2026年慢病延续护理考试题及答案

2026年慢病延续护理考试题及答案1.单项选择题(1)下列关于慢病延续护理的核心目标描述正确的是（）A.仅降低患者住院次数B.实现患者从医疗机构到家庭的无缝隙护理衔接，提升自我管理能力C.仅减少医疗费用支出D.仅提高护士工作绩效答案：B解析：慢病延续护理是指为慢病出院患者提供的连续、协调的护理服务，核心目标是实现院内到居家的无缝衔接，帮助患者掌握慢病管理技能，提升自我管理能力，降低不良心脑血管事件发生风险，降低住院率、减少医疗支出都是延续护理的衍生效果，并非核心目标，因此B选项正确。(2)对于居家血糖控制不佳的2型糖尿病患者，延续护理中最优先评估的内容是（）A.患者的饮食爱好B.患者的居家血糖监测频率及监测方法规范性C.患者的职业类型D.患者的家庭居住环境答案：B解析：多数居家血糖控制不佳的2型糖尿病患者，血糖波动的核心原因是不规律监测血糖、血糖监测方法错误，无法为用药调整提供准确依据，因此延续护理评估中需要优先明确监测行为的规范性，再逐步评估饮食、运动等其他影响因素，因此B选项正确。(3)根据《中国高血压防治指南（2023年版）》，居家高血压患者延续护理要求的常规血压监测频率，对于血压达标且稳定的患者，正确的是（）A.每日监测2次B.每周监测2~3天，每天早晚各1次C.每月监测1次D.每日监测1次答案：B解析：2023版中国高血压防治指南明确规定，血压达标且稳定的高血压患者，无需每日监测血压，每周监测2~3天，每日早（服药前、早餐前）晚（睡觉前）各测量1次血压即可，过度频繁监测易引发患者焦虑情绪，反而升高血压，因此B选项正确。(4)脑卒中偏瘫患者居家延续护理中，指导患者患侧卧位摆放时，下列操作正确的是（）A.患侧肩胛后缩，肘关节屈曲B.患侧肩胛前伸，肘关节伸直，腕背伸C.患侧下肢髋关节屈曲，膝关节伸直D.躯干仰卧，患侧放置于床边答案：B解析：脑卒中偏瘫患者良肢位摆放是延续护理的核心康复内容，正确的患侧卧位摆放要求为：躯干稍向后仰，患侧肩胛充分前伸，避免肩胛后缩粘连，肘关节伸直，前臂旋后，腕关节背伸，患侧下肢髋关节后伸，膝关节轻度屈曲，该摆放可以刺激患侧本体感觉输入，预防肢体痉挛、关节粘连和压疮，因此B选项正确。(5)慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者居家延续护理中，推荐的长期氧疗方案是（）A.每日氧疗≥15小时，低流量吸氧1~2L/minB.每日氧疗≥8小时，高流量吸氧4~5L/minC.仅活动后吸氧，每次30分钟D.夜间持续吸氧，高流量3~4L/min答案：A解析：COPD稳定期合并慢性呼吸衰竭的患者需要长期家庭氧疗，指南要求每日氧疗时间不低于15小时，给予低流量1~2L/min吸氧，高流量吸氧会抑制COPD患者的呼吸中枢，加重二氧化碳潴留，因此A选项正确。(6)下列哪项不属于慢病延续护理的常用干预模式（）A.个案管理模式B.延续性护理信息平台模式C.家庭访视模式D.住院常规护理模式答案：D解析：慢病延续护理是针对出院后患者开展的连续性护理服务，住院常规护理属于院内护理范畴，不属于延续护理模式，因此D选项正确。(7)慢性心力衰竭患者居家延续护理中，指导患者体重监测，要求患者在出现多长时间内体重增加多少时，需要立即就诊调整用药（）A.1周内增加≥2kgB.3天内增加≥1kgC.1周内增加≥0.5kgD.1个月内增加≥3kg答案：A解析：慢性心力衰竭患者体重快速增加是体液潴留的早期信号，早于水肿、呼吸困难等临床症状，中国心力衰竭诊断和治疗指南2022明确要求，心衰居家患者1周内体重增加≥2kg，提示体液潴留，需要立即就诊调整利尿剂用量，因此A选项正确。(8)慢病延续护理中，对患者自我管理能力评估常用的专用工具是（）A.SF-36生活质量量表B.慢性病自我管理行为量表（CSDMRS）C.汉密尔顿焦虑量表D.Barthel指数评定量表答案：B解析：SF-36主要用于评估患者生活质量，汉密尔顿焦虑量表用于评估焦虑情绪严重程度，Barthel指数用于评估患者日常生活活动能力，只有慢性病自我管理行为量表（CSDMRS）是专门用于评估慢病患者自我管理能力的工具，因此B选项正确。2.多项选择题(1)慢病延续护理服务的主要服务对象包括（）A.出院后仍需要持续护理干预的高血压、糖尿病患者B.脑卒中恢复期偏瘫患者C.术后痊愈无基础疾病的体检人群D.COPD稳定期患者E.终末期恶性肿瘤居家姑息照护患者答案：ABDE解析：慢病延续护理的服务对象为存在长期持续健康照护需求的人群，包括各类慢性病患者、出院后需要康复的患者、居家姑息照护患者，术后痊愈无基础疾病的体检人群无持续照护需求，不属于慢病延续护理的服务对象，因此正确选项为ABDE。