2026年病历书写规范应用题及答案

2026年病历书写规范应用题及答案一、单项选择题（共10题，每题只有1个正确答案）1.某三甲医院消化科实习医师小张使用AI辅助书写工具完成了一名急性胃炎患者的门急诊电子病历，根据2026年《病历书写基本规范（修订版）》，带教医师对该病历的审核确认时限最长不得超过接诊后（）A.4小时B.8小时C.24小时D.72小时答案：A解析：2026版规范新增AI辅助生成病历的专项管理要求，门急诊病历接诊医师需在患者本次就诊结束前完成AI生成内容的逐条核验确认，最长不得超过接诊后4小时，避免患者离院后病历内容与实际病情不符引发纠纷，未经过医师审核确认的AI生成病历不具备法律效力。2.患者有2型糖尿病病史12年，3天前出现视物模糊，伴右足破溃1周，前往内分泌科就诊，下列主诉符合2026版规范要求的是（）A.糖尿病12年，视物模糊3天，右足破溃1周B.视物模糊3天，伴右足破溃1周，既往糖尿病12年C.多饮多食多尿12年，视物模糊3天，右足破溃1周D.视物模糊3天，右足破溃1周答案：D解析：2026版规范明确主诉需以本次就诊的最主要症状、持续时间为核心内容，不得包含既往确诊疾病名称，避免误导DRG/DIP分组时主要诊断识别错误。若患者本次就诊目的为规律性慢病随访、肿瘤化疗等非症状性就诊，可写明“确诊2型糖尿病12年，拟行季度慢病随访”“确诊肺腺癌6个月，拟行第5周期化疗”等表述。3.某患者1周前受凉后出现咳嗽，3天前出现发热，最高体温38.9℃，1天前出现咳黄痰伴右侧胸痛，就诊当天上午出现呼吸困难，现病史记录中症状排列应遵循的原则是（）A.按照症状严重程度排序B.按照症状出现的时间先后顺序正序排列C.按照与本次就诊核心病因的关联度排序D.按照症状出现的时间先后顺序倒序排列答案：B解析：2026版规范为适配医保DRG/DIP分组的时间节点校验规则，明确要求现病史必须严格遵循时间正序原则记录病情演变过程，不得随意调整症状顺序导致时间线混乱，进而出现医保稽核判定病历造假、拒付费用的风险。4.患者因急性ST段抬高型心肌梗死入CCU抢救，生命体征极不稳定，无法配合病史采集，根据2026版规范，该患者的入院记录完成时限为（）A.入院后24小时内B.入院后6小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后24小时内答案：C解析：普通住院患者入院记录需在入院后24小时内完成，急危重症患者因抢救无法及时书写病历的，需在抢救结束后6小时内据实补记所有医疗文书，注明补记时间、补记原因，补记内容需与客观抢救记录、监护数据一致。5.某三级综合医院普外科收治一名急性胆囊炎患者，拟行腹腔镜下胆囊切除术，根据2026版规范，副主任医师及以上职称医师首次查房需在患者入院后（）内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：C解析：2026版规范对不同等级医疗机构的上级医师查房时限作出差异化要求：三级医院副主任医师及以上职称首次查房时限为入院后48小时，二级医院放宽至72小时，基层医疗机构可由主治医师完成首次查房，查房记录需明确诊断调整意见、手术方案评估、并发症防控要点等核心内容，不得仅记录“同意目前诊疗方案”等敷衍性表述。6.患者72岁，确诊阿尔茨海默病5年，无配偶子女，其姐姐为法定监护人，因急性胆囊炎需行开腹胆囊切除术，根据2026版规范，手术知情同意书的正确签署顺序为（）A.患者本人→姐姐→经治医师→科主任B.姐姐→经治医师→科主任→医疗机构授权负责人C.姐姐→患者本人→科主任→医疗机构负责人D.患者本人→经治医师→科主任→医疗机构授权负责人答案：B解析：无民事行为能力人、限制民事行为能力人无需本人签署知情同意书，由法定监护人签署后，依次由经治医师、手术术者、科主任签署，重大手术（四级手术、特殊手术）还需医疗机构授权的医疗管理部门负责人签字确认，所有签署人员需核验身份，严禁代签。7.根据2026版规范，电子病历修改后，原始记录及修改痕迹的保存期限为（）A.保存至患者出院后30年B.永久保留C.保存至病历归档后15年D.保存至医疗纠纷解决后答案：B解析：2026版规范明确电子病历所有修改痕迹需永久留存，不得覆盖、删除或篡改原始记录，修改时需注明修改人员、修改时间、修改原因，修改痕迹仅对医疗质量管理、医保稽核、司法调阅开放，患者及家属查阅的公开版病历不显示修改痕迹，保障患者知情权的同时避免不必要的纠纷。8.患者高血压合并慢性肾病出院，根据2026版规范，下列不属于出院医嘱必填内容的是（）A.降压药物、护肾药物的名称、剂量、用法、疗程B.低盐低脂优质低蛋白饮食、适量运动等生活指导建议C.下次复诊的时间、复诊需携带的检查资料D.患者近3年的既往体检异常指标解读答案：D解析：2026版规范为对接国家慢病管理平台，明确出院医嘱必须包含四大核心内容：一是所有带药的明细、用法、疗程；二是饮食、运动、作息等生活干预方案；三是明确的复诊时间、复诊要求；四是本次就诊确定的慢病控制目标，既往体检异常不属于本次出院医嘱必填内容。