医疗机构医保培训试题及答案

医疗机构医保培训试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，或者提供虚假证明材料，串换诊疗项目等方式，骗取医疗保障基金。若违反此规定，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）倍罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.1倍以上3倍以下2.基本医疗保险药品目录中的“甲类目录”是（）。A.可供临床治疗选择使用，价格略高的药品B.按基本医疗保险规定准予支付的药品C.由国家统一制定，各地可适当调整的药品D.需要患者自付一定比例的药品3.医保支付方式改革中，DRG支付方式的中文名称是（）。A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按服务单元付费D.按人头付费4.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当坚持“以病人为中心”的服务理念，严格执行首诊医师负责制。对于入院指征不明确的患者，正确的做法是（）。A.为了增加收入，劝诱患者住院B.严守入院标准，建议门诊随访观察C.先收住院再进行检查以明确诊断D.让患者挂床住院，方便检查5.参保人员在异地就医直接结算时，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准），执行参保地的（）。A.起付标准、支付比例、最高支付限额B.支付范围、起付标准、支付比例C.药品目录、诊疗项目、服务设施标准D.基金管理办法、就医流程6.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。以下哪种行为不属于挪用医保基金的行为？（）A.使用医保基金平衡财政预算B.使用医保基金进行基础设施建设C.经办机构按规定支付定点医疗机构的合规费用D.将医保基金用于经办机构的人员经费7.在DIP支付方式下，核心的计算依据是（）。A.医疗机构的实际发生费用B.疾病诊断与治疗操作的组合赋值C.医务人员的工作量D.患者的住院天数8.定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。这是医疗机构的（）。A.权利B.义务C.特权D.选择9.医保智能审核监控系统是保障基金安全的重要技术手段。当系统提示“超限制用药”时，医生应当（）。A.忽略提示，继续开具B.修改病历记录以适应审核规则C.认真核对适应症，如无适应症应调整用药D.让患者去院外自购10.根据国家医保局规定，对于“双通道”管理药品，临床价值高、患者急需、替代性不高的药品，纳入（）管理。A.单独支付B.普通门诊统筹C.住院统筹D.大病保险11.医保经办机构与定点医疗机构签订的协议有效期一般为（）。A.半年B.1年C.2年D.3年12.参保人员享受门诊慢特病待遇，通常需要经过（）程序。A.诊断证明->申报->审核->鉴定B.直接刷卡享受C.电话申请即可D.无需申请，自动生效13.下列哪种情况属于医保违规的“串换项目”行为？（）A.将医保目录外的项目按目录内项目申报B.因病情需要调整治疗方案C.患者要求使用进口药品D.医生根据经验开具检查14.医疗保障行政部门在监督检查时，发现定点医疗机构有涉嫌骗取医疗保障基金的行为，可以采取的措施不包括（）。A.查阅、复制有关资料B.询问有关人员C.直接冻结医疗机构银行账户D.进入现场检查15.按照医疗服务项目收费时，必须严格遵循（）。A.“收即付”原则B.“医嘱相符、检查结果相符、收费项目相符”原则C.“打包收费”原则D.“患者意愿”原则16.国家组织药品集中带量采购（集采）中选药品的医保支付标准，一般以（）作为支付标准。A.中选价格B.该药品的挂网价格C.该药品的最高限价D.该药品的历史平均价格17.医保基金年度预付管理是为了缓解定点医疗机构的资金压力。预付资金主要来源于（）。A.财政专项补助B.医保基金历年结余C.社会捐赠D.医疗机构自筹18.参保人员住院治疗期间，因医院条件限制需要到其他医院进行检查、治疗的，须经（）同意，并办理相关手续。A.科主任B.医务科C.所在定点医疗机构医保科D.主治医师19.下列关于“过度诊疗”的描述，错误的是（）。A.无指征检查B.超适应症用药C.违反诊疗规范开展高值医疗技术D.根据患者个体差异进行的个性化精准治疗20.医保目录内药品，按比例支付时，通常需要扣除（）。A.起付线B.自付比例C.封顶线D.个人账户余额21.定点医疗机构被暂停医保服务协议期间，不得（）。A.开展医疗服务B.提供医保结算服务C.接收急诊患者D.进行内部整改22.医保电子凭证是全国通用的医保电子身份凭证，其推广应用的目的是（）。