超重肥胖驱动的CKD综合管理总结2026

超重/肥胖驱动的CKD综合管理总结2026肥胖不仅是脂肪的堆积，更是驱动心、肾、肝三器官同步损伤的“代谢引擎”。当超重/肥胖被视为心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）的核心发病机制时，如何实现CKD的综合管理？在广东省医院协会肾脏病防治与血液净化中心管理专业委员会2026年学术会议上，南方医科大学第三附属医院汤颖教授以“CKM视角下的CKD综合管理”为题作了精彩报告。报告紧扣超重/肥胖是CKM核心驱动机制的主线，提出了代谢功能障碍相关性肾病（MDAKD），强调减重是MDAKD的基石，而新型药物则提供了多靶点联合策略。一、CKM：重新定义代谢相关疾病的“共同土壤”1.肥胖：一切代谢紊乱的“始动因素”我国超重与肥胖问题日益严峻。2015~2019年中国居民慢性病与营养监测数据显示，成人超重/肥胖率已达50.7%，预计2030年将攀升至65.3%；学龄儿童和青少年超重/肥胖率将攀升至31.8%，学龄前儿童也将达到15.6%（图1）。若依据世界卫生组织（WHO）标准，我国儿童肥胖症人数居全球首位，成人肥胖症人数位列世界第二；而采用国内标准评估，我国肥胖人群总数已居世界第一。国家卫健委也已启动“体重管理年”三年行动，将肥胖防控提升至国家战略层面。肥胖绝非单纯的体重问题！研究表明，BMI高于25kg/m²时，BMI每增加5kg/m²，死亡率增加30%。更重要的是，肥胖是导致2型糖尿病的核心病理生理机制之一，是代谢紊乱的“始动因素”。2.CKM综合征：从概念到分期2023年，AHA正式提出了CKM——由肥胖、糖尿病、慢性肾脏疾病和心血管疾病之间病理生理相互作用导致的全身性疾病。其中，心血管疾病涵盖心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑卒中和外周动脉疾病。CKM采用0~4期临床分期体系：0期为无危险因素期，强调Life’sEssential8一级预防；1期为过量/功能障碍脂肪组织期，表现为超重/肥胖、腹型肥胖和糖耐量受损；2期为代谢危险因素与CKD，出现高血糖、高血压、高血脂等代谢指标异常及早期肾脏损伤；3期为亚临床心血管疾病，出现亚临床ASCVD、亚临床心衰；4期出现临床心血管疾病。如冠心病、心衰、房颤、卒中、外周动脉疾病等。中国流行病学数据令人警醒：约90%的中老年人处于CKM早期（1~2期）和中晚期（3~4期），患病率分别达63.6%和26.5%，仅9.93%处于0期。3.代谢功能障碍相关性肾病（MDAKD）在CKM框架下，一类以代谢紊乱为核心背景的肾脏疾病被重新定义为代谢功能障碍相关性肾病（MDAKD），指在肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常、高血压等代谢异常背景下发生的慢性肾脏病，包括糖尿病肾病、肥胖相关肾病，以及ADPKD进展、脂肪肾等。其核心发病机制涉及四大通路：（1）胰岛素抵抗与高血糖，导致氧化应激增强和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，进而引发内皮功能障碍、足细胞损伤及肾小球高滤过；（2）慢性炎症与氧化应激，白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子水平升高，驱动内皮功能障碍、纤维化与微血管重塑；（3）脂代谢紊乱，甘油三酯水平升高和高密度脂蛋白（HDL）水平降低，肾窦脂质积聚以及神经酰胺的直接细胞毒性作用，导致细胞功能障碍与凋亡；（4）高血压，肾小球高压和高滤过加速肾损伤，其机制涉及钠潴留、交感神经激活、RAAS激活及内皮功能障碍等多重途径。4.焦虑与代谢综合征的双向关联一项纳入308352例参与者的大样本研究显示，基线时存在代谢综合征（MetS）的个体为75486例（占24.48%），在平均12.05年的随访期间，共记录到9471例（占3.071%）新发焦虑症。基线存在代谢综合征、中枢性肥胖、高血压、高血糖、高甘油三酯或低HDL的患者，在随访期间焦虑发生风险更高，且<55岁的MetS患者焦虑风险更高。这提示，在CKM管理中需关注心理健康维度。二、生活方式干预：CKM管理的“第一处方”生活方式干预提出“六大支柱”干预框架：饮食、运动、减压、睡眠、社交和风险控制。这一整体观与CKM综合管理理念高度契合，强调从单一指标控制转向全人健康管理。