苏州市环境污染治理工程总承包能力评价申请表

申请登记号

附件3.5；

苏州市环境污染治理工程总承包

能力评价申请表

申请单位:（盖章）

填表时间:

苏州市环保产业协会制

申请资料真实性承诺书

我单位（单位名称）承诺:

申请环境污染治理工程总承包能力评价所提供的材料

真实有效，无伪造、编造、篡改和隐瞒等虚假内容，否则，

后果由我单位自行承担！

法人代表签字:

（单位公章）;

日期：

一、申请单位基本情况

单位名称（盖章）

通讯地址邮编

法人代表电话手机

负责人职务手机

联系人职务电话

手机传真E-mail

营业执照注册号注册资金（万元）

成立时间经济类型

口水污染治理工程口大气污染治理工程

申请评价类别口固体废弃物处理处置工程口物理污染治理工程

类别、等级口生态修复工程口环境自动监控系统工程

（类别和业务范围请

参照“附件2”填写）业务范围等级

总收入环保收入

上一年度经济

环保净利润总额环保纳税总额

指标（万元）

年末固定资产环保科研投入

（20_年）

（以上数据需提供上一年度会计事务所审计报告）

□副会长单位口常务埋事单位

环保产业协会会员类别□理事单位口会员单位

（在□内打J）

证书编号

等级

苏州市环境污染治理能类别

力评价证书业务范围

等级

苏州市环境污染治理工类别

程设计能力评价证书

业务范围

业务范围

环境工程专项设计资质

等级

质量管理体系认证证书证书编号有效期

安全生产许可证证书编号有效期

银行信用等级证书证书编号有效期

二、申请单位人力资源情况

职工总数：______人，其中专业技术人员总数：______人

专业技术人员中具备注册执业资格人员：—人,其中外聘：—人

人力资源高级职称：—人，其中外聘：—人

情况中级职称：—人，其中外聘：—人

初级职称；―人，其中外聘；人

无职称：—人

（一）单位行政和技术负责人情况

性年是否外聘？

序号姓名职务职称学历专业身份证号码

别龄（是/否）

行政负责人共（）人；

1

2

3

4

5

技术负责人共（）人：

1

9

3

4

5

注：1、如填写内容较多，可自行添加行数；2、单位技术负责人需在专业技术人员中

需重复填报.

（二）单位专业技术人员情况

是否

从事环境污染治理工作情况

专业类序性年外聘

姓名学历职称专业身份证号码

别号别龄工作近年来参与的总承包项目（是/

年限名称、时间及规模否）

1

2

3

环境相

4

关专业

5

6

7

1

工程结

2

构专业

3

1

机械类

2

电气及1

自动化

控制2

概预算1

注：1、填写所有的技术人员（包括无职称人员），若表格不够填写可自行添加；2、职

称填写：注册执业资格（环保、结构等）、高级工程师、工程师、助理工程师、无职称；3、

“工程规模”按《苏州市环境污染治理工程规模划分表》填写大型、中型、小型.

三、技术装备概况

序号技术装备名称型号规格数量主要功能备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

设备固定资产值万元

注：主要填写技术装备、试验设施等。（包括计算机、绘图机、打印机、工程复印机等技

术性出图设计装备及申请专业相关的实验、化验和测试仪器、生产、试验设备等，并累计台

数，与之无关的办公桌、汽车等非技术装备不必填报］

四、申请单位生产、办公（设计）、试验等地

房屋面积及产权情况

面积1平方米）产权归属备注

生产

（平方米）

办公其中设计场所：（平方米）

实验室：（平方米）

其他

五、独立（或参与）完成的总承包项目及质量评价

承担

工程投验收结果

序专业内容工程竣工

项目名称业主单位资额（写明由哪

号分类（独立规模时间

（万元）个部门验收）

/参与）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

注：1、填报己建成使用的与申请业务范围相关的总承包项目；2、“专业分类”指完成

的项目所属专项类别；3、“工程规模”按《苏州市环境污染治理工程规模划分表》填写大

型、中型、小型；4、