2026年病历书写规范标准考核试题及答案

2026年病历书写规范标准考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，总分40分。每道题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.依据2026年新修订的《全国医疗机构病历书写基本规范》，三级公立医院住院终末病历的归档时限为患者办理出院手续后（）个工作日，基层医疗机构可适当放宽至7个工作日？A.3B.5C.10D.152.急诊病历就诊时间、抢救时间的记录精度应当至少达到（）级，普通门诊病历记录精度同此标准？A.日B.小时C.分钟D.秒3.急危重症患者抢救过程中因人员不足、病情紧急无法同步书写病历的，经办医师应当在抢救结束后（）小时内据实补记全部诊疗内容，并在显著位置标注“补记”标识，明确补记时间？A.2B.6C.12D.244.按照2026年《AI辅助医疗文书管理暂行规定》，AI算法自动生成的病历内容具备法律效力的必备前提是（）？A.系统生成专属防伪水印B.经注册执业医师审核、修改后签署本人合法数字证书C.经病案室编码员交叉校验D.经患者本人签字确认内容属实5.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）小时内完成，其中病危、病重等级的危重症患者主治医师首次查房时限不得晚于入院后（）小时？A.24，12B.48，24C.72，24D.72，486.手术记录应当在手术结束后（）小时内完成，特殊情况由第一助手代为书写的，必须经过（）审核并签署全名确认内容与实际手术过程一致？A.12，科主任B.24，主刀医师C.24，麻醉医师D.48，手术室护士长7.依据2026年《患者病历复印管理新规》，下列哪种资料不属于患者及家属可申请复印的范围？A.入院记录、出院记录B.疑难病例讨论记录、上级医师查房记录C.医嘱单、检查检验报告单D.医疗机构内部病历质控整改记录8.输血治疗前必须签署输血知情同意书，输血全过程记录及输血后疗效评估记录应当在输血结束后（）小时内完成并归入病历？A.1B.2C.6D.129.按照DRG/DIP医保结算适配要求，下列关于主要诊断选择原则的表述正确的是（）？A.优先选择本次住院过程中产生费用最高的疾病作为主要诊断B.优先选择患者入院前最先确诊的慢性疾病作为主要诊断C.优先选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断D.优先选择合并症数量最多的疾病作为主要诊断10.下列哪种情形下，医疗机构可在未取得患者及近亲属签字同意的前提下，立即实施紧急救治措施？A.患者昏迷，家属无法取得联系，经医疗机构负责人或授权负责人批准B.患者意识清醒明确拒绝治疗，家属强烈要求实施治疗C.患者昏迷，家属在场但拒绝签署知情同意书D.患者意识清醒，要求使用超出诊疗指南范围的试验性治疗方案11.下列关于电子病历修改的做法，符合规范要求的是（）？A.直接覆盖原错误内容，不保留任何修改痕迹B.修改时标注修改人员姓名、修改时间、修改原因，原记录不可删除、覆盖，仅做隐藏处理，授权人员可调阅原内容C.实习医师可自行修改带教医师书写的病历内容D.已经归档的终末病历可由管床医师直接修改，无需履行审批手续12.2026年新规明确，门诊电子病历的保存时限为自患者最后一次就诊之日起不少于（）年，住院病历的保存要求为（）？A.15，保存30年B.30，永久保存C.30，保存50年D.15，永久保存13.急会诊受邀医师需10分钟内到达申请科室，会诊记录应当在会诊结束后（）小时内完成，普通会诊记录应当在会诊结束后（）小时内完成？A.2，24B.6，24C.12，48D.24，7214.依据2026年新版《护理文书书写规范》，一级护理病情稳定的患者日常护理记录的最低频次为（），病情不稳定的患者根据病情变化随时记录？A.每1小时1次B.每4小时1次C.每班1次D.每日1次15.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）个工作日内组织完成并归入病历，需要进行尸检的病例，讨论应当在尸检报告出具后（）个工作日内完成？A.3，7B.7，10C.7，15D.10，1516.下列关于知情同意书签署的表述，错误的是（）？A.患者为限制民事行为能力人的，应当由其法定监护人签署知情同意书B.患者委托他人代为签署的，应当留存患者本人签字的授权委托书C.紧急情况下无法取得患者及家属意见的，可由管床医师自行决定实施救治D.知情同意书告知内容需同时涵盖诊疗方案的获益、潜在风险及可替代方案17.按照传染病防控相关要求，甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病确诊后，应当在（）小时内完成上报，并在病历中明确记录上报时间、上报人员姓名及上报渠道？