A.减少纸质材料使用B.提升医保服务便捷度和体验感C.增加医保部门工作量D.取代实体身份证23.长期护理保险制度主要是为了解决失能人员的（）问题。A.医疗救治B.生活照料和医疗护理C.住房保障D.日常饮食24.医保支付方式改革中，按床日付费主要适用于（）。A.急性病B.手术治疗C.精神类、康复类等长期住院治疗D.门诊慢性病25.定点医疗机构应当妥善保存参保人员的就医资料，保存期限至少为（）。A.5年B.10年C.15年D.30年26.医保经办机构对定点医疗机构的考核指标中，“药占比”是指（）。A.药品收入占医疗收入的比例B.药品数量占总处方量的比例C.抗菌药物使用率D.辅助用药使用率27.参保人员使用医保个人账户资金支付时，不得用于（）。A.在定点药店购买符合规定的药品B.支付本人住院起付线C.购买保健品、公共卫生用品D.支付门诊统筹费用28.医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，其管理层次一般为（）。A.国家统筹B.省级统筹C.地市级统筹D.县区级统筹29.对于医疗服务价格项目，医疗机构必须严格执行（）。A.市场调节价B.政府指导价或政府定价C.医院自主定价D.科室主任定价30.医保智能监控中的“规则引擎”主要依据（）进行审核。A.医生的主观判断B.预设的逻辑规则和知识库C.患者的投诉D.随机抽查结果31.下列哪项不属于医疗保障“三目录”范围？（）A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医疗器械品牌目录32.定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，必须核验（）。A.患者的户口本B.患者的医保电子凭证或社保卡C.患者的工作证D.患者的驾驶证33.医保基金监管要实现“全领域、全流程、全方位”监管，其中“全流程”指的是（）。A.从参保缴费到待遇支付B.从门诊到住院C.从三级医院到社区医院D.从医生开方到药房发药34.异地就医备案人员类别中，“跨省临时外出就医人员”包括（）。A.异地转诊就医人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地安置退休人员35.医疗机构在落实集中带量采购政策时，必须优先使用（）。A.非中选药品B.中选药品C.价格昂贵的原研药D.库存积压的药品36.医保目录中的“乙类药品”在使用时，通常需要（）。A.全额自费B.先由参保人员按一定比例自付，再按基本医疗保险规定支付C.直接按比例报销D.报销比例高于甲类37.医保经办机构在与定点医疗机构结算费用时，对于违规金额应当（）。A.予以支付B.予以拒付或追回C.暂缓支付D.折半支付38.“分解住院”是指（）。A.将一次住院分解为两次或多次住院B.将多种疾病分开住院治疗C.将手术和检查分开进行D.将住院费用分解给患者个人支付39.医疗保障基金使用监督管理条例规定，定点医药机构应当（）。A.自行制定医保政策B.公开医疗保障基金使用的规章制度C.隐匿医保基金使用数据D.拒绝行政部门的监督检查40.参保人员死亡后，其家属应及时办理（）手续，防止骗保。A.继承B.注销C.转移D.封存二、多项选择题（共20题，每题2分）1.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，包括（）。A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.进口特需食品目录2.定点医疗机构及其工作人员应当通过（）等方式骗取医疗保障基金。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料C.串换诊疗项目D.伪造、变造、隐匿、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料3.医保支付方式改革的主要目标包括（）。A.提高基金使用效率B.引导医疗资源合理配置C.控制医疗费用不合理增长D.鼓励医疗机构多开药4.医疗机构在医保管理中应落实的“合理诊疗”原则包括（）。A.合理检查B.合理治疗C.合理用药D.合理收费5.下列哪些情况属于医保监管重点打击的“三假”行为？（）A.假病人B.假病情C.假票据D.假医生6.参保人员享受医保待遇时，在以下哪些情形下，医保基金不予支付？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的7.医保智能审核系统常见的违规提示类型有（）。A.频次限制B.性别限制C.年龄限制D.适应症限制8.定点医疗机构医保管理部门的主要职责包括（）。A.制定医院医保管理制度B.开展医保政策培训C.协调处理医保投诉D.审核医保结算数据9.