临床儿科技能考试题及答案2026年版

临床儿科技能考试题及答案2026年版一、病例分析题（每题20分，共60分）（一）患儿，男，3天，G1P1，胎龄38周，顺产出生，出生体重3200g。生后1小时出现进行性呼吸困难，伴呻吟，口周发绀。查体：T36.5℃，R75次/分，P150次/分，BP60/35mmHg，SPO₂85%（未吸氧）。可见鼻扇、三凹征，双肺呼吸音低，可闻及细湿啰音。胸片示双肺透亮度降低，可见细颗粒网状影及支气管充气征。母孕期无感染史，妊娠糖尿病史（空腹血糖5.8mmol/L，未药物干预），胎膜早破2小时。1.该患儿最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（8分）2.需与哪些疾病鉴别？（6分）3.简述初始处理原则。（6分）答案：1.最可能的诊断：新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）。诊断依据：①足月儿（胎龄38周），但母有妊娠糖尿病史（高血糖可延迟胎儿肺成熟）；②生后1小时出现进行性呼吸困难、呻吟、发绀，伴鼻扇、三凹征；③呼吸频率＞60次/分（75次/分），SPO₂降低；④胸片特征性表现（细颗粒网状影、支气管充气征、透亮度降低）。2.鉴别诊断：①湿肺：多见于剖宫产儿，症状轻，胸片示肺野斑片状影，24小时内缓解；②B组链球菌肺炎：母有胎膜早破史（2小时），需与感染性肺炎鉴别，但患儿起病更早（生后1小时），胸片无大片实变影；③膈疝：可出现呼吸困难，但查体患侧呼吸音低，可闻及肠鸣音，胸片可见胸腔内肠管影；④持续肺动脉高压（PPHN）：多有严重缺氧，血气示严重低氧血症，导管前-后血氧差＞10%，超声可确诊。3.初始处理原则：①呼吸支持：经鼻持续气道正压（NCPAP），压力5-8cmH₂O，目标SPO₂90%-95%；若NCPAP失败（FiO₂＞0.6仍低氧）或出现呼吸暂停，予气管插管机械通气（参数：潮气量4-6ml/kg，PEEP4-6cmH₂O）；②肺表面活性物质（PS）替代治疗：首剂100-200mg/kg，气管内注入，必要时6-12小时重复1-2次；③维持内环境稳定：监测血气（重点关注pH、PaCO₂、BE），纠正代谢性酸中毒（碳酸氢钠稀释后缓慢静注）；④预防感染：因母有胎膜早破，予青霉素类或头孢菌素（如氨苄西林）经验性抗感染；⑤监测生命体征：持续心电、呼吸、血氧监护，记录出入量，避免液体负荷过重（首日60-80ml/kg）。（二）患儿，女，1岁6个月，因“发热5天，皮疹3天，眼红2天”入院。体温波动于38.5-39.8℃，热型不规则，无寒战。皮疹初为躯干部红色斑丘疹，渐波及四肢，无疱疹、脱屑。眼红为双侧球结膜充血，无分泌物。病初有流涕，无咳嗽、腹泻。既往体健，按时接种疫苗。查体：T39.2℃，P135次/分，R30次/分，BP90/55mmHg。精神稍萎靡，口唇干红、皲裂，草莓舌（+），颈部可触及2枚肿大淋巴结（最大约1.5cm×1.0cm，质软、活动、无压痛）。双肺呼吸音清，心腹无异常。手足硬性水肿（+），指（趾）端无脱皮。肛周皮肤发红。血常规：WBC18.2×10⁹/L，N78%，L19%，Hb105g/L，PLT450×10⁹/L；CRP85mg/L，ESR50mm/h；心肌酶：CK-MB28U/L（正常＜25），NT-proBNP350pg/ml（正常＜125）；心脏超声：左冠状动脉主干内径2.8mm（患儿年龄参考值＜2.5mm），右冠状动脉内径2.0mm。1.该患儿符合哪种疾病的诊断标准？需补充哪些诊断依据？（7分）2.目前是否存在冠状动脉损伤？判断依据是什么？（6分）3.简述急性期治疗方案。（7分）答案：1.符合川崎病（KD）诊断标准。川崎病主要诊断标准为：①发热＞5天（必备）；②双侧球结膜充血（无渗出）；③口腔及咽部黏膜改变（口唇干红皲裂、草莓舌）；④多形性皮疹；⑤颈部非化脓性淋巴结肿大；⑥四肢改变（急性期手足硬性水肿）。本例已具备：①发热5天（必备）；②球结膜充血；③口唇干红皲裂、草莓舌；④多形性皮疹；⑤颈部淋巴结肿大；⑥手足硬性水肿，共6项，符合诊断。需补充：排除其他类似疾病（如猩红热、病毒性皮疹、渗出性多形红斑等）。2.存在冠状动脉损伤（CAL）。判断依据：①心脏超声示左冠状动脉主干内径2.8mm，超过同年龄参考值（＜2.5mm）；②患儿年龄1岁6个月，冠状动脉内径Z值计算（Z值=（实测内径-正常均值）/正常标准差），若Z值≥2.5可诊断CAL。