A.2B.6C.12D.2418.下列关于病程记录书写的表述，错误的是（）？A.日常病程记录可由实习医师书写，需经带教医师审核签名后方可生效B.副主任医师及以上职称医师的查房记录每周至少完成1次C.病情稳定的普通患者日常病程记录至少每3天记录1次D.病情稳定的慢性病患者日常病程记录可放宽至每7天记录1次19.下列关于病历封存的做法，不符合规范要求的是（）？A.封存过程需医患双方共同在场B.封存的病历可以是原件也可以是复印件C.封存后的病历由医疗机构负责妥善保管D.封存后发现病历存在错误的，医疗机构可自行拆封修改后重新封存20.下列哪项内容不属于手术安全核查记录的必填项？A.患者身份信息、手术部位及术式B.麻醉方式、麻醉用药情况C.手术医师资质证明文件D.术中用血、特殊耗材使用情况二、多项选择题（共10题，每题3分，总分30分。每道题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.2026年修订的《病历书写基本规范》在原有“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基础上，新增了哪两项核心原则？A.可溯源性B.经济性C.适配医保结算D.隐私加密E.患者知情2.下列关于AI辅助生成病历的要求，符合2026年《AI辅助医疗文书管理暂行规定》的有（）？A.严禁直接使用未经执业医师审核的AI生成内容作为正式病历B.AI生成的内容应当保留专属生成标识，可追溯生成时间、算法模型版本C.AI可绑定医师数字证书，自动完成病历签署D.严禁AI算法虚构患者病情、篡改检查检验结果、照搬通用模板未匹配患者个体化信息E.AI生成的病历内容无需纳入医疗机构病历质控范围3.为适配DRG/DIP医保结算要求，病历中必须明确记录的核心内容包括（）？A.主要诊断的选择依据，与主诉、现病史的对应关系B.所有手术操作的具体时间、操作过程、操作人员C.所有并发症、合并症的诊断依据及与本次住院的关联性D.出院转归的判定依据E.患者每笔费用的明细构成4.下列人员中，可作为无民事行为能力患者诊疗知情同意书合法签署主体的有（）？A.患者的父母、配偶、成年子女B.患者的法定监护人C.患者书面授权的委托人D.紧急情况下的医疗机构负责人或授权负责人E.患者的单位同事（无书面授权）5.死亡病例讨论记录的必填内容包括（）？A.患者基本信息、入院后完整诊疗经过梳理B.死亡原因的多维度分析C.诊疗过程中存在的不足及针对性改进措施D.所有参会人员的具体意见及签字E.患者家属的全部诉求记录6.下列关于电子病历数字签名的要求，符合规范的有（）？A.数字证书仅限医师本人使用，严禁转借、代签B.签名信息与医师执业资质绑定，可全程追溯C.紧急情况下上级医师可代签下级医师签名，后续24小时内由下级医师本人补签确认D.实习医师、规培医师的签名无需带教医师审核即可生效E.签名时间必须精确到分钟7.下列关于病历修改的表述，正确的有（）？A.纸质病历修改时应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名B.电子病历修改时应当全程留痕，原记录不得删除、覆盖，仅可做隐藏处理，授权人员可随时调阅原内容C.已经归档的终末病历原则上不得修改，确有内容错误的，需提交《病历修改审批表》经医务科审核批准后方可修改，修改记录单独留存归档D.实习医师可自行修改本人书写的病历内容，无需上级医师同意E.严禁任何单位和个人涂改、伪造、隐匿、销毁病历8.下列诊疗文书中，需要患者或家属签字确认的有（）？A.入院知情同意书B.手术、麻醉知情同意书C.特殊检查、特殊治疗知情同意书D.输血知情同意书E.出院记录9.下列关于门诊病历书写的要求，符合2026年新规的有（）？A.就诊时间记录精度达到分钟级B.必须完整记录患者主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处理意见C.每次就诊都必须重新完整记录患者过敏史、既往病史D.处方开具的药品、检查项目必须与病历中记录的处理意见完全一致E.急诊留观患者的留观记录应当在留观结束后24小时内完成10.下列情形中，属于病历质量质控一票否决项的有（）？A.病历内容与患者实际病情不符，存在伪造、虚构情形B.主要诊断选择错误导致DRG/DIP入组错误，造成医保基金损失C.缺少手术记录、麻醉记录、知情同意书等核心诊疗资料D.非医师本人签署电子签名，存在代签、冒签情形E.未在规定时限内完成病历书写、归档三、判断题（共15题，每题1分，总分15分。正确打√，错误打×）1.实习医师、规培医师书写的病历内容无需上级医师审核即可纳入正式病历归档。2.急危重症患者抢救时来不及签署知情同意书的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可先行实施救治。3.