双重变革：医疗服务体系与医保支付

双重变革：医疗服务体系与医保支付

我国医保制度建设发展进入了新时期，承载了新责任。坚持医保医疗改革的

系统集成、协同高效，发挥好医保战略购买作用，是促进健康中国战略实施，实

现医疗医保高质量发展的关键路径。

一、我国现行医疗服务体系：从单体走向整合

2020年6月1日起正式实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进

法》，清晰界定了我国医疗服务体系和各级各类医疗机构的功能定位。

目前，我国医疗服务体系尚存在服务提供与功能定位不匹配，服务提供上大

医院“越位”与基层医疗卫生机构“缺位”的问题。大医院“虹吸”效应突出，

基层医疗卫生机构能力不足，陷入“接不住”“不愿接”的困境。为此，整合医

疗服务体系，赋能基层，提升基层“医防”服务能力，形成县域内医疗服务整体

合力，打造县域医联体、医共体成为医改的重要举措。

各地也在实践中积极探索，多种医联体模式应运而生。正如《关于推进医疗

联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）中所归类的，形成了

城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网等多种医联体组

织模式。时隔5年后至今，各地因地制宜，出现了基层数字健共体、专科专病（典

型如糖尿病、高血压为代表的）慢病医联体、药械医联体等新模式，可谓精彩纷

呈，百花齐放。其中，尤以县域医共体、专科专病（慢病）医联体和基层数字健

共体各具特色，最值得探究。

县域医共体通常指以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础

的一体化管理组织，形成服务、利益、责任和管理共同体。

专科专病（慢病）医联体指以专科协作为纽带，形成区域间若干特色专科专

病协作组织。主要针对群众健康危害大、看病就医需求多的重大疾病，如肿瘤、

心血管、脑血管等学科，以及儿科、妇产科、麻醉科、病理科、精神科等进行医

联体。尤其是随着分级诊疗和慢病防护不断被重视，在互联网诊疗和信息化建设

的加持下，上下级医院合作，也形成了单病种或多病种的慢病医联体，如：广州

市天河区药学专科联盟、珠海市老年慢病医联体项目、山东泰安的互联网+“三

医”联动慢病管理创新模式等。

基层数字健共体则是信息化和数字化背景下的实践探索。首次在中央网信办、

农业农村部、发改委等五部委联合印发的《2022年数字乡村发展工作要点》中

提及°其特点是覆盖区域内基层医疗卫生机构，实现区域内公卫、医疗、医药、

医保数据融合、互联互通，线上线下服务统一同质，预约诊疗、网上复诊、远程

会诊、配送药品等。数字健共体最值得关注的亮点在于科技赋能基层、打通“医

防”服务最后一公里，促进基层服务智能、优质、可及。

笔者认为，无论哪种形式的医联体，其根本目标都是为了提高医疗服务体系

运行效率。即以健康绩效为导向，提供适宜服务，提升医疗服务质量和诊疗安全，

实现医疗资源合理消耗。但至今为止，上述各模式尚处在成长发展阶段。为了促

进其建设目标实现，需要全方位研究分级诊疗、药品采购供应、内部绩效分配、

医保支付等在内的政策配套。其中，医保支付制度的配套是至为关键也是各方最

为关切的议题。

二、医保支付方式改革：行动计划和目标任务

（-）行动计划

1、明确实施复合式医保支付方式

早在2017年6月，《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指

导意见》（国办发〔2017〕55号），要求进一步加强医保基金预算管理，

全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，将支付方式改革

推向新阶段。2020年2月25日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制

度改革的意见》（中发C2020]5号），提出完善医保基金总额预算办法，

建立管用高效的医保支付机制，大力推进大数据应用，推行以按病种付费

为主的多元复合式医保支付方式（见图1）o

住院支付门诊支付

图1复合式医保支付方式

2019年―2021年间，国家医保局先后启动了30个城市的DRG和71个城

市的DIP国家试点。截至2021年底，全部试点城市进入实际付费。还有很多省

份开展了省级试点。通过试点，DRG/DIP支付方式改革实施关键技术得到确认。

新支付方式实现了三大转变，即从后付制转向预付制、从核定单个机构医保

基金额度转向区域预算管理、从单一支付转向复合支付方式。

