医院安全质量管理制度

医院安全质量管理制度为全面规范医院诊疗服务全流程安全管控，构建覆盖医疗、护理、院感、药事、后勤、信息化全维度的质量改进体系，保障患者就医安全、医务人员执业安全与医院公共运行安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《医疗机构药事管理规定》等法律法规及国家卫生健康委发布的行业规范、质量控制指标，制定本制度。第一章组织架构与职责分工1.1院级管理组织医院安全质量管理委员会（以下简称“安质委”）是全院安全质量管理的最高决策机构，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、院感、行政的副院长担任副主任委员，成员包括医务部、护理部、院感科、药学部、设备科、后勤保障部、信息科、党政办、纪检监察室等职能科室负责人，各临床医技科室主任、护士长，以及不少于2名职工代表、2名第三方社会监督员。安质委每季度固定召开1次专题工作会议，遇重大安全质量事件、上级监管政策调整、全院性质量改进项目启动等特殊情况随时召开，会议核心议程包括审定全院安全质量年度工作目标、季度监测报告、考核实施方案、奖惩兑现方案，研判全院安全质量风险态势，协调解决跨部门整改事项，审批重大安全质量事件的处置与追责方案，会议形成的决议由安质办跟踪落实，落实情况纳入下一次会议通报内容。1.2职能部门职责安质委下设独立的安全质量管理办公室（以下简称“安质办”）作为常设执行机构，按医院开放床位数每200张配备1名专职管理人员的标准配齐人员，其中副高及以上职称医疗专业人员占比不低于60%，专职人员不得兼任其他非质量相关岗位工作。安质办主要职责包括：牵头制定全院安全质量管理制度、质量指标体系、考核评分标准；每日督导各科室制度落实情况，每月汇总各条线质量监测数据，形成全院安全质量运行分析报告报送安质委；跟踪督办风险隐患整改进度，组织开展安全质量事件的调查与根因分析；对接属地卫生健康行政部门的质量考核、飞行检查，牵头落实检查反馈问题的整改上报；组织开展全院性质量培训、质量改进项目评审。其他各条线职能部门按“管业务必须管安全质量”的原则落实条线管理责任，医务部牵头负责医疗质量、医师执业安全、医疗纠纷处置的条线管控，设置2名专职医疗质量管理员，每月抽查不少于300份住院病历、100份门诊病历，督导18项医疗核心制度落实；护理部牵头负责护理质量、护士执业安全的条线管控，设置2名专职护理质量管理员，每月巡查不少于10个临床科室的护理操作、分级护理落实情况；院感科牵头负责医院感染防控、消毒隔离、职业暴露防护的条线管控，设置2名专职院感管理员，每月开展重点科室院感采样监测不少于500份；药学部牵头负责药事质量、药品安全、临床合理用药的条线管控，设置3名专职临床药师，覆盖内科、外科、ICU等重点科室，实时审核住院医嘱；设备科牵头负责医疗器械、急救设备、植入类耗材的质量安全管控，后勤保障部牵头负责消防、水电气、特种设备、餐饮、环境的安全管控，信息科牵头负责医院信息系统、患者数据、网络安全的管控，各条线部门每月向安质办报送本条线质量运行数据、问题整改清单。1.3科室管理责任各临床医技科室、后勤班组分别成立科室安全质量管理小组，由科室主任/班组长任第一责任人，护士长/副班组长任副组长，配备1-2名兼职质量管理员，科室质量小组主要职责包括：落实安质委及各条线职能部门部署的质量工作要求，制定本科室的质量管控细则；每周组织1次科室质量安全分析会，梳理本周操作漏洞、风险隐患，制定整改措施并责任到人；每日开展本科室岗位操作自查，每月组织科室人员开展质量培训与操作考核；按要求及时、准确上报质量监测数据、安全质量事件，不得迟报、瞒报。科室主任为本科室安全质量第一责任人，对本科室所有安全质量事件承担管理责任。第二章全流程安全质量管控细则2.1医疗质量核心制度管控首诊负责制：首诊医师对首次就诊患者的诊断、治疗、抢救、转院、转诊全程负责，不得以任何理由推诿急危重症患者，对不属于本科室诊疗范围的患者，首诊医师必须完成生命体征监测、初步对症处置后联系对应科室会诊，做好书面交接记录并双方签字确认，急危重症患者转运必须由首诊医师、责任护士共同陪同，携带急救设备与急救药品，交接时双方共同核对患者信息、病情、诊疗记录、随身物品并签字确认，转运交接记录留存入病历。