医疗服务项目价格构成要素包括（）。A.医疗服务成本B.财政补助C.医疗机构收益D.药品加成10.关于DRG付费，下列说法正确的有（）。A.是一种按病例打包付费的方式B.有利于缩短平均住院日C.有利于控制过度医疗D.会导致医疗机构推诿重症患者11.异地就医直接结算的好处在于（）。A.减少个人垫付B.减少报销跑腿次数C.异地待遇与参保地一致D.可以在任何国家使用12.医疗机构在执行集中带量采购政策时，需要注意（）。A.确保采购任务量完成B.优先回款中选产品C.不得二次议价D.临床优先使用中选产品13.医保定点医疗机构协议管理中，常见的违约处理方式有（）。A.约谈B.暂停结算C.追回违规资金D.解除协议14.下列哪些项目属于基本医疗保险基金不予支付的服务设施费用？（）A.就（转）诊交通费B.急救车费C.住院床位费（标准内）D.空调费、电视费15.医生在开具处方时，应遵循（）。A.安全原则B.有效原则C.经济原则D.利益最大化原则16.医保基金使用监督管理中的“信用监管”机制包括（）。A.建立医药机构信用档案B.实施信用分级分类管理C.开展失信联合惩戒D.定期公开信用评价结果17.参保人员个人账户资金可以用于支付（）。A.定点药店购买药品B.定点医疗机构门诊费用C.本人购买商业健康保险D.家人参加居民医保的个人缴费18.医疗机构在进行医保结算清单上传时，必须保证数据的（）。A.真实性B.准确性C.完整性D.及时性19.关于门诊共济保障机制，下列说法正确的有（）。A.增强门诊共济保障功能B.改革个人账户计入办法C.规范个人账户使用范围D.取消个人账户20.医疗机构在应对医保飞行检查时，应当（）。A.积极配合，提供真实资料B.拒绝检查，保护内部数据C.伪造资料以应付检查D.对检查发现的问题及时整改三、判断题（共20题，每题1分）1.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，任何单位和个人都不得欺诈骗保。（）2.定点医疗机构可以自主决定将医保目录外的费用纳入医保报销。（）3.DRG付费模式下，医疗机构亏损的部分，医保基金会给予全额补足。（）4.参保人员不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。（）5.医疗机构可以将科室承包给个人经营，只要该个人能按时缴纳管理费即可。（）6.医保目录中的“限制使用范围”药品，只要医生认为需要，无需记录理由即可使用。（）7.异地就医备案后，备案长期有效，没有变更参保地或参保险种等情况的，不需要重新备案。（）8.医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当严格执行出入院标准，不得推诿病人、分解住院、挂床住院。（）9.医保智能监控系统的目的是为了通过大数据分析发现违规行为，保障基金安全。（）10.定点医疗机构可以要求住院患者自费去门诊购药，然后再带回病房使用，以降低住院药占比。（）11.医疗保障行政部门进行监督检查时，可以记录、录音、录像、复制有关数据资料，但必须出示执法证件。（）12.医保经办机构可以根据基金收支情况，随时调整定点医疗机构的结算金额，无需通知。（）13.“挂床住院”是指参保人员在办理住院手续后，实际并未在医院住宿或治疗，骗取医保基金的行为。（）14.医疗机构可以开展不属于医保支付范围内的医疗服务项目，但必须事先告知患者并征得同意。（）15.参保人员使用基本医疗保险基金，必须达到一定的起付标准，超过起付标准的部分由基金按规定比例支付。（）16.医疗机构在药品采购中，必须通过省级医药集中采购平台采购，不得网下采购。（）17.DIP付费是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征。（）18.医保电子凭证可以全国通用，参保人员可以通过国家医保APP等多种渠道激活使用。（）19.医疗机构在医保结算中，可以将非医保项目的费用串换为医保项目进行结算。（）20.对于欺诈骗取医保基金的行为，除行政处罚外，构成犯罪的，依法追究刑事责任。（）四、填空题（共10题，每题1分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年____月____日起施行。2.基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工医保单位缴费的一部分计入____，另一部分计入统筹基金。3.医保定点医疗机构应当建立健全医疗保障基金使用管理制度，配备专门人员负责医疗保障基金使用管理工作，____组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训。