1.减重：从代谢改善到T2DM缓解2026年ADA糖尿病管理指南将体重管理从“辅助建议”升级为与“A级首要治疗目标”，意味着治疗糖尿病，必须同步攻克肥胖这一“根源性”诱因。减重带来的获益是全方位的：（1）血糖深度缓解：显著降低HbA1c，减少降糖药依赖，部分T2DM患者可实现停药缓解并维持一段时间；（2）心血管保护伞：改善血压血脂，减少动脉粥样硬化风险；（3）逆转脂肪肝：消除肝脏脂肪堆积，逆转MASLD；（4）肾脏保护：减轻肾脏滤过负担，延缓肾病进展；（5）关节保护，提升生活质量。其获益程度呈现阶梯式：减重≥5%即可启动代谢获益，包括血糖、血压、血脂改善；减重7%~10%可使HbA1c下降0.6%~1.0%；减重≥10%~15%则是接近糖尿病缓解的关键阈值。有研究显示T2DM缓解率随体重减轻幅度增大而升高，对于体重减轻超过15公斤的患者，缓解率可达86%。因此，建议肥胖T2DM患者制定严格减重目标：至少减重10kg（最好达到15kg或以上），或减轻至少10%的初始体重，并努力将BMI恢复至正常范围，合并CKD、老年衰弱或营养风险者应个体化设定合理目标。机制层面，减重以“唤醒休眠β细胞”为核心：早期β细胞并非凋亡，而是因高糖毒性进入“休眠”状态。科学减重可有效解除毒性抑制，重启胰岛素分泌功能。同时缓解胰岛素抵抗、清除异位脂肪，重建机体代谢平衡。2.饮食模式：个体化选择是关键常用医学减重膳食方法包括限能量饮食、极低能量饮食、高蛋白饮食、轻断食模式、低碳水化合物饮食、低脂饮食和代餐饮食。需特别强调的是：对于CKD患者，生酮饮食和高蛋白饮食不应作为减重饮食方案，以免加重肾脏负担。三、药物治疗：改善心肾代谢的多靶点联合1.GLP-1RA：减重为核心的多重获益GLP-1RA通过多靶点作用实现代谢获益：在中枢抑制食欲、在胃肠延缓排空、在胰腺促进胰岛素分泌并抑制胰高血糖素、在肝脏抑制糖异生、在心脏改善收缩与舒张功能、在肌肉提升胰岛素敏感性、在肾脏减少钠重吸收并保护肾功能。多项权威指南一致推荐GLP-1RA用于糖尿病患者的心肾疾病预防与管理。值得关注的是，GLP-1RA的兴起正在重塑肥胖治疗格局。2022年至2023年间，处方GLP-1RAs的患者相对增加了105.6%，而同期接受代谢性减肥手术的患者相对减少8.7%，提示药物治疗正成为肥胖管理的主流选择。FLOW试验是GLP-1RA在肾脏结局领域的里程碑研究，纳入CKD合并T2DM患者，随机接受司美格鲁肽或安慰剂治疗，结果显示司美格鲁肽组可降低T2DM合并CKD患者主要肾脏复合终点和心血管死亡风险，其中eGFR年下降速率减缓1.16ml/min/1.73m²（95%CI：0.86~1.47，P<0.001），差异从第12个月开始显现，持续至研究结束，有望推迟数年进入终末期肾病（ESKD）。2.SGLT2i：心肾保护的基石药物SGLT2i在多个权威指南中均获推荐：KDIGO2024指南将SGLT2i列为CKD患者的一线用药；ADA2026指南推荐合并心肾疾病的T2DM患者以SGLT2i为基础进行一线治疗（A级证据）。多项大型临床试验（DECLARE-TIMI58、CANVAS、EMPA-REGOUTCOME、VERTISCV、CREDENCE、SCORED等）一致证实，SGLT2i可降低心血管事件复合终点（心肌梗死、卒中、心血管死亡）和心衰住院风险。3.nsMRA：抗炎抗纤维化的新选择炎症纤维化贯穿CKM发生发展全程。代谢紊乱和血流动力学介导的促炎、促纤维化介质形成正反馈循环，驱动肾小球硬化、肾小管间质炎症纤维化、心肌重构和动脉硬化。然而，即使接受RASi标准治疗，仍有40%至53%的CKD患者在42个月内发生醛固酮逃逸，且由于“代谢记忆效应”，即使血糖恢复正常，炎症/纤维化仍持续造成心肾损伤。因此，抗炎、抗纤维化治疗成为亟待填补的空白。非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮应运而生，获得国内外多项权威指南A级推荐，成为T2DM相关CKD心血管及肾脏事件的一线标准治疗用药。多项高质量研究如如FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD、FIDELITY、FIND-CKD汇总分析系统证实了其在DKD及非糖尿病CKD患者中的疗效与安全性。综上，SGLT2-i奠定心肾保护基石，GLP-1RA提供减重与代谢改善双重优势，nsMR