医学：3.基本治疗

3．基本治疗3.1内分泌学3.1.1皮质类固醇替代疗法正常基础状态下，肾上腺皮质每天分泌15-25mg氢化考的松（也称皮质醇）和1.5-4mg皮质酮，皮质醇半衰期约为90分钟。原发性肾上腺皮质功能不全者（Addison氏病），糖皮质激素和盐皮质激素都需替代治疗。垂体分泌ACTH减少引起的继发性肾上腺皮质功能不全，其盐皮质激素水平一般是正常的，只需糖皮质激素替代治疗。 表3-1显示皮质醇替代疗法的每日剂量。生理替代可通过以下方法完成（无应激状态）：1.氢化考的松：上午20mg口服下午10mg口服2.或泼尼松：上午5mg口服，下午2.5mg口服皮质醇和皮质酮均可用于慢性原发性肾上腺皮质功能不全或Addison危象。由于其盐皮质激素活性，长期使用（如垂体功能低下）可能会造成水钠潴留、高血压和低钾血症。下丘脑—垂体—性腺轴抑制长期服用类固醇会抑制下丘脑一垂体—性腺（HPA）轴，最后造成肾上腺萎缩。如果快速停药或起病急剧，可出现肾上腺功能不全（AI）症状（参见表3-2），严重时会发展成Addison危象；肾上腺的恢复滞后于垂体，因而ACTH的升高要早于皮质醇。 HPA抑制的发生取决于特异性糖皮质激素的使用途径、频率和持续时间。晨服泼尼松少于40mg（或等效剂量）、服药时间少于7天，或隔日疗法40mg以下、少于5周时1很少发生HPA抑制。有时大剂量使用类周醇3-4天后出现肾上腺萎缩，每日使用40-60mg氢化考的松（或等效剂量）两周后出现HPA抑制。使用类固醇一月以上，HPA抑制最长可达一年。表3-1等效皮质类固醇剂量*皮质类固醇类别等效剂量（mg）途径频率盐皮质活性制剂（mg）考的松25口服肌注上午2/3下午1/3++片剂:5、10、25氢化考的松20口服,静注肌注上午2/3下午1/3++片剂:5、10、20泼尼松5口服BID、TID+片剂:1、2.5、5、10、20、50甲基泼尼松龙4口服,静注肌注0片剂:2、4、8、16、24、32地塞米松0.75口服,静注BID、QID0片剂:0.25、0.5、0.75、1.5测定清晨的氢化考的松血浆水平可评估基础肾上腺功能的恢复情况，但不适用于应激反应类固醇的停药1 使用类固醇类药物，除有上述HPA抑制的危险外，如果停药太快，还可能出现已控制的症状再次爆发。出现HPA抑制的可能性较低时（如多数神经外科适应症疗程小于5-7天2），突然停药造成肾上腺功能不全的危险性也小；使用时间两周以上时，减量和停药时间要超过1—2周；如果使用时间更长或已出现停药反应，可试用以下方法减量：每3—7天少量减药（相当于2.5-5mg泼尼松），病人可能有轻微的停药症状3疲劳厌食恶心体位性眩晕表3-2肾上腺皮质功能不全症状疲劳低血压乏力体位性眩晕关节痛低血糖厌食呼吸困难恶心Addison危象（严重者可致死）如出现以下下情况，采用“回追”方法（先增量再逐渐减量）应用类固醇已控制的症状再次加重出现撤药症状（见表3-2）反复感染或需要手术（见下）达到了“生理”剂量（约20mg氢化考的松/日或等效剂量，见表3-1）换成每早氢化考的松20mg口服（不用长效药物）2-4周后，查晨起皮质醇水平（在上午给药前），每周将氢化考的松减量2.5mg，一直减到10mg/日（生理低限）然后每2-4周检查晨起皮质醇水平（在上午给药前），直至8AM时10μg/dl以上，表示肾上腺功能已回至基础水平当肾上腺功能达基础水平后：停用每日量，必要时可给应激量（见下）每月进行促皮质激素剌激试验，直至正常为止，如果试验呈阳性，停用应激量。长期使用类固醇，肾腺功能不全可出现在停药2年后（尤其是第一年）。应激量：“生理性应激”状态下，正常肾上腺每日分泌250-300mg氢化考的松，长期使用糖皮质激素替代治疗者（正在使用或近1-2年内），正常“应激反应”受到抑制时需额外剂量。HPA抑制者：.轻微疾病（如上呼吸道感染，普通感冒）或单颗拔牙手术:每日剂量加倍（如未使用类固醇，给予40mg氢化考的松BID）.中度应激（如流感）、局麻小型手术（内窥镜或多颗拔牙）：氢化考的松50mgBID.严重疾病（肺炎、全身感染、高热）、严重创伤或全麻急诊手术:氧化考的松100mg静注每6-8h用药3-4天至应激停止.