急诊绿色通道实行“先救治、后付费”机制，对急性胸痛、急性卒中、严重创伤、急危重症孕产妇、急危重症新生儿五类重点救治人群，开通优先检查、优先检验、优先手术、优先住院的绿色通道，各相关科室必须严格落实时间节点要求，急性胸痛患者D-to-B时间（进门到球囊扩张时间）不得超过90分钟，急性卒中患者D-to-N时间（进门到静脉溶栓时间）不得超过60分钟，严重创伤患者进门到CT检查时间不得超过30分钟，绿色通道各环节必须准确记录时间节点，纳入月度考核。三级查房制度：主任医师每周至少查房2次，副主任医师每周至少查房3次，主治医师每日至少查房2次，住院医师每日早晚各查房1次，午间、夜间巡房各1次，对新入院患者、急危重症患者、手术患者、特殊治疗患者、病情不稳定患者必须列为重点查房对象，上级医师查房意见必须明确诊断、调整治疗方案、明确下一步诊疗计划，具有可操作性，下级医师必须在12小时内落实上级医师查房指令并做好书面记录，未落实的视为医疗质量缺陷。术前讨论制度：所有二级及以上手术、新开展的手术、疑难复杂手术、70岁以上合并3种及以上基础疾病的手术、有既往手术史的再次手术必须开展术前讨论，由科主任主持，手术主刀医师、麻醉医师、手术护士、相关科室会诊医师共同参加，讨论内容包括诊断准确性、手术适应症、禁忌证、手术方案、麻醉方案、术中风险预判与应对预案、术后护理方案、并发症防控措施、患者知情告知落实情况，讨论记录必须完整留存所有参与人员的发言内容、最终结论，所有参与人员签字确认，术前必须完成患者及家属的充分知情告知，知情同意书必须明确手术风险、替代治疗方案、预后情况，由患者本人或法定监护人、授权委托人签字确认，无签字不得开展手术。病历书写与管理：住院病历必须在患者入院后24小时内完成，首次病程记录必须在8小时内完成，抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间，病历内容必须客观、真实、准确、完整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁，电子病历必须设置不可篡改的操作日志，所有修改记录全程可追溯，患者出院后病历必须在3个工作日内完成质控并归档，由病案室统一管理，借阅病历必须履行审批手续，严禁非授权人员查阅、复制病历，严禁泄露患者隐私。2.2护理质量全流程管控分级护理制度：责任护士必须在患者入院2小时内完成病情等级与自理能力评估，根据评估结果落实特级、一级、二级、三级护理要求，特级护理患者24小时专人值守，每15分钟巡视1次，一级护理患者每小时巡视1次，二级护理每2小时巡视1次，三级护理每3小时巡视1次，巡视记录必须准确记录患者生命体征、病情变化、护理措施落实情况，不得提前记录、补记虚假记录。查对制度：执行给药、输血、注射、手术、检查等所有诊疗操作前，必须严格执行“三查七对”，三查即操作前查、操作中查、操作后查，七对即对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，输血操作必须由两名注册护士共同核对患者信息、血袋信息、交叉配血试验结果，确认无误后双方签字方可输注，手术患者执行三方核查机制，即手术切皮前、麻醉前、患者离开手术室前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、知情同意落实情况，核对无误后三方签字确认方可开展下一步操作。专科护理管理：针对ICU、手术室、肿瘤科、新生儿科、急诊科等专科科室，制定专科护理质量标准，落实专科护理操作规范，加大专科护士培养力度，全院专科护士占注册护士比例不低于30%，专科护理操作合格率达到100%，压疮、跌倒、管路滑脱等护理不良事件发生率较上年同期下降不低于5%。护理不良事件上报：发生护理差错、跌倒、压疮、管路滑脱、给药错误等不良事件后，当事人必须第一时间报告护士长与管床医师，采取补救措施降低对患者的损害，24小时内通过护理不良事件上报系统上报护理部，重大不良事件（造成患者人身损害的）1小时内上报，不得隐瞒、迟报，护理部每季度组织召开护理不良事件分析会，开展根因分析，制定整改措施，组织全院护士培训学习，避免同类事件重复发生。