上腺区域为中心单床位扫描；先行低剂量CT扫描，再行3D模式PET采集，采用快速迭代法重共识推荐⁶8Ga-PentixaforPET/CT结果解读应结合视觉评估与半其优势是简便直观，多项研究证实视觉评估敏感度优异，前瞻性研究显示其敏感度达92.4%,特异度94.4%;在结节≥10mm的患者中，特异度可达100%。但单纯视觉评估也存在假阳性风险，小样本研究显示其特异度可低至78.6%,因此需结合半定量指标。优势侧指数：优势侧SUVmax/非优势侧SUVmax,反映两侧摄取肝脏校正SUVmax:肾上腺SUVmax/肝脏平均SUVmax,用于校CONPASS研究显示，优势侧指数