择期手术：参阅表3-3表3-3择期手术类固醇应激剂量手术当日，醋酸考的松50mg肌注然后24小时以内静脉注射氢化考的松200mg术后（天）氢化考的松（mg）8am1234567505050502525402020302010252052515520105类固醇类的有害副作用：常见于长期使用类固醇者4，但有时可出现于短期治疗时，有证据显示低剂量治疗类风湿关节炎时（<10mg/d甲强龙）不增加骨质疏松性骨折，血压，心血管疾病，应激性溃疡，但是能造成体重增加和皮肤改变5。副作用包括3.6：心血管和肾脏高血压水钠潴留低钾性碱中毒中枢神经系统CNS进行性多灶性白质脑病（PML）易激惹或类固醇性精神病硬脊外脂肪堆积造成的脊髓压迫：罕见脑假瘤内分泌注意：因为有生长抑制作用，除非必须儿童应避免长期使用继发性闭经HPA轴抑制：内源性类周醇生成减少，停药后有肾上腺功能不全危险（见上）长期使用出现库兴（Cushing）征候群（医源性库兴综合征）：肥胖，高血压，多毛症等。胃肠道：类因醇使用超过3周，泼尼松每日超过400-1000mg或地塞米松每日超过40mg7胃炎和类固醇性溃疡：使用制酸剂和/或H2受体拮抗剂（西米替丁，雷尼替丁等）可降低发生率胰腺炎小肠或乙状结肠憩室穿孔8，发生率约0.7%。由于类固醇可掩盖腹膜炎体征，对腹部不适者需注意类固醇的使用，尤其是有憩室疾病史和老年病人。腹部X线常显示腹腔内游离气体抑制成纤维细胞影响伤口愈合或伤口开裂皮下组织萎缩代谢糖耐量异常（糖尿病）和氮代谢紊乱高渗性非酮体性昏迷高脂血症蛋白分解增加BUN眼白内障青光眼肌肉骨骼股骨头或其它骨骼的缺血性坏死：长期使用出现库兴症样体形和骨髓脂肪增加9骨质疏松：长期使用糖皮质激素的病人有30-50%易发生椎体压缩性骨折，治疗采取4个周期的依替磷酸钠10，每周期为400mg/日共14天，然后按500mg/日口服补充钙质76天。肌无力（类固醇性肌病）：近端肌肉明显感染免疫抑制：可能出现双重感染，尤其是真菌和寄生虫◆可能引起结核或水痘复发血液系统组织血浆酶原激活因子的抑制导致高凝状态白细胞从边缘池释放，无感染时出现白细胞计数增加其它嗝逆：异丙嗪25-50mgTID-QID2-3天有效（无效可用25-50mg肌注）类固醇易透过胎盘，妊娠期大剂量使用可导致胎儿肾上腺发育不全皮质功能减退8am测量血清皮质醇水平是最好的检查手段。艾迪森危象肾上腺功能不全急症症状：意识改变（模糊、嗜睡或激惹）、肌无力体征：体位性低血压或体克、低钠血症、高钾血症、低血糖、发热（可达45.6ºC）治疗：如可能，抽血检查皮质醇水平（不可一味等待结果、延误治疗），补充足够液体纠正脱水和休克“糖皮质激素意外”：氢化考的松：首量100mgIV，然后50mgIVq6h和醋酸考的松：首量75-100mgIM,然后50-75mgIMq6h“盐皮质激素意外”：继发性肾上腺功能不全无须使用（如全垂体功能低下）脱氧皮质酮：5mgIMBID或氟氢考的松:0.05-0.2mgPOqd建议紧急治疗时不使用甲基强的松龙3.2血液学3.2.1血液成份疗法血小板正常值为15-40万/dl，<15万/dl定义为血小板减少。血小板在5万以上很少发生出血问题（指自发性、非侵袭性）。血小板至5千以下时极易发生出血。血小板在3万/dl以上时很少发生自发性颅内出血。成人较儿童常见。在ITP患者中，血小板<3万/dl的患者出现致死性出血的风险为每年0.0162-0.038911（感染致死的风险更大）。颅内出血中蛛网膜下腔出血及脑内出血多见，常伴有紫癜。血小板治疗每单位合5.5×1010-10×1010血小板，每6单位容量为250ml，血子板可以储存5天。推荐输注条件12：形成障碍导致的低血小板血症（最常见的原因是再生障碍性贫血或白血病）：血小板少于1万，即使无出血血小板少于2万，但有出血血小板少于3万，但有出血危险：头痛，弥漫性淤斑，伤口持续出血，视网膜出血增加。血小板少于50万，且：12小时内计划行大手术血小板迅速减少术后48小时以内需要腰穿24小时内出血量大于血容量对血子板破坏（如ITTP）或消耗造成的低血小板血症，输入血小板作用有限。择期手术、有血子板功能障碍史的病人，或有肝肾功能不全病史病人（药物增强血小板功能，如去氨加压素13）其他适应证：服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，若手术不能推迟5天以上以使血小板再生时。剂量：输血时血小板损失约25%。