2.3医院感染防控管控消毒隔离管理：所有诊疗区域必须按照《医疗机构消毒技术规范》落实消毒措施，门诊诊室、普通病房每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，物体表面每日擦拭消毒不少于2次，接诊呼吸道传染病患者后立即开展终末消毒，诊疗器械做到“一人一用一消毒/灭菌”，一次性诊疗用品不得重复使用，医务人员诊疗操作前后必须严格执行手卫生，手卫生依从率不得低于95%，手卫生合格率不得低于90%。重点科室院感管控：手术室、ICU、新生儿科、消毒供应中心、口腔科、检验科、发热门诊为院感重点管控科室，必须设置独立的缓冲区域，落实清洁区、半污染区、污染区分区管理，严格执行人员、物品、空气的消毒流程，消毒供应中心必须严格落实回收、分类、清洗、消毒、灭菌、发放的全流程管控，灭菌物品合格率必须达到100%，每批次灭菌必须开展物理、化学、生物监测，监测记录留存不少于3年。多重耐药菌防控：对多重耐药菌感染患者必须落实单间或同病种隔离，设置明显隔离标识，医务人员诊疗操作时穿戴防护服、手套、口罩，诊疗结束后做好消毒处置，患者转出或出院后做好终末消毒，多重耐药菌医院感染检出率不得超过8%。职业暴露防控：医务人员发生锐器伤、黏膜接触感染性物质等职业暴露后，必须第一时间按照规范流程开展局部处置，2小时内上报院感科，院感科必须在24小时内完成暴露风险评估，指导医务人员开展预防性用药与随访监测，相关检查、治疗费用由医院承担。医院感染暴发处置：同一科室3天内出现3例及以上同种同源感染病例时，科室必须1小时内上报院感科，院感科接到报告后2小时内开展流行病学调查，确认感染暴发后12小时内上报属地卫生健康行政部门与疾控机构，同时采取消毒、隔离、暂停相关诊疗操作等管控措施，直至感染暴发得到完全控制。2.4药事质量管控药品采购与储存：所有药品必须通过省级药品集中采购平台采购，优先选用国家集中带量采购中选药品，严格审核供应商资质，不得采购无资质、不合格、来源不明的药品，药品储存必须按照温湿度要求分区存放，冷藏药品温度控制在2-8℃，冷冻药品控制在-10℃以下，阴凉库温度不超过20℃，常温库温度控制在10-30℃，相对湿度控制在35%-75%，每日2次记录温湿度数据，近效期药品（距效期不足6个月）设置明显红色标识，过期药品统一回收、登记，由具备资质的机构集中销毁，不得流入临床。处方审核与调剂：药师收到处方后必须严格审核处方的合法性、规范性、适宜性，对存在用药禁忌、超剂量、超适应症、配伍禁忌的处方，必须退回开具医师修改，确认无误后方可调剂，调剂时执行双人核对，发药时主动告知患者用药方法、注意事项、不良反应处置方式，门诊处方审核合格率不得低于99%，住院医嘱审核合格率不得低于98%。临床合理用药管控：建立临床用药点评制度，每月点评处方不少于1000张，住院医嘱不少于300份，重点点评抗菌药物、抗肿瘤药物、辅助用药、精神类药物的使用情况，抗菌药物住院患者使用率不得超过60%，门诊患者使用率不得超过20%，I类切口手术抗菌药物预防使用率不得超过30%，对不合理用药的医师按不合理用药次数依次进行约谈、通报批评、暂停1-6个月处方权的处置，将合理用药情况纳入医师绩效考核、职称评定的核心指标。特殊药品管理：麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品实行双人双锁管理，做到账物100%相符，出入库记录完整可追溯，麻醉药品开具必须由取得麻醉药品处方权的医师开具，处方留存不少于3年，使用后的空安瓿、废贴必须统一回收、登记、双人核对销毁，不得私自处置。2.5后勤与运行安全管控消防安全管理：医院所有区域必须按照消防规范配备消防设施设备，每月开展1次消防设施巡检，每季度开展1次全员消防演练，每年对全体职工开展不少于2次的消防安全培训，消防通道、安全出口必须保持24小时畅通，严禁占用、堵塞，配电室、锅炉房、药房、病案室、信息机房、危险品仓库等重点区域严禁吸烟、使用明火，动火作业必须履行审批手续，安排专人现场值守，配备灭火器材。特种设备管理：电梯、压力容器、锅炉、氧气站、高压氧舱等特种设备必须定期报检，取得检验合格证明后方可投入使用，操作人员必须持证上岗，每日开展设备运行巡查，做好运行记录，发现隐患立即停止使用，上报设备科维修，严禁设备带病运行。