受理鲁卫母婴申字第号受理日期年月日母婴保健技术服务执业许可校验申请书

4.

受理编号：鲁卫母婴申字（）第号

受理日期：年月日

母婴保健技术服务执业许可

校验申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）

登记号

申请日期年.月日

山东省卫生健康委员会制

2020年8月

附表2-1

填表说明

1.此表为医疗机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》校验

时专用。

2.医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及

数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。

3.附表3-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.附表3-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5.附表3-2服务对象填写要求同4o

6.附表3-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；

医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓

名。

7.附表3-3在科室设置情况表的□内用划“方式填报。

8.附表3-3医疗机构只在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填

报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科

目；未开展的服务科目不必填报。

9.附表3-4在每项空格中填写相应项目的人数

10.附表3-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健

技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11.附表3-5-1、2设备医疗机构按照《产前诊断管理办法》及配套文件规定

的医疗设备标准，逐项填写。

12.附表3-6填写所有从事产前诊断技术服务的人员情况。

附表3-2

医疗机构简况

机构名称机构评审批准等级：级等

登记号（医疗机构代码）

所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属⑴中央属（2）省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属

关系（4）省辖市区、地辖市⑸县（旗）属⑹其他（）

主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员

设置地址：

统一社会信用代码:

联系人：电话：传真：

姓名性别□男□女姓名性别□男□女

法1-:

出生年月专业出生年月专业

定要

代职务职称负职务职称

表责

最高学历最高学历

人人

身份证号码身份证号码

服务方式口社区母婴保健口门诊口住院口家庭病床口巡诊□其他

床位数

备注

附表3-3

医疗机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

请在口中划

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01妇女保健科□06.内科

□01.01青春期保健

□01.02围产期保健□07.外科

□01.03更年期保健

□01.04妇女心理行为□08.眼科

□01.05妇女营养

□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科

□01.07其他

□10.口腔科

□02.儿童保健科

□02.01集体儿童保健□E皮肤科

□02.02儿童生长发育

□02.03儿童营养□12精神科

□02.04儿童心理行为

□02.05儿童五官保健□13传染科

□02.06儿童康复

□02.07其他□14麻醉科（手术室）

□03婚检专科□15.医学检验科

□03.01男性婚检□15.01常规检验

□03.02女性婚检□15.02生化检验

□15.03内分泌检验

□04妇产科□15.04临床免疫

□04.01妇科□15.05遗传检验：细胞检验

□04.02产科分子检验

□04.03计划生育□15.06其他

□04.04内分泌

□04.05生殖健康□16.病理科

□04.06其他

□17.医学影像科

□05.儿科□17.01X线诊断专业

□05.01新生儿急救□17.02超声诊断专业

□05.02小儿传染病□17.03心电诊断专业

□05.03小儿消化□17.04脑电及脑血流图诊断专业

□05.04小儿呼吸□17.05神经肌肉电图专业

□05.05小儿心脏病□17.06其他

□05.06小儿肾病

□05.07小儿血液病□18.中医科

□05.08小儿神经病学

□05.09小儿内分泌口19.其他

□05.10小儿遗传病

□05.11小儿免疫

□05.12小儿营养不良性疾病防治

□05.13其他

附表3-4

人员情况

妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士

保健科

儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士

保健科

婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士

专科女男女男女男女男女男

主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士

妇产科

主任医师副主任医师主治医师医师医士

儿科

遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士

科室

泌尿主任医师副士任医师主治医师医师医士

专科

主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士

检验科

医技主任技师副主任技师主管技师技师技士

科室

护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员

专业

附表3-5-1

母婴保健技术服务仪器设备情况（产前筛查技术）

设备名称数量备注

超声产前筛查室

彩色多普勒超声诊断仪

超声工作站（图文管理和声像存储系统）

生化免疫实验室

普通离心机

全自动生化免疫检测仪

普通电冰箱

-80C冰箱

其他

计算机（可接外网）

资料柜

血清学仪器名称和

筛查方式试剂品牌检测方法检测指标

筛查仪型号

器和试孕早期筛查

剂等孕中期筛查

注：附表3・5・1供申请产前筛查技术医疗机构使用，栏目不够请另附页

附表3-5-2

母婴保健技术服务仪器设备情况（产前诊断技术）

设备名称数量备注

超声产前诊断室

附穿刺引导装置的超声仪器

彩色多普勒超声诊断仪

超声工作站（图文管理和声像存储系统）

细胞遗传实验室

普通双目显微镜

三筒研究显微镜附显微照相设备

倒置显微镜附显微照相设备

荧光显微镜

超净工作台或生物安全柜

二氧化碳培养箱

普通离心机

恒温干燥箱

超纯水仪或自动纯水蒸馈器

恒温水浴箱

普通电冰箱

分析天平

普通天平

生化免疫实验室

普通离心机

全自动生化免疫检测仪

普通电冰箱

-80℃冰箱

分子遗传实验室

PCR仪

凝胶成像仪

普通离心机

台式高速离心机

电泳仪

分析天平

恒温培养箱

紫外分光光度计或核酸蛋白检测仪

生物安全柜

微量加样器（不同规格）

普通电冰箱

-20C冰箱

-80C冰箱

产前诊断日常管理工作场所

计算机（可接外网）

资料柜

仪器名称和

血清学筛查方式试剂品牌检测方法检测指标

筛查仪型号

器和试孕早期筛查

剂等孕中期筛查

注：附表3・5・2供申请产前诊断技术医疗机构使用，栏目不够请另附页

附表3-6

从事产前诊断（筛查）技术服务的人员情况

产前诊断

本岗位任职资执业医

性（筛查）类学学历证网l_A_a执业执业

姓名工作年职称格证书师证注注册号备注

别资格证书别历书编号位地点范围

限编号册地点

编号

附表3-7

提交文件、证件

申请母婴

保健技术

服务执业

许可校验

提交的文

件、证件

名单

年月日（章）

附表3-8

审核意见及核准

审查

人员

意见

签字：年月日

主管

人员

意见

签字：年月日

领导

核批

签字