儿童：1单位/m2可以增加血小板1万，通常给4单位成人：1单位可以增加血小板0.5-1万，低血小板血症出血病人经典剂量为6-10单位输入后1-2小时检查血小板计数。DIC、败血症、脾亢、存在血小板抗体或化疗病人，输入后血小板升高不明显；如果消耗量不增加，每3-5天需重新输注血小板血浆蛋白新鲜冷冻血浆（FFP） 每袋200-250ml（通常称为1个单位）。FFP不含血细胞成份，但含有凝血因子、移植物和抗体，失效期为12月。其输血性艾滋病和肝炎的危险与全血一致。推荐输入标准12：病史或临床过程提示先天性或获得性凝血因子缺乏造成的凝血障碍病人有活动出血时，术前病人PT>18秒或APTT正常上限1.5倍以上（通常大于55秒）、纤维蛋白原功能正常且水平在1g/l以上、凝血因子试验低于25%活性者。明确凝血因子缺乏的活动出血者、计划手术或其它侵袭性操作者先天性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ或Ⅻ因子缺乏Ⅷ、Ⅸ因子缺乏VonWillebrand病，DDAVP治疗无效多种凝血因子缺乏，如肝功能障碍，维生素K缺乏或DIC华法令作用的对抗，出血或急诊手术患者来不及使用VitK拮抗。抗凝血蛋白Ⅲ，肝素协同因子Ⅱ或C、S蛋白缺乏大量输血：数小时内达到整个血容量（70kg体重达5L），凝血功能障碍，出血血栓性血小板减少性紫癜，溶血尿毒综合征的治疗尽量不将FFP作扩容使用。剂量：从两袋（400-600ml）起，如果PT为18-22秒或APTT为50-70秒，一袋就足够；有时剂量达10-15ml/kg；需要监测PT/PTT（或凝血因子）和出血症状。因为Ⅶ因子比其它因子半衰期短，PT延长比APTT要早。注意：输注血小板的病人，每5-6单位血小板应同时输入一袋FFP白蛋白和血浆蛋白 通常由过期血液分离，经乙肝病毒灭活治疗。“白蛋白”中的白蛋白占96%，球蛋白占4%；而且浆蛋白中的白蛋白占83%，球蛋白占17%；使用浓度一般为5%或25%，25%的白蛋白可用5%葡萄糖或生理盐水稀释成5%（注意：不能用注射用水稀释，可能造成溶血甚至肾衰竭）。单独作扩容剂使用太显昂贵，一般只有在血浆总蛋白低于5.2mg/dl时才使用。据报告，快速输注（>10ml/min）能引起低血压。在成人呼吸窘迫症（ARDS）患者中使用还存在争议。对于神经外科病人，可以作扩容辅助药物，配合晶体液使用。SAH病人采用“三高”治疗时，联合羟乙基淀粉使用如果Hct小于40%可能增加再出血风险。冷沉淀物推荐输注标准：血友病AVonWillebrand病凝血蛋白原或Ⅷ因子缺乏DIC：联合其他治疗。3.2.2凝血抗凝神经外科相关抗凝治疗目前没有严格的前瞻性研究。以下不作为标准治疗推荐。肝素治疗禁忌证最近对肝素的禁忌证有了一些新的的看法，例如造成血流动力学改变的大范围肺栓塞需要进行抗凝治疗，尽管存在颅内出血的风险。肝素治疗的禁忌证包括：●近期严重头外伤●近期开颅手术●凝血疾病患者●出血性梗死出血性溃疡或其它不能停止的出血●未控制的高血压严重肝肾疾病●侵袭性操作前4-6小时●脑肿瘤：见下未破裂（隐匿性）脑动脉瘤患者抗凝治疗不会增加出血危险，但动脉瘤已破裂时则会增加出血量，从而增加死亡率和致残率。是否开始或继续抗凝治疗需根据治疗的指征和动脉瘤大小（<4mm的小动脉瘤出血风险小）来决定。在接受药物洗脱支架的患者中，需要继续波利维治疗。接受抗凝/抗血小板患者出现SAH华法令和其他抗血小板药物需拮抗。脑肿瘤患者尽管许多研究表明应用肝素、口服抗凝药并不增加脑肿瘤出血危险（严密监测PT）15-17，一些专家仍不愿给脑肿瘤患者使用全量的肝素治疗14。开颅术后的患者依开颅原因不同而不同。脑实质内手术损伤小血管（如脑肿瘤）患者出血风险较脑外手术（如动脉瘤）高（专家意见）。充分抗凝：但是大多数神经外科医生在开颅术后3-5天内不会对患者充分抗凝18，一些作者建议至少2周后再抗凝，也有一项研究表明在术后3天开始抗凝不增加出血风险19。低剂量抗凝：低剂量肝素（5000u手术前2小时，术后q12hX7d）或依诺肝素30mg皮下注射Bid或40mgQd。进行神经外科操作前抗凝治疗华法令长期服用华法令抗凝的患者（如换瓣的患者）需长期使用，在操作前3天停止华法令，改用低分子肝素，停用方法见下。对抗凝治疗依赖较轻的患者（如慢性房颤）可停药后4-5天入院查PT/INR。患者应被告知在停药期间可能出现原发疾病引起的并发症（每年的风险：机械瓣膜6%，房颤：在>65岁的患者中5-6%）。