4.DRG付费体系中，CMI（病例组合指数）代表了医疗机构收治病例的____，CMI值越高，说明收治病例的技术难度越大。5.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立____机制，完善智能审核，实时监控医保基金使用情况。6.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实提供费用清单、____和相关资料。7.医疗机构在医保管理中，应严格执行“____”制度，确保医疗文书与收费明细、医嘱内容一致。8.国家组织药品集中采购和使用试点通常被称为“____”。9.医疗保障基金支付范围符合国家规定的支付范围，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、____标准。10.对于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的定点医药机构，医疗保障行政部门可以责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额____倍以上____倍以下的罚款。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述定点医疗机构在“三合理”（合理检查、合理治疗、合理用药）方面的具体要求。2.什么是DRG付费？请简述其对医疗机构管理的影响。3.请列举至少5种常见的欺诈骗取医保基金的行为。4.简述医保智能审核系统在医疗机构内部管理中的作用。5.异地就医直接结算的“就医地目录，参保地政策”具体含义是什么？六、计算题（共2题，每题5分）1.某统筹地区职工医保住院政策规定：起付线为1000元，封顶线为10万元。甲类药品全额纳入报销，乙类药品个人先自付10%，诊疗项目个人先自付20%。报销比例为：起付线以上至封顶线部分，在职职工报销85%。某在职职工住院发生总费用20000元，其中：(1)甲类药品费用5000元；(2)乙类药品费用6000元；(3)乙类诊疗项目费用4000元；(4)纯自费项目（医保外）费用5000元。请计算该职工本次住院医保基金支付金额和个人支付金额。2.某医疗机构实行DRG付费，某DRG组的权重为1.5，该地区的费率为600元。该医疗机构收治该组病人1例，实际发生费用为12000元。(1)计算该病例的标准支付点数（费用）。(2)假设该医院的成本系数为0.9（即实际成本控制较好，给予一定激励，这里仅作假设），请计算最终医保支付金额（不考虑调整系数等其他复杂因素，仅按点数法模拟计算）。七、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例描述：某医院医保科在审核病历时发现，心内科医生张医生为一名“冠心病”患者开具了“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”（抗生素），病历中记录为：“预防感染”。该患者入院查血常规正常，无发热，无任何感染指征，且行的是冠状动脉造影术（介入手术），属于一类切口手术。问题：(1)张医生的用药行为违反了医保管理的哪些规定？(2)根据《抗菌药物临床应用指导原则》及医保政策，此类行为可能带来的后果是什么？(3)医院医保科应如何处理此类情况？2.案例描述：医保局在对某定点医院进行现场检查时，通过大数据比对发现，该院骨科近三个月内收治的“腰椎间盘突出症”患者，住院天数均为7天，费用结构高度相似，且所有患者均进行了“高频电疗”和“中药熏蒸”治疗，每日收费。同时，抽查5份病历，发现其中3份病历中，患者实际并未在医院住宿（每日治疗结束后回家），但病程记录每日均有“查房见患者一般情况可”的记录。问题：(1)该医院骨科存在的违规行为有哪些？（请至少列举3点）(2)这些违规行为触犯了什么法律或法规？(3)医保行政部门可以对该医院做出哪些处理？3.案例描述：某退休职工李大爷，患有高血压、糖尿病，长期在A社区医院拿药。近期A社区医院部分常用降压药、降糖药缺货。医生王医生为了方便李大爷，让他用自己的医保卡在A医院刷卡，开具了库存充足的另一种昂贵进口药品（适应症不符），然后让李大爷去院外药店将该药退换成自己需要的药品，并给予李大爷部分现金返还。问题：(1)医生王医生和李大爷的行为构成了什么性质的违规？(2)这种行为对医保基金和医疗秩序有什么危害？(3)针对此类串换药品、套取现金的行为，医保部门应采取哪些监管措施？答案及解析一、单项选择题1.B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构通过骗取医疗保障基金，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。