2026年慢病延续护理管理制度考核试题及答案

2026年慢病延续护理管理制度考核试题及答案一、单项选择题（每题5分，共25分）1.慢病延续护理的核心服务对象不包括以下哪类人群A.出院后病情稳定需长期管理的原发性高血压患者B.术后痊愈出院无需长期健康管理的急性阑尾炎患者C.血糖控制不佳的2型糖尿病出院患者D.居家需长期氧疗的慢性阻塞性肺疾病患者答案：B解析：慢病延续护理针对需要长期持续性健康管理的慢性病患者，术后痊愈无需长期管理的急性疾病患者不属于服务范围。2.根据我国现行慢病延续护理管理制度要求，责任护士完成出院慢病患者首次随访的时限要求是A.出院后24小时内B.出院后48小时内C.出院后72小时内D.出院后1周内答案：C解析：制度明确要求，所有纳入延续护理管理的出院慢病患者，责任护士需在患者出院后72小时内完成首次随访，评估患者出院后的居家照护情况。3.以下哪项不属于慢病延续护理的核心服务内容A.用药依从性监督与指导B.不良生活方式干预C.急性期疾病手术治疗方案制定D.并发症居家监测指导答案：C解析：急性期手术方案制定由管床医师在院内完成，不属于院外延续护理的服务内容。4.慢病延续护理患者个人健康档案的更新频率要求最低为A.每1个月更新1次B.每3个月更新1次C.每6个月更新1次D.每12个月更新1次答案：C解析：制度要求无论患者病情是否稳定，延续护理档案至少每半年更新1次，确保档案信息与患者实际病情一致。5.对于血压、血糖控制未达标的慢病患者，规范要求的随访频率为A.每周1次B.每2周1次C.每月1次D.每3个月1次答案：B解析：控制未达标患者需每2周随访1次，调整方案直至指标达标，达标后可降低随访频率。二、多项选择题（每题6分，共30分）1.慢病延续护理管理制度要求开展多团队协作，参与延续护理服务的核心成员包括A.医院责任护士B.慢病管理专科护士C.患者管床医师D.患者所属社区卫生服务中心护士E.患者主要照护家属答案：ABCDE解析：慢病延续护理需要院内医护、社区护士、患者家属共同参与，才能保障居家照护质量，因此所有选项均为核心成员。2.临床常用的慢病延续护理随访方式包括A.电话随访B.居家上门家访C.门诊定点复诊随访D.互联网医疗平台线上随访E.社区慢病健康管理集体随访答案：ABCDE解析：以上五种均为合规的随访方式，可根据患者实际情况选择组合使用。3.延续护理随访过程中，发现以下哪些情况需要立即启动紧急转诊流程A.高血压患者居家自测收缩压≥180mmHg，伴胸痛、视物模糊B.糖尿病患者出现口渴加重、恶心呕吐、呼气有烂苹果味C.慢阻肺患者受凉后咳嗽加重、痰量增多，无明显呼吸困难D.脑卒中出院患者突发一侧肢体肌力下降、言语不清E.患者空腹血糖7.2mmol/L，仅略高于控制目标答案：ABD解析：仅症状加重无危急表现、指标轻度升高不属于紧急转诊指征，其余情况均可能威胁患者生命，需立即转诊至上级医院处理。4.慢病延续护理管理制度中，质量管理考核的核心指标包括A.出院慢病患者延续护理随访覆盖率B.纳入管理慢病患者的病情控制达标率C.患者对延续护理服务的满意度D.延续护理相关不良事件发生率E.延续护理档案书写完整率答案：ABCDE解析：以上五项均为延续护理质量管理的核心考核指标，直接反映服务质量。5.开展延续护理服务前，护士必须完成的岗前培训内容包括A.常见慢病的规范化管理知识B.与慢病患者及家属的沟通技巧C.延续护理的工作制度与服务流程D.延续护理中紧急情况的转诊指征E.常见居家护理操作的指导规范答案：ABCDE解析：以上内容均为延续护理护士必须掌握的核心内容，需培训考核合格后方可上岗。三、判断题（每题3分，共15分）1.慢病延续护理仅针对二级以上医院出院的慢病患者，社区筛查发现的慢病患者不需要纳入延续护理管理。答案：×解析：所有需要长期管理的慢病患者，无论是否经过住院治疗，都需要纳入对应机构的延续护理管理体系。2.责任护士必须在慢病患者出院前完成全面的出院评估，结合患者病情、居家照护条件制定个性化延续护理计划。答案：√解析：这是延续护理管理制度的核心要求，个性化评估是保障延续护理针对性的基础。3.对于连续3次随访指标达标、病情稳定的慢病患者，可将随访频率调整为每3个月1次。答案：√解析：病情稳定的达标患者无需高频随访，每3个月1次符合规范要求，可节约医疗资源。4.慢病延续护理档案不需要纳入医院正式病历统一管理，由随访护士自行保管即可。答案：×解析：制度明确要求延续护理档案属于患者健康档案的一部分，需要纳入医院或社区健康档案系统统一归档管理，保证可追溯。5.延续护理过程中发现患者病情变化，护士需要及时记录变化情况，并第一时间通知管床医师评估处理。答案：√四、案例分析题（共30分）患者男性，68岁，因“2型糖尿病、原发性高血压3级（很高危）”住院调整治疗方案，住院期间无严重并发症发生，调整降糖、降压方案后病情稳定，出院时空腹血糖6.7mmol/L，血压135/82mmHg，患者独居，子女长期在外工作，年龄较大行动不便，有40年吸烟史，出院前评估显示患者自我用药能力尚可，但对低血糖的识别和应急处理知识掌握不足。请结合慢病延续护理管理制度回答以下问题：1.该患者出院后首次随访的时限、合适的随访方式分别是什么？2.针对该患者的情况，后续随访频率如何安排，延续护理的核心内容有哪些？3.该患者随访过程中出现哪些情况需要启动紧急转诊？答案：1.根据慢病延续护理管理制度要求，该患者属于出院需管理的慢病患者，首次随访需在出院后72小时内完成；结合患者独居、年龄偏大行动不便的实际情况，优先选择电话联合线上视频随访，评估患者出院后的一般情况，若随访发现异常指标或不适，可安排合作的社区护士上门随访，或通知家属陪同患者到门诊复诊。2.随访频率安排：该患者刚调整完治疗方案，存在知识掌握不足、独居无人照护的高危因素，在血压血糖未连续达标前，随访频率为每2周1次；连续3次随访血压血糖均控制达标后，可调整为每月1次；连续6个月病情稳定控制达标后，可调整为每3个月1次。延续护理核心内容：①用药指导：监督患者遵医嘱用药，指导患者正确操作家用血压计、血糖仪，准确记录监测数值；②疾病知识强化：反复讲解低血糖、高血压急症的识别方法和居家应急处理措施，告知吸烟对血压血糖的危害，指导患者逐步戒烟；③生活方式干预：结合患者身体情况指导低盐低糖饮食，选择合适的运动方式，养成规律作息习惯；④心理与社会支持：关注独居患者的情绪变化，及时疏导焦虑抑郁情绪，定期联系患者子女告知患者情况，督促家属多关心患者；⑤并发症监测：指导患者观察糖尿病周围神经病变、高血压肾损害、眼底损害的相关症状，告知患者出现异常及时告知医护人员。3.该患者随访过程中出现以下情况需立即启动紧急转诊：①自测收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴头晕、头痛、胸痛、意识改变