二级及以上定点医疗机构基本医疗保险（含新农合）定点医疗机构年终考核评分表

基本医疗保险（含新农合）定点医疗机构年终考核评分表定点医疗机构名称（盖章注：此表适用于二级及以上定点医疗机构序号考核内容分值考核标准考核办法评分标准扣分原因得分责任科室保险管理4组织管理：明确分管领导；有职能管理科室；配备专职管理人员。实地查看1、没有明确分管领导的，扣1分；2、未配备职能管理科室的，扣1分；3、未配备专职管理人员的扣2分。办公室5政策宣传：对医保管理部门规定的相关政策进行宣传；开展内部医务人员医保政策培训，医务人员医保政策知识知晓率达标；医院宣传窗口有医保政策宣传1、未对医保管理部门规定的相关政策进行宣传的，扣1分；2、医院宣传窗口没有设置医保政策宣传栏的，扣2分；3、未对医保政策知识组织培训扣1分；4.随机抽取5位医务人员问卷答题，平均分值达80分以下60分以上扣0.5分，60分以下扣1分。办公室/医保科3窗口服务：建立医疗保险人员就诊结算专用服务窗口；信息系统定期维护，正常运转1、未建立医疗保险人员就诊结算专用服务窗口的，扣2分；2、信息系统没有定期维护，正常运转的，扣1分；医保科/信息科财务规范管理2票据管理：及时为患者提供医疗结算发票；医疗结算发票必须有账目明细实地查看1.不能按规定给患者提供医疗结算发票的扣1分；2.医疗结算发票不能完整标示出起付线、统筹支付金额、个账支付金额、比例自付金额等对应项目的扣1分。信息科2财务管理：医保、新农合基金原始凭证、记账凭证合法有效；严格执行往来账管理规定，对确实无法收回的基金款项及时进行财务处理；指定专人按月与医保、新农合对账。现场查看与日常报送情况相结合1、未按规定保存原始凭证、记账凭证的，扣1分；2、未对医保、新农合基金往来账进行及时清理的，扣0.5分；3、未指定专人及时对账的，扣0.5分。财务科费用审核及日常稽核管理不准分解费用，挂床、冒名住院；对审核及监督检查过程中存在问题要及时整改，并追踪落实；要积极配合医保部门监督检查工作。结合日常报账及费用审核、巡查情况1、分解、冒名、挂床住院等违规行为，每发现一例扣2分；2、与医保病人联合骗取医保基金的此项不得分；3、不配合监督检查工作，一次扣3分，阻挠监督检查并造成恶劣影响的一次扣5分；4、对存在问题不及时整改的，一次扣2分。扣完为止。医务科/各临床科室入院管严格核对患者人证卡，确保三者相符；如实记载医疗文书；严格掌握出入院指针，做到合理检查、治疗、用药；及时提供入、出院病案首页和诊疗记录结合日常检查并进行现场抽查1、发现患者人证卡不符的，每例扣1分；2、医疗文书记载不规范或完全无记载的，每例扣0.5分；3、不合理检查、治疗、用药的，每例扣1分；4、随意扩大入院指针将病人收治入院和出院的，每例扣2分；5、缺病案首页和诊疗记录的，每例扣0.5分。医务科入院管8新开展医疗项目及特殊事件实行申报制；严格执行双向转诊；严格实行每日清单制与自费、特检项目及治疗知情制度结合日常报送情况并进行现场核查1、擅自实施特殊或新医疗项目并收费的，每例扣1分；2、未严格执行双向转诊的，发现一例扣1分；3、涉及双向转诊资料造假的，发现一人次扣3分；4、未执行每日清单制度，每例扣0.5分；5、自费项目、特殊检查、治疗项目未告知病人并签字认可的，一例扣1分。医务科/临床、医技科室序号考核内容分值考核标准考核办法评分标准扣分原因得分建档立卡贫困户管理严格执行建卡贫困特殊政策；建立专档管理，资料规范；不得推诿、拒收参合建卡贫困人员。实地查看1、未能严格执行建卡贫困户相关政策（2017年4月份之前“零自费”，4月份之后自付费用≤10%）的，扣2分；2、未实行专档管理且资料不规范的，扣1分；3、推诿、拒收参合建卡贫困人员的，发现一例扣2分。医保科理”方面随机抽取10份病人病历（以出院病历为主），重点针对合理检查、治疗、用药、收费进行考核；医嘱、检查单、病程记录等与上传医保（新农合）系统数据一致；大型设备检查使用率、阳性率>30%。实地查看1、随机抽取资料中有不合理检查、治疗、用药、收费的现象，每例扣2分；2、医嘱、检查单、病程记录、处方、费用清单与上传医保（新农合）系统不一致的每例扣2分；2、大型设备检查：CT与DR（CR)使用比>30%的、MR与CT使用比>30%的，每增加一个百分点扣0.2分，扣完为止。3、大型设备检查阳性率<30%的每降一个百分点扣0.2分。（针对二级以上定点医疗机构，有CT和MR的）医务科/放射科/特检科情况4医院自我费用审核准确率≥95%，外伤等特殊事件自查到位。现场抽查1、随机抽取5份已结算资料，与医保局最终结算结果进行核对，凡有一例不吻合扣0.5分；2、外伤随机抽取2个，凡有一例审查不到位的扣1分医保科/各临床科室指标考核医保总费用申报增长率≤10%；次均费用、住院天数、自费医药费用与上年度相比增长率不超过5%；考核为准1、医保总费用申报增长率超过10%的，每超过一个百分点扣0.2分，增长率超过20%的，每超过一个百分点扣0.3分；2、次均费用、住院总天数、自费医药费用与上年度相比增长率控制在5%之内，每类指标每增加一个百分点扣0.5分；扣完为止。药械进销存管7定点医疗机构药械“进销存”台账吻合，耗材加价符合国家物价部门出具相关规定现场抽查1、随机抽取2种耗材、2种药品，“进销存”台账不吻合率在10%以内扣1分，20%以内扣2分，超过20%扣4分；2、抽取2种高值耗材，凡加成超过物价部门相关规定，每例扣1.5分，最多3分。财务科/药剂科/各临床、医技科室特殊加特殊加分项目提供图文资料1、医保工作受到各级部门表彰或相关媒体正面采访报道的，江油市级每例加1分，绵阳市级每例加1.5分，四川省级每例加2分，国家级每例加3分；2、对医保（新农合）工作积极配合的，长期或临时抽调人员到市医保局工作的，每例加1-2分。此项最多加分为10分。人事科特殊扣分项目1、受到各级部门通报批评或相关媒体负面采访报