2.B解析：甲类目录是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的，按基本医疗保险规定准予支付的药品。3.B解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即疾病诊断相关分组付费。4.B解析：必须严守入院标准，严禁无指征住院、诱导住院。5.A解析：异地就医直接结算执行“就医地目录，参保地政策（起付线、比例、封顶线）”。6.C解析：按规定支付合规费用是经办机构的正常职责，不属于挪用。7.B解析：DIP（BigDataDiagnosis-InterventionPacket）的核心是基于大数据的“病种分值”。8.B解析：这是定点医疗机构的法定义务。9.C解析：医生应严格掌握适应症，无适应症使用属于违规。10.A解析：“双通道”药品通常实行单独支付，保障患者用药可及性。11.B解析：服务协议一般一年一签。12.A解析：门诊慢特病需要经过资格鉴定和审核确认。13.A解析：将非医保项目串换为医保项目申报是典型的骗保行为。14.C解析：行政部门无权直接冻结银行账户，需依法申请法院强制执行或通过其他法定程序。15.B解析：必须确保医嘱、记录、收费三者相符。16.A解析：集采中选药品以中选价格作为医保支付标准。17.B解析：预付资金主要来源于医保基金历年结余，旨在缓解医院资金周转压力。18.C解析：外检外治需经医院医保部门或相关部门审批。19.D解析：个性化精准治疗是符合规范的，不属于过度诊疗。20.B解析：乙类药品和项目通常需先扣除一定比例的自付费用。21.B解析：暂停协议期间不得提供医保结算服务，但可提供自费医疗服务。22.B解析：推广医保电子凭证是为了提升便捷度和体验感。23.B解析：长期护理保险重点解决失能人员的生活照料和医疗护理问题。24.C解析：按床日付费适用于精神病、康复等长期住院且日均费用较稳定的病种。25.B解析：医保就医资料保存期限不得少于10年（部分特殊要求可能更长，但10年为通用标准）。26.A解析：药占比是指药品收入占医疗收入的比例。27.C解析：个人账户不得用于公共卫生用品、保健品等非医疗支出。28.C解析：目前基本医疗保险主要实行地市级统筹，正在向省级统筹过渡。29.B解析：公立医疗机构医疗服务价格实行政府指导价或政府定价。30.B解析：规则引擎基于预设的逻辑规则（如性别、年龄、频次、配伍等）进行自动审核。31.D解析：医保三目录不包括具体的医疗器械品牌目录。32.B解析：入院必须核验医保凭证，确保人证相符。33.A解析：全流程监管覆盖从参保缴费到待遇支付的全过程。34.A解析：临时外出就医包括转诊、急诊等，区别于长期居住。35.B解析：必须优先使用中选药品，确保约定采购量完成。36.B解析：乙类药品需先自付一定比例，剩余部分再按政策报销。37.B解析：违规资金应当拒付或追回。38.A解析：分解住院是指将一次住院分解为两次或多次，以规避次均费用限制或获取更多医保支付。39.B解析：定点机构有义务公开医保基金使用的规章制度。40.B解析：参保人死亡后应办理注销手续，防止冒名刷卡。二、多项选择题1.ABC解析：医保三目录包括药品、诊疗项目、医疗服务设施标准。2.ABCD解析：四项均为条例明确列举的骗保行为。3.ABC解析：支付改革旨在提高效率、优化配置、控制费用，而非鼓励多开药。4.ABCD解析：合理诊疗涵盖检查、治疗、用药、收费全过程。5.ABC解析：“三假”通常指假病人、假病情、假票据。6.ABCD解析：四项均属于医保基金不予支付的“应当由第三方负担”等情形。7.ABCD解析：智能审核规则包含频次、性别、年龄、适应症、限医院级别等多种限制。8.ABCD解析：均为医保管理部门的核心职责。9.AB解析：医疗服务价格由成本和财政补助（部分项目）构成，取消药品加成后不含药品加成。10.ABC解析：DRG有利于控费、提效、规范诊疗，但也可能导致推诿重症（D），但D不是其设计目标，而是潜在负面效应，题目问“正确说法”，D是负面效应，故选ABC。注：若题目问影响，D也是影响之一，但作为改革目标描述，ABC更准确。此处选ABC。11.AB解析：异地就医直接结算减少垫付和跑腿，待遇按参保地政策执行（C错），仅限国内（D错）。12.ABCD解析：落实集采政策需完成采购量、优先回款、执行中选价、优先使用。13.ABCD解析：四项均为协议管理中的违约处理方式。14.ABD解析：就（转）诊交通费、急救车费（部分统筹地区除外）、生活服务类费用（空调电视）通常不予支付。标准内床位费可支付。15.ABC解析：处方遵循安全、有效、经济原则。16.ABCD解析：信用监管涵盖档案建立、分级分类、联合惩戒、结果公开。17.ABCD解析：改革后，个人账户资金可支付本人及家属（共济）的相关医疗费用和保费。18.ABCD解析：结算清单数据要求真实、准确、完整、及时。