食品安全管理：职工食堂、患者食堂必须取得食品经营许可证，从业人员必须持有效健康证上岗，严格落实食材采购索证索票、餐具消毒、食品留样制度，每餐次的所有食品品种必须留样，留样量不少于125g，留存温度控制在0-8℃，留存时间不少于48小时，严禁采购、加工过期、变质、来源不明的食材，严防食物中毒事件发生。信息安全管理：医院信息系统必须落实网络安全等级保护三级要求，配备防火墙、入侵检测、数据加密、异地备份等安全设备，每日开展全量数据备份，备份数据异地存放，每月开展1次数据恢复演练，严禁泄露患者个人信息、诊疗数据，发生信息系统故障时，立即启动应急预案，优先保障急诊、手术室、ICU等重点科室的诊疗秩序，故障预计超过4小时的，启用手工单据开展诊疗，故障排除后24小时内完成数据补录。第三章风险排查与安全事件处置3.1常态化风险排查机制建立院、科、岗三级风险排查体系，岗位人员每日排查本岗位操作流程、设备设施、环境存在的风险隐患，科室每周组织1次全流程风险排查，院级每季度组织1次全院安全质量大排查，重点排查急危重症诊疗、手术安全、院感防控、药品安全、后勤安全等重点环节的风险隐患，对排查出的风险建立“一问题一台账”，明确整改责任人、整改时限、整改措施，实行销号管理，整改完成后由安质办组织验收，确保隐患清零。3.2安全事件分级标准按照事件造成的损害程度、影响范围，将安全质量事件分为四级，I级（特别重大事件）：造成患者死亡、重度残疾，或3人及以上人身损害，或引发重大负面舆情、造成严重社会影响的事件；II级（重大事件）：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍，或2人人身损害的事件；III级（较大事件）：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的事件；IV级（一般事件）：造成患者明显人身损害的其他后果，或未造成人身损害但存在严重系统性风险隐患的事件。3.3事件处置与调查流程发生安全质量事件后，当事人第一时间采取措施终止损害，避免损害扩大，立即报告科室负责人，科室负责人接到报告后，I级、II级事件必须1小时内上报安质办与相关职能部门，医院立即启动对应级别应急预案，组织多学科会诊开展患者救治，同时封存相关病历、药品、器械等证据，配合卫生健康行政部门、司法机关调查；III级、IV级事件24小时内上报安质办，由科室联合相关职能部门开展调查处置。所有安全质量事件必须在7个工作日内完成根因分析，不得仅以个人操作失误作为最终结论，要从制度流程、人员培训、设备配置、环境管理等方面查找深层次原因，制定针对性的整改措施，避免同类事件重复发生。第四章考核评价与奖惩机制4.1考核体系设置建立月度考核、季度考核、年度考核相结合的考核体系，考核内容包括制度落实情况、核心质量指标完成情况、风险隐患整改情况、安全事件发生情况、患者满意度等，考核结果与科室绩效总额、个人绩效分配、职称评定、评优评先直接挂钩。核心质量考核指标包括：住院患者总死亡率≤0.2%，急危重症抢救成功率≥90%，院感总发生率≤3.2%，手术部位感染率≤0.5%，处方合格率≥99%，护理不良事件上报率100%，患者满意度≥95%，各条线职能部门根据核心指标制定本条线的细化考核指标，每月监测指标完成情况。4.2正向激励标准对全年未发生安全质量事件、核心质量指标达标率100%的科室，给予年度科室绩效总额5%的额外奖励，科室主任、质量管理员优先推荐评优评先；对主动上报安全隐患、避免重大安全事件发生的个人，给予通报表扬与500-5000元的一次性现金奖励；对在安全质量改进工作中提出合理化建议、运用质量管理工具取得明显成效的质量改进项目，给予项目组10000-50000元的专项奖励，相关成果优先推荐申报上级卫生健康行政部门的质量改进奖项。4.3责任追究细则对未落实安全质量管理制度、存在风险隐患未按期整改的科室，扣除当月科室绩效总额的5%-20%，约谈科室第一责任人；对发生安全质量事件的科室与个人，根据事件等级进行处置，IV级事件扣除当事人当月绩效的10%-20%，科室第一责任人约谈；III级事件扣除当事人当月绩效的30%-50%，暂停执业活动1-3个月，科室扣除季度绩效总额的10%；II级、I级事件扣除当