伤口评估护理试题及答案

伤口评估护理试题及答案一、单项选择题1.关于压疮分期（NPUAP2016版），以下描述正确的是：A.1期压疮表现为全层皮肤缺失，可见脂肪组织B.2期压疮为表皮或真皮浅层损伤，表现为表浅溃疡或水疱C.3期压疮仅累及表皮，皮肤完整但局部发红D.不可分期压疮为肌肉、骨骼暴露的全层组织缺失答案：B（解析：1期为皮肤完整的局部红斑，指压不褪色；2期为表浅溃疡或水疱，累及表皮或真皮浅层；3期为全层皮肤缺失，可见脂肪但无骨骼/肌肉暴露；不可分期指坏死组织覆盖，无法判断深度。）2.应用RYB颜色评估法对伤口床进行评估时，“Y”代表：A.健康肉芽组织（红色）B.坏死组织（黑色）C.感染或渗出物（黄色）D.上皮化边缘（粉色）答案：C（解析：RYB法中R为红色（肉芽组织），Y为黄色（渗液、坏死组织或感染），B为黑色（焦痂或坏死组织）。）3.关于伤口渗液的评估，以下错误的是：A.浆液性渗液呈清亮或淡黄色，常见于术后早期B.脓性渗液浑浊、黏稠，提示细菌负荷高或感染C.血性渗液仅见于创伤初期，若持续出现无需警惕D.渗液量可通过敷料饱和程度判断，如“轻中重”分级答案：C（解析：持续血性渗液可能提示出血或血管损伤，需警惕。）二、简答题1.简述伤口评估的核心内容（至少列出5项）。答案：①伤口位置与大小（长×宽×深，可用测量尺或棉签标记）；②伤口床状态（颜色、肉芽组织/坏死组织比例、是否有上皮化）；③渗液评估（量、颜色、性质、气味）；④伤口边缘（是否内卷、红肿、潜行或窦道）；⑤周围皮肤情况（有无红肿、浸渍、色素沉着或瘢痕）；⑥疼痛评估（部位、程度、与换药/活动的关系）；⑦感染迹象（局部红肿热痛、渗液性状改变、异味、全身发热等）。2.如何区分“伤口潜行”与“窦道”？答案：潜行（Undermining）指伤口边缘与深部组织分离形成的空腔，通常沿筋膜层延伸，可用探针从伤口边缘向周围探查，记录涉及的时钟方位及深度（如“3点方向潜行2cm”）；窦道（SinusTract）是伤口与体表或体内空腔（如腹腔）之间的异常通道，表现为单一管道，需记录长度、方向及是否与深部结构相通（如是否触及骨面）。三、案例分析题患者男性，68岁，因“右髋部骨折术后10天”入院，主诉伤口疼痛加重3天。查体：右髋部手术切口长约15cm，其中中段5cm×3cm区域皮肤裂开，可见黄色脓性渗液，有恶臭；伤口床见灰白色坏死组织覆盖，周围皮肤红肿（范围超过伤口边缘3cm），皮温升高；患者体温38.5℃，血常规示白细胞14×10⁹/L（正常410×10⁹/L）。问题：1.该患者伤口最可能的并发症是什么？2.需重点评估的内容有哪些？3.提出3项关键护理措施。答案：1.最可能的并发症：手术切口感染（深部组织感染），伴伤口裂开、坏死组织形成。2.重点评估内容：①渗液性状、量及气味（脓性、恶臭提示严重感染）；②伤口床坏死组织范围及深度（灰白色坏死组织需判断是否为腐肉或焦痂）；③周围皮肤红肿范围及皮温（超过边缘3cm提示感染扩散）；④全身感染指标（体温、白细胞计数）；⑤疼痛程度及与感染的相关性；⑥是否存在潜行或窦道（需探针探查）；⑦患者营养状况（低蛋白可能影响愈合）。3.关键护理措施：①伤口处理：使用无菌生理盐水冲洗，清除可见坏死组织（若为腐肉可予酶解剂或机械清创），选择吸收性敷料（如藻酸盐或泡沫敷料）管理渗液；②控制感染：留取渗液做细菌培养+药敏，遵医嘱使用抗生素；③全身支持：监测体温、血常规，加强