9.根据2026版规范，急诊留观病历的保存期限为（）A.5年B.15年C.30年D.永久答案：C解析：2026版规范调整了急诊留观病历的保存要求，从原规范的15年调整为与住院病历一致的30年，普通门急诊病历保存15年的要求保持不变。10.根据2026版规范，手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同签署，下列不属于法定签署时间节点的是（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术结束缝合皮肤前答案：D解析：手术安全核查的三个法定节点为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式、过敏史等核心信息，每个节点核查无误后当场签署，不得事后补签。二、多项选择题（共5题，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据2026版规范，下列内容禁止出现在病历中的有（）A.使用“大概”“可能”“不除外”等模糊性表述作出诊断结论B.记录患者的宗教信仰、性取向等与疾病诊疗无关的个人隐私内容C.对其他医疗机构的诊疗方案作出“处置不当”“水平不足”等负面评价D.使用AI生成内容未标注“AI辅助生成”标识E.修改病历时标注修改原因“家属要求调整记录内容”答案：ABCDE解析：模糊性诊断表述会影响诊疗的严谨性，与诊疗无关的隐私内容涉嫌侵犯患者隐私权，对其他机构的负面评价极易引发跨机构纠纷及患者不满，AI生成内容未标注来源不符合专项管理要求，病历修改必须基于客观医疗事实，不得因家属或患者要求随意调整内容，上述内容均属于病历书写的禁区。2.根据2026版规范，下列医疗文书需在24小时内完成的有（）A.首次病程记录B.转入记录C.转出记录D.死亡记录E.出院记录答案：ABCDE解析：首次病程记录需在入院后8小时内完成，符合24小时内的要求；转入、转出记录需在转科后24小时内完成；死亡记录需在患者死亡后24小时内完成；出院记录需在患者出院后24小时内完成，所有文书均需严格遵循时限要求，避免超时归档。3.2026版规范专门新增了适配DRG/DIP付费的病历书写要求，下列说法正确的有（）A.主要诊断选择优先选择消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长的疾病B.手术及操作编码需与手术记录中的操作步骤逐一对应，不得漏填、错填C.并发症记录需明确发生时间、与本次诊疗的关联性，区分院内获得性并发症和既往合并症D.患者住院期间的所有检查检验结果需附在病程记录后备查E.出院诊断需包含所有影响住院费用的合并症、并发症，不得漏诊答案：ABCE解析：检查检验结果有专门的归档板块，无需附在病程记录后，其余选项均为2026版规范新增的医保适配要求，落实上述要求可有效避免因病历书写不规范导致的医保拒付、低编高套、稽核处罚等风险。4.患者家属要求复制住院病历时，根据2026版规范，下列内容不得复制的有（）A.病程记录B.会诊意见C.术前讨论记录D.死亡病例讨论记录E.手术知情同意书答案：ABCD解析：患者及家属可复制的病历为客观病历，包括入院记录、出院记录、知情同意书、检查检验报告、护理记录等，主观病历包括病程记录、各级医师查房记录、会诊意见、术前讨论、死亡病例讨论等，仅在医疗纠纷处理时提交给医学会、司法机关等相关部门，不得直接复制给患者及家属。5.根据2026版规范，下列电子签名具备法律效力的有（）A.符合《电子签名法》的医师个人数字证书签名B.住院医师手写签名后扫描上传的电子签名C.经过人脸识别核验的医师电子签名D.实习医师签名后经上级医师数字证书确认的联合签名E.护士使用工号+人脸识别登录系统后签署的护理记录签名答案：ACDE解析：手写扫描签名容易被伪造，未与个人唯一身份绑定，不具备法律效力，其余选项的电子签名均经过严格的身份核验，与个人唯一身份绑定，属于2026版规范认可的有效签名。三、案例分析题（共3题，需结合2026版规范逐一分析问题、给出整改方案、说明风险点）1.案例背景：患者男性，68岁，因“反复咳嗽咳痰20年，加重伴呼吸困难2天”于2026年3月12日14:30入某三甲医院呼吸科，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。经治医师小李为入职1年的住院医师，病历书写存在以下内容：①主诉写为“慢阻肺20年，加重伴呼吸困难2天”；②首次病程记录于入院当日23:00完成，未记录鉴别诊断内容；③3月13日16:00副主任医师查房，小李3月15日才将查房内容补记到病程记录中，标注记录时间为3月13日；④出院记录中出院医嘱仅写“规律用药，不适随诊”。