电子病历归档后发现内容错误的，可直接抽页替换原页面，无需保留修改痕迹。4.主要诊断可选择本次住院过程中花费最高的疾病，无需考虑疾病对患者健康的危害程度。5.患者死亡后家属拒绝签署尸检知情同意书的，医师应当在病历中详细记录相关情况，由家属签字确认，家属拒不签字的可由在场第三方见证人签字佐证。6.AI生成的病历内容无需医师审核，系统自动绑定医师电子签名即可生效。7.手术记录必须由主刀医师亲自书写，不得由第一助手代为撰写。8.2026年新规扩大了患者病历复印范围，患者及家属可申请复印疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等原先限制复印的病历资料。9.管床医师不采纳会诊医师意见的，无需在病程记录中说明理由。10.输血前的传染病筛查结果仅需在检验科留存即可，无需附入住院病历。11.住院患者的过敏史仅需在病历首页记录即可，无需在入院记录、医嘱单、手术安全核查记录中重复体现。12.日常病程记录中，副主任医师及以上职称医师的查房记录每周至少完成2次。13.急诊留观病历的保存时限为自患者留观结束之日起不少于30年。14.病历封存后，医疗机构可根据工作需要随时拆封修改。15.因病历缺失、涂改、伪造导致无法进行医疗损害鉴定的，依法推定医疗机构存在过错。四、案例分析题（共2题，每题7.5分，总分15分）1.某三级甲等医院普外科2026年4月收治一名67岁男性患者，主诉“右上腹疼痛3天伴发热”，入院诊断为急性胆囊炎、胆囊结石、2型糖尿病、高血压3级（很高危），完善检查后行腹腔镜下胆囊切除术，术后患者出现胆漏并发症，行二次手术治疗后好转出院。出院后患者投诉：①手术记录签署的主刀医师为科主任张某某，但实际手术主刀为规培医师李某某；②术前讨论记录为AI自动生成，完全照搬通用模板，未提及患者糖尿病、高血压的基础疾病，也未制定针对性的术中风险防控方案；③病案首页主要诊断选择为胆囊结石，未选择急性胆囊炎，导致DRG分组入组错误，医保拒付医疗费用2.7万元。请结合2026年病历书写规范，回答以下问题：（1）该份病历存在哪些违反规范的问题？（2）对应的整改措施有哪些？2.某三级医院急诊中心2026年6月23日23点12分接诊一名43岁急性ST段抬高型心肌梗死患者，医师接诊后立即启动胸痛中心流程行溶栓治疗，患者溶栓后出现脑出血并发症，转ICU治疗10天后死亡。家属提出封存病历，核查发现：①急诊接诊记录、抢救记录为次日8点10分补写，补写时间标注为23点30分，未标注“补记”标识；②病历中未记录溶栓药物的具体使用剂量、给药时间、溶栓后患者生命体征变化情况，也未留存溶栓知情同意书签署记录；③急诊医师称因系统故障，部分电子急诊病历丢失，无法提供完整的急诊诊疗记录。请结合2026年病历书写规范，回答以下问题：（1）该案例中医疗机构存在哪些违反规范的行为？（2）医疗机构需要承担哪些相应责任？参考答案一、单项选择题1-5：ACBBB6-10：BDBCA11-15：BBACB16-20：CADDC二、多项选择题1.AC2.ABD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCE7.ABCE8.ABCD9.ABDE10.ABCDE三、判断题1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.×8.√9.×10.×11.×12.×13.√14.×15.√四、案例分析题第1题参考答案：（1）存在的违规问题：①手术记录签署不实，存在冒签、代签问题，违反病历书写“真实、可溯源”原则，手术记录必须由实际主刀医师审核签名，严禁未参与手术的人员作为主刀签署记录；②AI生成病历未履行审核义务，未结合患者个体化病情修改，照搬通用模板，遗漏基础疾病相关风险评估内容，违反病历书写“准确、完整”原则，同时违反《AI辅助医疗文书管理暂行规定》中AI生成内容必须经医师审核修改的要求；③主要诊断选择错误，本次住院患者的核心就诊原因是急性胆囊炎发作，胆囊结石为基础疾病，急性胆囊炎对患者健康危害更大、消耗医疗资源更多，应当作为主要诊断，该错误违反DRG/DIP适配要求，直接导致医保拒付。（2）整改措施：①对涉事医师、规培医师开展病历书写规范专项培训，明确手术记录签署要求，主刀医师必须对手术记录内容的真实性、完整性负责，严禁代签、冒签，违规人员给予暂停处方权1个月、扣除当月绩效的处罚；②完善AI辅助病历的双重审核机制，AI生成的所有病历内容必须经管床医师、上级医师两级审核，对照患者实际病情修改确认后才可进入下一步流程，病案室增设AI病历专项质控节点，发现未修改的模板化病历直接打回；③组织主要诊断选择专项培训，邀请医保部门、病案编码专家授课，明确主要诊断选择原则，病案室编码员在病历归档前前置审核病案首页填写内容，发现诊断选择错误立即反馈科室修改；④完善术前讨论质控要求，讨论必须涵盖患者基础疾病评估、