19.ABC解析：门诊共济改革包括增强保障、改革计入、规范范围，并未取消个人账户（改为计入方式改变）。20.AD解析：应积极配合并提供真实资料，对问题及时整改。B、C属于违规抗拒检查。三、判断题1.√解析：医保基金是救命钱，严禁欺诈骗保。2.×解析：医疗机构无权决定报销范围，必须严格执行国家目录。3.×解析：DRG付费下，超支部分通常由医疗机构自行承担（风险共担），不会全额补足。4.√解析：利用医保套现、转卖药品属于违规。5.×解析：科室承包给个人属于严重的违规行为，严禁科室出租或承包。6.×解析：限制性药品使用必须在病历中记录使用理由。7.√解析：异地长期居住备案长期有效。8.√解析：必须严守出入院标准，禁止分解住院、挂床住院。9.√解析：智能监控是基金监管的重要技术手段。10.×解析：要求患者院外购药带回病房使用属于违规行为，规避了监管。11.√解析：行政执法必须出示证件，并可以采取记录、复制等措施。12.×解析：调整结算金额需依据协议和规定，不能随意随时调整。13.√解析：挂床住院的定义。14.√解析：非医保项目可以开展，但必须履行告知义务并征得同意，由患者自费。15.√解析：起付线、封顶线、按比例支付是基本医保的三大要素。16.√解析：公立医院药品采购必须通过省级集中采购平台。17.√解析：DIP利用大数据发掘“诊断+治疗”组合特征。18.√解析：医保电子凭证全国通用，多渠道激活。19.×解析：串换项目属于严重违规骗保行为。20.√解析：骗保行为涉及刑事犯罪的，移送司法机关处理。四、填空题1.5，12.个人账户3.定期4.技术难度（或综合难度）5.协议管理（或实时监控）6.医疗费用结算单7.医嘱与收费相符（或三单一致）8.带量采购（或“4+7”试点）9.医疗服务设施10.2，5五、简答题1.答：(1)合理检查：严格执行检查适应症，不进行与疾病无关的检查，不重复检查，能用简单检查明确诊断的不做复杂检查。(2)合理治疗：治疗方案应有科学依据，符合诊疗规范，不过度治疗，不开展无指征手术或操作。(3)合理用药：严格掌握用药指征，遵循药品说明书和指南，优先使用基药和集采中选药，不超适应症、超剂量、超疗程用药，不重复用药。2.答：DRG付费即按疾病诊断相关分组付费，是将临床特征相似、资源消耗相近的病例归为一组，以组为单位打包确定支付标准。对医疗机构的影响：(1)成本控制意识增强：促使医院主动控制成本，因为结余留用，超支自负。(2)规范诊疗行为：减少不必要的检查和用药，缩短平均住院日。(3)提升病案质量：病案首页填写的准确性直接关系到分组和付费，促使医院重视病案编码。(4)推动精细化管理：要求医院从规模扩张型转向质量效益型。3.答：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。(2)提供虚假证明材料，串换诊疗项目、药品。(3)伪造、变造、隐匿、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料。(4)虚构医药服务项目。(5)分解住院、挂床住院。(6)过度诊疗、分解处方、超量开药、重复开药。(7)其他骗取医保基金支出的行为。4.答：(1)事前预警：在医生开单时实时提示违规风险（如超量、适应症不符），拦截明显违规行为。(2)事中控制：对收费环节进行监控，防止串换项目、多收费。(3)事后审核：自动批量审核结算数据，发现可疑违规线索，减少人工审核压力。(4)数据分析：通过大数据分析科室、医生的诊疗行为趋势，为医院内部管理和整改提供数据支持。5.答：就医地目录：参保人员在异地就医时，执行就医地（即看病的地方）规定的医保支付范围（包括药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准）。即看当地目录是否报销。参保地政策：执行参保地（即交医保的地方）规定的起付线、支付比例、最高支付限额等政策。即报销比例和门槛按老家的算。六、计算题1.解：(1)计算项目自付及纳入统筹费用：甲类药品：5000元，全部纳入统筹。乙类药品：6000元，先自付10%=600元。纳入统筹部分=5400元。乙类诊疗：4000元，先自付20%=800元。纳入统筹部分=3200元。纯自费：5000元，全部自费。总自付（含起付线前部分）=600+800+5000=6400元。纳入统筹的总费用=5000+5400+3200=13600元。(2)计算起付线及报销金额：起付线：1000元。超过起付线的费用=13600-1000=12600元。未超封顶线（10万元）。统筹基金支付=12600×85%=10710元。(3)计算个人支付：个人支付=总费用-统筹支付=20000-10710=9290元。或者：起付线1000+乙类自付(600+800)+纯自费5000+统筹内自付部分(12600×15%)=1000+1400+5000