(2)高血压患者居家延续护理的非药物干预指导内容包括（）A.限制钠盐摄入，每日钠盐不超过5gB.规律中等强度运动，每周≥150分钟C.戒烟限酒D.保持情绪稳定，避免熬夜E.体重管理，BMI控制在18.5~23.9kg/m²答案：ABCDE解析：《中国高血压防治指南（2023年版）》明确要求，所有高血压患者都需要坚持非药物干预，上述所有选项均为高血压非药物干预的核心内容，因此全选。(3)糖尿病足高危患者居家延续护理的要点包括（）A.每日检查足部皮肤有无破损、水泡B.用温度>45℃的热水泡脚，促进血液循环C.选择宽松柔软的鞋袜，避免足部受伤D.足部出现鸡眼、胼胝自行修剪处理E.每日长时间行走锻炼，增强下肢循环答案：AC解析：糖尿病足高危患者多合并周围神经病变，温度觉减退，泡脚水温需要控制在37~40℃，温度超过45℃易引发烫伤，因此B错误；鸡眼、胼胝禁止患者自行修剪，操作不当易引发皮肤破溃、感染，诱发糖尿病足，需要到正规医疗机构处理，因此D错误；糖尿病足高危患者需要避免长时间行走、站立，减少足部负重，因此E错误，正确选项为AC。(4)互联网+慢病延续护理的优势包括（）A.打破时空限制，实时为居家患者提供健康咨询B.可以实时监测患者生理指标，远程预警不良事件C.降低患者往返医院的时间、经济成本D.完全替代线下家庭访视和门诊复诊E.提高护理服务可及性，覆盖偏远地区慢病患者答案：ABCE解析：互联网+慢病延续护理可以提升服务效率、拓展服务范围，但无法完成线下体格检查、有创操作、康复评估等内容，不能完全替代线下家庭访视和门诊复诊，因此D错误，正确选项为ABCE。3.案例分析题案例：患者男性，68岁，2型糖尿病病史12年，高血压病史10年，2个月前因血糖控制不佳合并糖尿病周围神经病变、高血压3级（很高危）在内分泌科住院调整治疗方案，出院时医嘱：二甲双胍0.5g口服每日3次，甘精胰岛素18U皮下注射每晚睡前1次，缬沙坦氨氯地平片1片口服每日1次，出院后纳入社区慢病延续护理管理。问题1：该患者纳入延续护理后，首次家庭访视需要评估哪些核心内容？问题2：该患者随访3个月，监测空腹血糖波动在7.8~9.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在10~13.5mmol/L，血压波动在145~155/85~92mmHg，患者自述平时每周仅监测1~2次血糖，经常外出聚会忘记注射甘精胰岛素，日常饮食口味偏咸，每日仅步行约20分钟，请针对该患者目前存在的问题，制定具体的延续护理干预方案。参考答案：问题1答案：首次家访核心评估内容包括四个方面：①疾病相关基础评估：评估患者出院后血糖、血压的整体波动情况，核查患者用药方法、药物储存方式是否正确，评估血糖监测操作的规范性，检查双足皮肤有无破损、感觉减退等异常，询问有无头晕、肢体麻木等不适症状；②自我管理能力评估：评估患者对糖尿病、高血压疾病相关知识的掌握程度，评估用药、饮食、运动、监测等自我管理行为的依从性；③支持系统评估：评估居家环境是否满足慢病管理需求，评估主要家庭照顾者的照护能力和支持程度，了解可利用的社区、医保等支持资源；④心理状态评估：评估患者是否存在焦虑、抑郁等不良情绪，评估患者对长期慢病管理的信心和依从意愿。问题2答案：首先明确患者目前存在的核心问题：用药依从性差、血糖血压均未达标、血糖监测不规律、钠盐摄入超标、运动不足，针对以上问题制定干预方案如下：①用药依从性干预：为患者配备分格分时药盒，帮助患者分类放置不同时间服用的药物，指导患者设置手机闹钟提醒用药，将胰岛素注射提醒卡粘贴在床头，叮嘱家属每日睡前提醒患者注射胰岛素，向患者讲解漏用降糖、降压药物对心脑肾等靶器官的损害，提升患者重视程度；②监测行为指导：指导患者每周监测2~3天的空腹+三餐后2小时血糖，每日早晚各测量1次血压，教会患者正确操作家用血糖仪和电子血压计，指导患者记录每次监测的数值，通过社区延续护理微信平台上传数据，便于医护人员及时观察波动情况；③饮食干预：根据患者的身高体重和活动量计算每日所需总热量，明确每日钠盐摄入不超过5g，指导患者避免食用腌制食品、酱菜、加工肉制品等含盐量高的食物，替换为低钠盐，合理搭配碳水化合物、优质蛋白和新鲜蔬菜的比例，戒烟限酒；④运动干预：指导患者每周完成150分钟中等强度有氧运动，可拆分每日运动30分钟、每周5次，选择快走、打太极、广场舞等适合老年患者的运动方式，叮嘱患者运动时随身携带糖果，预防低血糖发生，运动后