非急诊神经外科操作：如果术后出血可能造成严重后果（大多数神经外科手术），建议应该PT≤13.5秒或INR≤1.4。抗凝剂的拮抗，见后。急诊神经外科操作：需急诊操作时，尽快予FFP（2单位）和VitK（10-20mg静注<1mg/min）。何时进行操作应根据情况紧急程度和操作的危险性决定（如可在抗凝剂未被完全拮抗时进行取出急性截瘫患者脊膜外血肿的手术）。肝素急症：如果可以等待4-6小时可复查PTT确定抗凝是否被逆转，否则需使用鱼精蛋白拮抗。非急症：静脉肝素：停用4-6小时，操作前复查PTT小剂量皮下肝素：开颅手术可不停药，如果想要停药应在操作前12小时停药。小分子肝素急症：可用鱼精蛋白拮抗非急症：最后一剂后24-48小时可安全进行操作。肾衰患者需要停药时间较长。测定Xa因子水平可判断抗凝状态，但该检查较复杂。抗血小板药物和神经外科操作氯吡格雷和阿司匹林能在停药后约5天内抑制血小板活性。择期手术的患者建议停药后5-7天手术。低剂量阿司匹林可停用7天，一些脊柱外科医生在不停用阿司匹林的情况下手术。心脏支架：裸支架置入后需行双重抗血小板治疗4周，药物洗脱支架需1年。短时间停药也可能造成支架畸形栓塞风险升高（因此在此期间应避免择期手术）。抗血小板药物的拮抗：肝素及华法令可以被明确的药物拮抗，但是抗血小板药物不能。用于拮抗抗血小板药的药物包括：DDAVP和FFP波利维的拮抗：急诊患者可予血小板，但是氯吡格雷在停药后数天（阿司匹林半衰期短，1天后作用消失）内仍能抑制输入的血小板活性。此时可采用以下方案：重组活化凝血因子VII：对血小板功能障碍有效，昂贵，但是可减少二次开颅，ICU并降低致残率。起始量28：90-120ug/kg2小时后重复6小时后重复血小板每8小时一次，共24小时，或6U普通血小板或1U浓缩血小板抗凝剂华法令口服维生素K抑制剂，用于中等体重患者抗凝治疗时，10mgPOqd2-4天，然后换成5mgqd。大多数情况下监测INR2-3。复发栓塞，人工瓣膜的患者需要调整到INR3-4（表3-5）。注意：用肝素将PTT控制到要求值时再开始使用华法令，这样可以减少“香豆素坏死”的发生；华法令使用前三天，病人实际上处于高凝状态（维生素K依赖性凝血因子、C、S蛋白的减少所致），因此前几天应继续使用肝素药剂：每片1mg、2mg、2.5mg、5mg、7.5mg或10mg，针剂5mg/支表3-5推荐的INR29适应证INR人工机械瓣膜复发心梗2.5-3.5抗磷脂抗体综合征30≥3其他适应证（DVT，PE，房颤，复发梗死，组织瓣）2-3肝素静脉点滴或皮下注射；正常体重患者，先静注5000单位，然后1000单位/h静脉点滴，直至APTT增加到2-2.5倍为止。治疗DVT，建议为1.5至2倍。低剂量：5000uq8h或q12h，无需监测APTT副作用：出血、栓塞（活化抗凝血酶III造成血小板聚集）32、低血小板血症，治疗前几天出现轻微低血小板血症非常常见，严重者占1-2%，发生在用药4天后，多在6-12天（由于肝素诱导的血栓形成消耗或者肝素-血小板蛋白抗体形成）；肝素诱导的血小板减少（HIT）或SAH发生率约5-6%。血子板减少者可考虑使用lepirudin（利哌罗啶）；长期肝素治疗可引起骨质疏松。达比加群口服凝血酶抑制剂。口服制剂为前体药物甲磺酸达比加群，手术前24小时停用。低分子肝素（LNWH）低分子量肝素（平均分子量3000-8000道尔顿），由于未分解肝素制成。与普通肝素相比，低分子肝素抑制凝血因子Xa强于抑制IIa，理论上抗凝同时出血风险较小。在临床中这种效应很小。皮下注射生物利用率高，血浆浓度更稳定，无需监测APTT，半衰期更长，因此每日剂量更小。LMWH出现血小板减少风险较小，在骨科手术中对DVT的预防作用好于华法令36。拮抗：可使用鱼精蛋白拮抗。药品：●dalteparin:2500IU皮下注射qd●依诺肝素:见下●ardeparin:50IU/kg皮下注射q12h●danaparoid:750IU皮下注射BID●tinzaparin：175U/kg每天一次Fondaparinux：见下Lepirudin：见下Bivalirudin：见下硬脊髓外血肿：许多文献报告，接受低分子肝素治疗的患者行硬外麻醉或腰穿时发生了硬脊膜外血肿，最多见于行骨科手术的老年女病人，一些病人有严重后遗症，包括永久性瘫痪37。