2、制订DRG/DIP支付方式改革三年行动计划

2021年底，国家医保局总结试点工作经脸，颁发了《关于DRG/DIP

支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），要求从2022

年到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发

展。聚焦“抓扩面、建机制、打基础、推协同”，提出了4义4改革任务和

要求，明确了“十四五”时期DRG/DIP支付改革的时间表、路线图，对改

革提出了进度和质量的“双重”要求（见图2）。

抓统筹堆区全面覆盖

（址度40%、30%、

抓医疗机构全面■盖克・核心要素管理与调整机制

健全绩效管理与运行监看机制

台面■美形成多方参与的评价与争议处理机制

建在相关&革的如同推进机制

三年行

动计划

【专业能力建设编码管理到位

I值息系统建设信息传输到位

标准规范建设病案质控到位

示港点・设医院内部运营管

图2DRG/DIP支付方式改革三年行动计划内

图2DRG/DIP支的方式改革三年行动计划内容概要

（-）目标任务

建立管用高效的医保支付机制，是党中央提出的医保改革重要任务之一。其

“管用”是指医保支付对医疗卫生资源配置总量和结构发挥杠杆作用，在促进医

院主动控本降费中发挥“引擎”作用，在分级诊疗制度建设中发挥协同作用。“高

效”是指通过支付改革，以病种为计价/支付单元，尊重医疗服务内在规律，为

参保人购买有价值的医疗服务，提高医保基金使用效率。

实现医保基金更安全、医疗服务更有效、医保支付更科学、老百姓更受益的

改革目标。

三、医疗服务组织体系与医保支付的适配模式

复合式医保支付方式改革设计，适配于各种医疗服务组织体系。

(-)区域总额预算的通用性

新支付方式，突出强调区域总额预算。即一个统筹区内医保基金统一预算管

理，以及以病种(病组)为计价单元的统一支付标准。也就是随着支付方式改革

的推进，基金预算分配及其支付标准确定，是从整个统筹区统一测度，而不是单

个医疗机构;各个医疗机构能够结算到多少医保基金，取决于提供了哪些病和(病

组)的诊疗及其数量。当然，医疗服务质量、诊疗安全是前提条件。

无论是单体医院还是各种形式的医联体、医共体，都是在区域总额预算的框

架下实施医保支付。

(-)具体实施中的有序搭配与灵活组合

复合式支付方式，意味着医保支付在不同医联体模式下，可以进行有序搭配

和灵活组合。

1、县域医共体下的医保支付方式

在医共体医保总额打包付费机制中，要厘清医保部门与医共体龙头医院、卫

健部门之间的相关职责。医保部门在支付、监管及医保绩效考核中的职责不能缺

失。在不同模式医联体/医共体下，医保支付方式的搭配与组合应灵活调整，以

适应不同的服务体系组织形态和协作模式。

在地市级统筹体制下，县域医共体的医保总额付费，要处理两个层次的关系。

一是地市级医保区域总额预算与县域医共体包干总额之间的关系。这属于地市级

统筹区对所辖县域医共体进一步切分总额“蛋糕”的问题，关键是科学测定县域

医共体医保支付总额。二是医共体包干总额与成员单位医保支付结算的关系。在

这个关系处理上，要把握医保支付标准是统一的，即按照统筹区所测定的住院按

DIP病种（或DRG病组）为主的复合支付方式及其支付标准，门诊按人头/病种

（目前还以按项目为主）付费方式及其支付标准。所出现的包干总额与各成员单

位结算后的差额，则为医联体/医共体包干结余或超支。由医联体/医共体与医保

按照“结余留用，合理超支分担”的原则进行结算。

数字化健共体其实是医共体的一种新形态，其与医保支付的关系基本逻辑是

一致的。

2、专科专病（慢病）医联体的医保支付

这类医联体的医保支付，突出专科专病（慢病）防治结合，调动医疗结构上、

下协同，关口前移、合理收治，分级诊疗以降低发病率、减少重症、并发症为导

向，建立基于病种的按人头总额付费的激励机制。

它与通常意义上的医共体有一定差别，是以病种为纽带的一种特殊医联体,

难以用管理、利益、服务、责任等“四个一体”的标准去要求和衡量。医保可依

据病种服务需求和供给规律，给牵头医院核定病种付费额度，实行适合专科专病

（慢病）医联体的医保总额。

值得一提的是，前述医共体的医保支付，对住院和门诊是分别实施的，而在

专科专病（慢病）医联体支付方式中，可基于选定的病种，在医保支付上打通住

院服务和门诊服务，实行按人头捆绑式支付（bundledpoyment）。这种支付

方式的理论基础同样是医保支持价值医疗（value-basedcare）,以激励医疗

服务提供者的协调和效率，最直接的表现可能是减少不必要的住