请指出上述病历书写的违规之处，说明正确做法及依据。参考答案：①违规点：主诉包含既往疾病名称“慢阻肺”，违反2026版规范主诉书写要求。正确做法：将主诉调整为“反复咳嗽咳痰20年，加重伴呼吸困难2天”，不得包含既往确诊疾病名称，仅记录本次就诊的主要症状及持续时间。依据：主诉包含既往疾病名称会干扰DRG系统的主要诊断自动识别，容易出现分组错误，导致医保费用结算偏差。②违规点：首次病程记录于入院后8小时30分完成，超过法定时限，且未记录鉴别诊断内容，违反2026版规范首次病程记录的书写要求。正确做法：入院8小时内完成首次病程记录，补充慢阻肺与支气管哮喘、急性左心衰竭、社区获得性肺炎等相关疾病的鉴别诊断，明确鉴别要点及排除依据。依据：首次病程记录是医师对患者病情的首次系统评估，超时完成、内容缺失均属于医疗质量缺陷，一旦发生医疗纠纷会被推定存在诊疗过错。③违规点：副主任医师查房记录延迟2天补记，且篡改记录时间，违反2026版规范查房记录时限及电子病历修改要求。正确做法：上级医师查房后24小时内完成查房记录，若因特殊情况需补记，需如实标注补记时间，注明“因工作繁忙补记3月13日副主任医师查房记录”的原因，不得篡改原始记录时间。依据：电子病历的所有修改痕迹永久留痕，篡改记录时间会被直接判定为病历造假，需承担行政处罚及民事赔偿责任。④违规点：出院医嘱过于笼统，不符合2026版规范出院医嘱的必填要求。正确做法：出院医嘱需明确列明吸入用支气管扩张剂、降压药、降糖药的名称、剂量、用法、疗程，给出低盐低脂糖尿病饮食、每日家庭氧疗15小时、避免受凉劳累等生活指导，明确1个月后到呼吸科复诊、复诊时携带胸部CT、肺功能报告等要求，同时写明血压控制在130/80mmHg以下、空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L、静息血氧饱和度维持在90%以上的控制目标。依据：2026版规范要求出院医嘱需对接国家慢病管理平台，笼统的医嘱无法满足慢病随访要求，也会因患者用药不规范出现不良事件，医院需承担相应责任。2.案例背景：患者女性，32岁，因异位妊娠破裂大出血于2026年5月21日22:10急诊入院，紧急行剖腹探查术，术中出血1200ml，予以输注悬浮红细胞4U、血浆200ml抗休克治疗，术后转ICU观察，患者术后生命体征平稳，5月23日转回普通妇科病房，5月27日出院。经治医师小王使用AI辅助书写工具完成了70%的病历内容，未标注AI辅助生成标识；输血记录仅记录了输血的血型、血量，未记录输血过程的不良反应观察情况；转出ICU的转出记录由ICU护士完成，经治医师未签名；出院诊断仅写了“异位妊娠破裂”，未列明失血性休克、中度贫血等合并症。请指出上述违规之处，说明整改措施及未整改的风险。参考答案：①违规点：AI辅助生成病历内容未标注标识，违反2026版规范AI辅助病历的管理要求。整改措施：对所有AI生成的内容进行逐条核验，确认符合患者实际病情后，标注“AI辅助生成，已经医师人工审核确认”的标识，对不符合病情的内容予以修改。风险：未标注的AI生成内容若出现错误，会被判定为医师未履行审核义务，承担诊疗过错责任。②违规点：输血记录内容不全，违反2026版规范输血记录的书写要求。整改措施：据实补记输血前双人核对情况、输血开始及结束时间、输血过程中患者的生命体征变化、无输血不良反应的明确记录、输血后血红蛋白提升的疗效评估内容。风险：输血记录不全若患者后续出现输血相关的迟发性过敏反应、血源传播疾病，医院无法举证已尽到安全输注义务，需承担全部赔偿责任，同时医保稽核时会拒付输血相关费用。③违规点：转出记录由护士完成，经治医师未签名，违反2026版规范转科记录的书写要求。整改措施：由ICU经治医师重新核实转出记录的病情、用药、后续注意事项等内容，确认无误后签署电子签名，护士不得替代医师书写医疗文书。风险：非医师书写的医疗文书不具备法律效力，若转科期间出现病情变化，无法明确责任主体。④违规点：出院诊断遗漏合并症，违反2026版规范出院诊断的书写要求及DRG适配要求。整改措施：补充失血性休克、中度贫血的出院诊断，按主要诊断选择原则将“异位妊娠破裂出血”作为主要诊断，失血性休克、中度贫血作为其他诊断。风险：遗漏合并症会导致DRG分组权重偏低，医院少结算30%-50%的医保费用，同时会被医保部门判定为漏诊，处以1-2倍的罚款。3.案例背景：患者男性，76岁，因脑梗死入院，家属刻意隐瞒患者有严重的青霉素过敏史，入院后医师予以头孢曲松抗感染治疗，患者出现过敏性休克，经抢救无效死亡，家属提出医疗事故鉴定，调阅病历时发现：入院记录中既往史“药物过敏史”栏为空白；抢救记录是在抢救结束后8小时补记的，未注明补记原因；电子病历中家属签字的知情同意书存在代签情况，家属称知情同意书的签字不是本人签署。请分析该案中医院病历书写存在的问题，说明应承担的责任，以及针对性的防控措施。参