同时服用抗血小板药物或其他抗凝剂，外伤或重复穿刺的患者风险更高。依诺肝素髋关节置换后30mg皮下注射X7-14天，皮下注射后浓度高峰3-5h，半衰期4.5小时。利哌罗啶(Lepirudin）凝血酶直接抑制剂，可以阻断凝血酶的凝血酶原活性；与肝素不同的是，还作用于血栓结合凝血酶，适用于肝素诱导的低血小板血症患者。用法：负荷量0.4mg/kg，然后0.15mg/kg/h持续静点2-10天。监测APTT比值1.5-2.5。比伐卢定直接抑制凝血酶，不能拮抗用法：负荷量0.5mg/kgIV，继而1.75mg/kg/h。动脉内注射：15mg溶于肝素盐水后注射。凝血因子Xa抑制剂戊聚糖钠（Fondaparinux）对Xa因子作用更强而不作用于IIa因子。不与血小板因子4结合，不会产生肝素诱导的低血小板血症（HIT）。可能比低分子肝素对预防术后DVT更有效。副作用：出血（NSAIDs能增加风险）。严重肾功能不全禁用。用法：2.5mg皮下注射。药代动力学：2-3h达高峰，由尿排出，半衰期17-21小时。凝血疾病凝血疾病的治疗或抗凝剂的拮抗神经外科病人凝血正常值参阅第页血小板：见前新鲜冷冰血浆（FFP）用于华法令抗凝作用的对抗：●病人已处于治疗性抗凝状态：从2-3单位开始（常需要15ml/kg）●PT/PTT严重延长：从6单位开始凝血酶原复合物浓缩剂华法令诱导的抗凝状态，用凝血酶原复合物浓缩剂对抗比用FFP要快4-5倍40，但患者有血栓危险。维生素K用于华法令造成的PT延长的对抗时，可给维生素K水凝胶；剂量大于10mg可以产生1周以上的华法令耐药；FFP应同时输入以提高纠正速度。用法：成人从10-15mgIM开始，6-12小时起效。必要时重复给药，对抗治疗性抗凝状态共需25-35mg。静脉给药反应严重，可能会出现低血压，有时堪至危及生命（即使在给药很慢的情况下），因此只有在其它途径无法给药时，才采用静脉给药。用法：用30分钟以上的时间，以不超过1mg/min的速度缓慢注射10-20mg。硫酸鱼精蛋白1mg可以对抗近100单位肝素，给药速度不超过50mg/10min，治疗应在凝血功能监测下进行。低分子肝素：1%鱼精蛋白缓慢静点可拮抗低分子肝素：依诺肝素：给药8小时内的依诺肝素中60%可被鱼精蛋白按照1mg：1mg比例拮抗（直至50mg）。给药8-12小时按1mg：0.5mg拮抗。>12小时不用鱼精蛋白拮抗。达肝素（dalteparin）：1mg鱼精蛋白拮抗100u。在给药后2-4小时监测APTT仍高的患者按照0.5mg：100u拮抗。去氨加压素可以提高Ⅲ因子、Willebrond因子的凝血活性，用于治疗血友病A和I型Willebrannd病，在IIB型Willebrannd病中可能造成血小板减少症。用法：手术前30min用15-30分钟以上的时间，以0.3μg/kg静脉注射，手术前PTT延长如果患者没有凝血疾病史，出现术前PTT延长多由于凝血因子缺乏或存在狼疮抗凝物。应该进行：混合试验狼疮抗凝物如果混合凝血因子能够纠正延长的PTT，则可能是凝血因子缺乏，请血液科会诊。狼疮抗凝物：如果狼疮抗凝物阳性，则手术后患者的首要风险不是出血而是血栓形成。建议：术后立即开始肝素或低分子肝素治疗同时开始华法令治疗，持续到术后3-4周（术后第一周出现DVT/PE风险最大）。术后早期活动。抗凝禁忌的患者考虑植入下腔静脉滤网。神经外科血栓形成深静脉血栓（DVT）非常使人担忧，因为有可能脱落形成栓塞，造成肺梗塞、猝死、脑梗塞（所谓反常栓塞，见于卵圆孔未闭的患者）等；据报告，下肢深静脉栓塞死亡率为9-50%41；局限性小腿的深静脉血栓危险相对要小（<1%），但有30-50%病人会逐渐发展到深静脉远端41，造成栓塞或静脉炎。神经外科病人深静脉发生率为19-50%，可能因为：手术时间长长期卧床肢体瘫痪凝血状态改变脑肿瘤或头外伤与自身状况有关手术促凝血酶原激酶释放血液粘滞度升高为减少轻脑水肿的脱水治疗SAH后血容量减少（CSW）大剂量糖皮质激素的使用神经科发生深静脉血栓和肺栓塞的特别原因69：脊髓损伤（见页）脑肿瘤：尸检表明DVT发生率28%，PE发生率8.4%，125I标记的纤维蛋白原检测43：脑膜瘤72%，恶性胶质瘤60%，转移瘤20%。术前使用阿司匹林可降低风险44。蛛网膜下腔出血（SAH）头外伤中风：PE发生率1-19.8%，死亡率25-100%神经外科手术病人：幕上肿瘤（492例中7%）较幕下肿瘤（141例中0）高45DVT的预防1．