2026年新版《病历书写基本规范》培训试题及答案

2026年新版《病历书写基本规范》培训试题及答案一、单选题1.以下哪种记录不属于病历的范畴（）A.门诊病历B.入院记录C.护理记录D.医学影像检查报告答案：C。护理记录是护理人员对患者住院期间护理过程的客观记录，它虽与患者医疗相关，但不属于《病历书写基本规范》所规定的狭义病历范畴，病历主要包括门诊病历、住院病历等，入院记录属于住院病历内容，医学影像检查报告是病历的重要辅助资料。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）内完成。A.即时B.1小时C.2小时D.4小时答案：A。门（急）诊患者流量大、病情变化快，为了保证记录的准确性和及时性，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成。3.首次病程记录应当在患者入院（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B。首次病程记录是对患者入院后首次诊疗过程的详细记载，对于制定后续治疗方案至关重要，规定应当在患者入院8小时内完成。4.入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录需要全面、系统地记录患者的一般情况、现病史、既往史等多方面信息，一般要求在患者入院后24小时内完成。5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。死亡病例讨论是对患者诊疗过程的全面回顾和分析，有助于总结经验教训，提高医疗质量，规定要在患者死亡1周内完成。6.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录是对手术过程的详细记载，为保证记录的准确性和完整性，需要手术者在术后24小时内完成。7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.以上均可答案：D。日常病程记录可由经治医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师在上级医师指导下也可参与书写，以积累临床经验，提高病历书写能力。8.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。常规会诊虽然不是紧急会诊，但也要及时处理，规定会诊医师要在会诊申请发出后24小时内完成会诊意见记录。9.医嘱一般不得超过（）项。A.3B.4C.5D.6答案：C。为了保证医嘱的清晰性和可执行性，避免混乱，医嘱一般不得超过5项。10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C。抢救急危患者时，时间紧迫，可能无法及时书写病历，但为保证医疗记录的准确性和完整性，要求有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。二、多选题1.病历书写应遵循的原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。病历书写必须客观反映患者的实际情况，真实记录病情和诊疗过程，保证内容准确无误，及时记录病情变化和诊疗措施，同时要完整涵盖患者的各项信息和诊疗环节。2.入院记录的内容包括（）A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史答案：ABCDE。入院记录是对患者入院时的全面记录，包括患者的一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉（患者就诊的主要原因）、现病史（本次疾病的发生、发展过程等）、既往史（过去的健康状况）、个人史（生活习惯、职业等）等内容。3.以下属于病程记录内容的有（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师分析讨论意见答案：ABCDE。病程记录是对患者住院期间病情发展、诊疗经过的连续记录，患者的病情变化、检查结果及意义、上级医师查房意见、会诊意见以及医师的分析讨论等都是其重要内容。4.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名答案：ABCDE。手术同意书是医患双方关于手术相关事项的重要沟通文件，需要明确术前诊断、手术名称，告知患者术中或术后可能出现的并发症和手术风险，患者需签署意见并签名表示知情同意，同时经治医师或术者也要签名。5.下列关于病历保管的说法正确的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历保存期限根据相关规定执行，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年E.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年答案：ABCDE。门（急）诊病历通常由患者自行保管方便就诊时携带，住院病历由医疗机构保管以便统一管理和查阅。医疗机构需建立专门的病历管理制度，配备相应人员。病历保存期限有明确规定，门（急）诊病历档案自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。三、判断题1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（）答案：正确。这样的修改方式既保证了原始记录可查，又能清晰显示修改情况，符合病历书写规范要求。2.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）答案：正确。上级医师查房具有指导作用，查房记录需体现对患者病情诸多方面的分析及下一步诊疗方向。3.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。（）答案：正确。出院记录是对患者住院诊疗的全面总结，为保证记录及时有效，要求经治医师在患者出院后24小时内完成。4.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）答案：正确。医嘱的严肃性很重要，涂改可能导致医嘱执行错误，取消医嘱用特定方式标注并签名可保证医嘱的严谨性。5.体温单为表格式，以护士填写为主，主要记录患者的生命体征及其他情况。（）答案：正确。体温单主要反映患者生命体征的动态变化等，在实际操作中以护士填写为主。四、简答题1.简述现病史的主要内容。现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，需要按时间顺序书写。主要内容包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。（2）主要症状特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素以及演变发展情况。（3）病情发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，以及在疾病过程中是否出现新的症状等。（4）伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状常对鉴别诊断有重要意义。（5）诊疗经过：患者本次发病后到入院前，在其他医院接受检查、诊断、治疗的详细经过及结果。（6）病程中的一般情况：简要记录患者在病程中的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体力等一般情况的变化。2.简述手术记录的主要内容。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。主要内容包括：（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号（或病案号）。（2）手术日期和时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（3）手术经过：应详细描述手术入路及手术的步骤，包括切开部位、显露过程、探查情况、病变的部位、大小、与周围组织器官的关系，切除的范围，吻合的方式，引流物的放置位置和数量等。（4）术中情况：记录术中患者的生命体征变化，是否出现意外情况及处理方法和结果等。（5）术后标本的处理：如标本是否送检及送检项目等。3.简述日常病程记录的书写要求。日常病程记录的书写要求如下：（1）书写频率：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（2）内容准确详细：记录内容应真实、准确、客观地反映患者的病情变化、诊疗措施的实施情况及其效果等。要详细描述患者的症状、体征变化，辅助检查的结果及临床意义，新出现的问题及处理措施等。（3）分析讨论：应体现医师对病情的分析和判断，如对诊断的再认识、鉴别诊断的思考、治疗方案调整的理由等。同时，记录上级医师查房意见、会诊意见及其执行情况。（4）及时性：及时记录病情变化和诊疗过程中的重要事件，一般情况下应在当天完成记录。（5）格式规范：按照规定的格式书写，每次记录应注明日期和时间，记录医师签名。五、案例分析题患者李某，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前开始出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨性，持续35分钟，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，发作频繁，程度较前剧烈，持续时间延长至1015分钟。入院后初步诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”。请根据以上信息完成以下病历内容：1.主诉反复胸闷、胸痛3年，加重1周。分析：主诉是患者就诊的主要原因，应简洁明了地体现出主要症状及其持续时间和变化情况，该案例中主要症状是胸闷、胸痛，有3年的病史且近1周加重，所以这样表述符合要求。2.现病史患者于3年前开始出现活动后胸闷、胸痛，疼痛部位位于心前区，性质呈压榨性，持续时间约35分钟，休息后可自行缓解。当时未予以重视，未进行系统诊治。近1周来，上述症状加重，发作较前频繁，疼痛程度较以往剧烈，持续时间延长至1015分钟。发病以来，患者精神尚可，睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体力有所下降。分析：现病史按照时间顺序，详细描述了患者疾病的发生、发展过程，包括症状的特点（部位、性质、持续时间、缓解因素等），病情的演变（加重情况）以及患者的一般情况，符合现病史的书写规范。3.首次病程记录的诊疗计划（1）一般治疗：嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，给予吸氧，持续心电监护，密切观察生命体征及心电图变化。（2）药物治疗：抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片口服，抑制血小板的聚集，预防血栓形成。抗凝：使用低分子肝素皮下注射，进一步抑制凝血过程。调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，降低血脂，稳定血管内斑块。改善心肌供血：硝酸酯类药物，如单硝酸异山梨酯缓释片，扩张冠状动脉，增加心肌供血。控制心率：应用美托洛尔缓释片，降低心肌耗氧量，改善预后。（3）完善相关检查：急查血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