一般处理被动活动尽量早下床活动2．器械充气加压靴子46，降低DVT风险，不能用于已存在DVT的患者。使用到患者能每天下地走动3-4次。B.弹力袜：远端压力更高，效果与A相当，注意避免造成远端缺血。腓肠肌电刺激翻身床抗凝充分抗凝会增加围术期并发症47小剂量抗凝48：肝素5000单位皮下注射q8h或q12h，术前2小时即可开始，但脑、脊髓出血的危险限制了其使用。低分子量肝素：用于神经外科患者的效果还未被证实阿斯匹林：预防DVT的作用有限，血小板在DVT形成中作用小。4．术后第一天上午即开始联用小剂量肝素和充气靴子76。预防DVT的建议根据患者的情况不而不同，见表3-6。表3-6给出神经外科病人DVT发生的危险和预防危险程度小腿DVT发生率病人状况推荐治疗方法低<10%40岁以下、危险因素少，30分钟以内全麻手术无需预防或用充气靴子、弹力袜中10-40%40岁以上、恶性肿瘤长期卧床、大面积手术、静脉曲张、肥胖、手术时间超过30分钟、SAH、头外伤用充气靴子或弹力袜，无出血病人可用小剂量肝素高40-80%DVT或PE史、瘫痪、脑肿瘤充气靴子、弹力袜，无出血者可用小剂量肝素DVT的诊断深静脉血栓（DVT）的临床诊断非常不可靠，有红、肿、痛症状的病人仅占20-50%41，50-60%的病人没有这些症状。轴助检查▪静脉造影：“金标准”，但有创伤，有碘过敏、静脉炎的危险，不宜重复进行▪B超：近端DVT敏感率95%，特异性99%，对小腿效果较差50。可用于制动的下肢，广泛采用的无创检查51▪阻抗体积扫描成像：近端DVT敏感性较高，小腿DVT敏感性差，阳性结果提示需治疗DVT，阴性结果需在2天后复查。▪同位素扫描：125I标记的纤维蛋白原，对小腿DVT诊断优于近端DVT，昂贵，假阳性率高。▪D-Dimer：DVT或PE时升高52。DVT的治疗：卧床，抬高患肢如无禁忌症，开始使用肝素，同时使用华法令，5天后可停用肝素54如患者不能用抗凝治疗，可以考虑下腔静脉干预或放置滤网，无瘫痪的病人约7-10天后可小心下床活动穿着弹力袜作用不确定。3.2.3慢性贫血（重症地中海贫血）时，长期过度刺激骨髓生产红细胞可能造成红细胞压积下降，这会造成全身骨骼异常和心肌病（异常红细胞降解造成血色病）。有三处骨髓外造血（EMH）与CNS有关：▪颅骨：X-线平片呈直发样改变▪椎体：可造成髓外脊髓压迫▪脉络丛EMH造成的脊髓受压造血组织对放射线敏感，但是这些组织的造血功能可能对机体很重要。治疗手术切除病变加放疗，输血能减少EMH，对术后发病患者会有帮助，可代替放疗，但是复发的患者效果不佳55。在这些患者中手术治疗难度较大，因为：1.血小板计数低，2.骨骼条件差，3.心肌病：增加麻醉风险4.贫血，由于多次输血造成“铁中毒”，5.多不能完全切除占位病变。3.3药理学3.3.1镇痛药一般原则：早期应用足量有效的镇痛药是控制疼痛的关键。治疗癌痛时，定时服药较需要时用药效果好56。采用更为有效的药物或侵袭性技术治疗疼痛时，不要停用非阿片类止痛药。一些特殊类型疼痛的止痛药内脏性或传入阻滞疼痛：▪有时三环抗抑郁药可能有效▪色氨酸可能有效▪卡马西平可能对阵发性刺痛有效转转移性骨痛：▪类固醇、阿斯匹林或NSAIDs特别有帮助。阻断前列腺素介导的Aδ和C纤维激活，因此由于对乙酰氨基酚。3.3．1．1非阿片类镇痛药：非类固醇抗炎药（NSAIDs）NSATDs的抗炎作用是由于它们能够抑制环氧化酶的作用，而环氧化酶在前列腺素和血栓素的生成中起关键作用。非选择性NSAIDs的特性：▪除缓血酸胺外均为口服▪无药物依赖▪可以增加阿片类药物的止痛效果▪具有“屋顶效应”：超出某一最大剂量时，镇痛效果无变化。阿司匹林和APAP的最大剂量为650-1300mg，其他NSAIDs最大剂量较大，持续时间较长。▪常见胃肠功能抑制，严重时会出现肝中毒58、胃溃疡、胃出血和胃穿孔▪餐时服药或加用制酸药不能减少胃肠反应，米索前列醇可能能减少NSAIDs导致的消化性溃疡，孕妇禁用，可能造成流产。用法：200ugQid与NSAIDs同时服用。▪多数可以可逆性抑制血小板功能，造成凝血时间延长，而阿司匹林不可逆性的与环氧化酶结合。在血小板的寿命内抑制其功能8-10天。▪都可以造成水钠潴留，形成NSAID诱导的肾中毒（肾功能不全，间质性肾炎，肾炎综合征，高钾血症）86。缓血酸氨(Ketoroloctromefhamine）是唯一一种同于治疗疼痛的非肠道用NSAID，镇痛效果强于抗炎效果，半衰期约6小时，可用于以下情况：需要避免镇静和呼吸抑制时便秘无法忍受时用麻醉性镇痛药后恶心的病人对镇病药药物依赖顾虑严重时已硬膜外应用吗啡，但需要进一步镇痛、但不能有呼吸抑制时注意：使用时间不要超过72小时术后病人应小心使用，可能长时间抑制血小板活性（年龄>75岁，使用时间>5天，剂量高时出现消化道出血风险较高61）即使是肌注，也会引起胃肠道反应，造成胃黏膜刺激，溃疡。同其它NSAIDs一样，应警惕对肾脏副作用用法：单次用药剂量：30mg静注或60mg肌注（健康成人）多次用药：30mg静注或肌注q6hPRN，最大剂量120mg/d65岁以上体重低于50公斤或肾脏功能下降的病人以上剂量均要减半（最大剂量60mg/d）肠道外用药不要超过5天（最好不超过3天）。口服剂量：口服用药仅作为肠道外用药的延续，不作常规使用。从肌注转为口服：从10mgPOq4h开始。对乙酰氨基酚表3-8对乙酰氨基酚剂量用药剂量对乙酰氨基酚（APAP）成人：650或1000mgPOq4-6h,不要超过4000mg/d少儿:婴儿:10-15mg/kgPOq4-6h儿童:65-650mgPOq4-6h,不要超过15mg/kg/dAPAP的肝毒性：通常在剂量>10g/d时出现。<4g时少见。但是在酗酒者，禁食或者服用细胞色素P-450酶诱导剂的患者中可在更低剂量时出现。表3-6NSAID类药物通用名成人剂量剂型（mg）每日最大量（mg）阿司匹林500-1000mgq4-6h325，5004000溴芬酸25mgq6-825150双氯芬酸25mgQid起始，加量至50mgQid25，50，75200依托度酸200-400mgQ6-8h200，300，4001200非诺洛芬200mgQ4-6h类风湿关节炎300-600Tid200，300，6003200氟比洛芬50mgQid或100mgTid50，100300酮洛芬75mgTid或50mgQid起始，增加至150-300mg/d25，50，75300酮咯酸见下布洛芬400-800mgQid300，400，600，8003200吲哚美辛25mgTid25，50，75150-200甲氧胺苯酸50mgQ4-6h50，100400甲芬那酸250mgQ6h250mgnabumetome1000-2000mg/d500，7502000萘普生250mgq6-8h250，375，5001250萘普生钠275mgq6-8h275，5501375奥沙普秦1200mgQd6001800保泰松高粒细胞减少风险吡罗昔康10-20mgQd10，20舒林酸200mgBid150，200400双水杨酸1000mgTid500，750托美丁400mgTid200，400，6001800三水杨酸胆碱2000-3000mg/d500，750，1000阿片类镇痛药麻醉性镇痛药，一般用于治疗中度至重度急性疼痛或癌痛。麻醉性镇痛的特性：▪无屋顶效应：效果随剂量增加。▪长期使用可以耐药。▪使用过量都可以抑制呼吸，有些药物可能出现癫痫轻度至中度疼痛用药方法可参阅表3-9可待因及其同种药丙氧酚、喷他佐辛常常与比水杨酸或APAP合用。表3-9用于轻、中度疼痛的弱阿片类药药品剂量可待因常用成人剂量：30-60mgIM/POq3hPRN（30mgPO与阿斯匹林300mg等效）儿童剂量：0.5-1mg/kgPO/IVq4-6hPRN丙氧酚通常与醋氨酚一起制成复方制剂：1-2片POq4-6hPRN喷他佐辛通常为复方制剂：含喷他佐辛12.5mg、阿斯匹林325mg片剂：2片POTID-QIDPRN含喷他佐辛50mg、纳洛酮0.5mg片剂：1-2片POq3-4h注意：丙氧酚可能导致危险的卡马西平浓度升高曲吗多(Franedol)一种口服μ阿片受体激动剂，也是一种中枢作用镇痛药，可以抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再吸收。每100mg的效果相当于可待因60mg和阿司匹林或APAP复方制剂89，90。推荐剂量不抑制呼吸，有人报告有药物依赖和诱发癫痫的副作用90。用法：50-100mgPOq4-6hPRN，最大剂量400mg/d。用于急性疼痛时：初量100mg，然后以50mg维持。中度至重度疼痛表3-10用于中重度疼痛的阿片类药物药物剂量氯可酮通常联合饮用:氯可酮5mg+醋氨酚500mg或氯可酮7.5mg+醋氨酚500mg剂量:1片POq6hPRN也可单独使用:应整片服下，不要嚼啐、研碎10mgPOq12h二氢吗啡酮参阅表3-11左吗南2mg肌注相当于吗啡10mg，半衰期长吗啡小剂量使用，参阅表3-11羟考酮常为复方制剂阿司匹林325mg+羟考酮5mg，或APAP500mg+羟考酮5mg剂量：1POQ3-4h，最高可达2POQ3h单用羟考酮：成人：用于治疗中到重度疼痛，按时间给药，而不是PRN给药。对未使用过阿片类药物的患者，从10mgq12h起始。对服用麻醉药的患者，可在1-2天内增加剂量，每12h增加25-50%。严重疼痛表3-11治疗严重疼痛的阿片类药物药名给药途径剂量(mg)药物峰值时间(h)作用时间备注吗啡IMPO1020-600.5-11.5-24-64-7有呼吸抑制，有长效口服制剂可待因IMPO1302003-5大剂量副作用太大哌替定IMPO75300-4000.5-11-24-54-6避免长期使用美沙酮IMPO10200.5-11.5-24-54-6半衰期长氯可酮IMPO15302-3半衰期长左吗喃IMPO1.5-2.52-44-6半衰期长羟考酮IMPO1-103-5栓剂二氢吗啡酮IMPO1.57.50.5-11.5-233芬大尼贴贴皮12-2472每小时释放量:25、50、75、100mg缓释吗啡每日一次的缓释制剂。根据患者对吗啡的耐受和疼痛程度选择剂量，每日一次，非P.R.N用药，不用于术后镇痛。注意：胶囊应整粒服下，以免过量。副作用：载体含富马酸，最大剂量为1600mg/d，过量可能产生肾损害。剂量≥60mg只用于阿片类耐受的患者。缓释二氢吗啡酮每日一次的缓释剂型，是一种半合成吗啡类似物，是氢可酮的活性代谢产物。如果胶囊破坏或者同时服用酒精可能造成药物过量。只用于其他措施失败的阿片类耐受的患者65。从12-32mg每天开始，每2-3天加量25-50%。严重肝功能障碍时禁用。辅助治疗以下药物可以增强阿片受体激动剂的疗效：▪三环类抗抑郁药▪色氨酸：一种氨基酸，是5-羟色胺的前体，同时可以提高5-羟色胺水平，剂量大，有低血压副作用，一般1.5-2g/h。长期给药可能消耗维生素B6▪抗组胺药：组胺在伤痛的感受中发挥作用，抗组胺药物有抗焦虑、止吐作用和轻度降血压作用，还是一种有效的镇痛辅助药。用法：羟嗪，初量50mgPOqAM，最大量200mg/d。▪抗惊厥药：卡马西平、氯硝安定、苯妥英或加巴噴丁可用于治疗糖尿病性神经病变、三叉神经痛、带状疱疹痛、舌咽神经痛、神经损伤疼痛和癌痛64。▪酚噻嗪：能造成伤痛感知轻度下降，大多数有镇静止吐作用，常用氯奋乃静，通常同时使用三环类抗抑郁药。见糖尿病神经病变的治疗，可能降低癫痫阈值。▪皮质类固醇：能够在减轻放疗、化疗毒性反应的同时增强麻醉性镇痛药的效果。还可以增进食欲，止吐等，副作用见前。▪咖啡因：自身无镇痛性，但65-200mg可以增强解热镇痛药的效果：头痛，牙痛和产后疼痛。3.3.2抗痉挛药/肌肉松弛剂治疗低背部疼痛口服中枢性抗痉挛药物有中枢神经系统镇静作用，没有证据表明有其他作用。在低背部疼痛的患者中使用这类药物还存在争议66。环苯匹林（Cyclobenzaprine）用法：10mgTID-QID，一般不超过2-3周。美索巴莫（Methocarbamol）复方制剂：美索巴莫400mg+阿司匹林325mg用法：成人口服500mg，3片QID2-3天，然后2片QID。静脉750mgIVq6-8h。氯唑沙腙（chlorzoxazone）效果不可靠，且非常危险，极少应用。安定（Diazepm）

用法：2-10mgPOTID-QID卡肌宁（Carisoprodal)注意：该药并非真正解痉药，主要为镇静作用，用后可能会产生欣快，有成瘾危险。用法：350mgPOTID(成人)硫酸奎宁（quininesulfate)用于“夜间搐搦”时，超过70%65岁以上患者有时会出现夜间搐搦（通常为腿，有时为手）荟萃分析示治疗2周后发作频率降低25%左右，治疗4周后可进一步降低，但是发作程度和持续时间无变化68。孕妇禁用。注意：敏感患者中低剂量即可导致血栓性血小板减少性紫癜，重复使用可造成奎宁中毒（耳鸣、头痛、听力下降）69。肾衰竭患者禁用。用法：200或300mgPOP