本例左冠状动脉内径2.8mm，已达轻度扩张（轻度：内径2.5-4.0mm或Z值2.5-4.0）。3.急性期治疗方案：①静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：剂量2g/kg，10-12小时内缓慢静滴（建议发病10天内使用，可降低冠状动脉瘤发生率）；②阿司匹林：急性期予高剂量（80-100mg/kg·d），分3-4次口服，退热后3天减为低剂量（3-5mg/kg·d），持续至冠状动脉恢复正常；③糖皮质激素：若IVIG无反应（发热持续＞36小时或热退24小时后复升，且炎症指标未下降），可予甲泼尼龙2mg/kg·d，或冲击治疗（10-30mg/kg·d，连用3天）；④抗凝治疗：因PLT升高（450×10⁹/L），可加用双嘧达莫（3-5mg/kg·d）抗血小板；⑤对症支持：补液维持水、电解质平衡，监测体温、心率、血压，定期复查心脏超声（病程2周、1月、3月、6月）；⑥随访：出院后每1-3个月复查心脏超声，直至冠状动脉恢复正常，长期随访至成年。（三）患儿，男，5岁，因“腹痛、血便2天，双下肢皮疹1天”急诊入院。2天前无诱因出现脐周阵发性绞痛，无呕吐，排暗红色血便2次（量约50ml/次），无黏液。1天前双下肢出现散在红色皮疹，压之不褪色，部分融合成片状，无瘙痒。既往体健，病前1周有“上呼吸道感染”史（已愈）。查体：T37.8℃，P100次/分，R20次/分，BP95/60mmHg。神清，精神稍弱，双下肢（伸侧为主）可见密集紫红色斑丘疹，高出皮面，压不褪色，部分皮疹中心有小水疱。腹平软，脐周压痛（+），无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音6次/分。实验室检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N62%，L30%，Hb120g/L，PLT280×10⁹/L；粪常规：红细胞（+++），隐血（+++）；尿常规：蛋白（+），红细胞5-8/HP；凝血功能正常；抗链球菌溶血素“O”（ASO）阴性，C反应蛋白（CRP）12mg/L。1.该患儿最可能的诊断是什么？分型属于哪一型？（6分）2.需优先完善哪项检查以评估病情严重程度？为什么？（7分）3.简述治疗原则。（7分）答案：1.最可能的诊断：过敏性紫癜（HSP）。分型：腹型+皮肤型+肾型（混合型）。依据：①皮肤紫癜：双下肢伸侧紫红色斑丘疹，压不褪色，符合HSP典型皮疹；②腹痛、血便：脐周绞痛伴血便，符合腹型表现；③尿常规异常（蛋白+、红细胞5-8/HP）：提示肾型受累。2.需优先完善24小时尿蛋白定量及尿微量白蛋白检测。原因：过敏性紫癜肾损害（HSPN）是HSP最严重的远期并发症，约30%-50%患儿出现尿检异常，其中1%-5%进展为终末期肾病。本例尿常规已提示蛋白及红细胞阳性，需通过24小时尿蛋白定量明确是否为肾病范围蛋白尿（＞50mg/kg·d），尿微量白蛋白可早期发现肾小球损伤，指导后续治疗及随访。3.治疗原则：①一般治疗：卧床休息，避免剧烈活动；寻找并去除过敏原（如病前呼吸道感染可能为诱因，可完善咽拭子、支原体抗体等）；②对症治疗：腹痛予山莨菪碱（0.1-0.2mg/kg·次）解痉，血便量多者予禁食、静脉营养；③抗过敏：西替利嗪（0.25mg/kg·次，q12h）或氯雷他定（0.1mg/kg·次，qd），严重者加用钙剂（葡萄糖酸钙10ml稀释后静注）；④糖皮质激素：腹型症状重（如持续腹痛、血便）或肾型（蛋白尿＞1g/d）时，予泼尼松1-2mg/kg·d（最大60mg/d），疗程4-8周；⑤肾损害处理：尿蛋白阳性者加用ACEI（如卡托普利0.5-1mg/kg·d）或ARB（如氯沙坦）降低尿蛋白；⑥监测：定期复查尿常规（每周1-2次）、24小时尿蛋白定量（每2周1次），直至正常后6个月；⑦长期随访：至少随访3-5年，警惕慢性肾炎或肾病综合征发生。二、操作技能题（每题15分，共30分）（一）患儿，男，4月龄，因“反复抽搐3次”入院，诊断为“化脓性脑膜炎”，需行腰椎穿刺术（腰穿）明确脑脊液性质。请简述操作步骤、注意事项及术后并发症处理。答案：操作步骤：1.体位准备：患儿侧卧位，背部与检查床垂直，头向胸部屈曲，双膝向腹部尽量屈曲，使腰椎后凸、椎间隙增宽（助手协助固定，避免躁动）。2.定位：选择L3-L4或L4-L5椎间隙（两侧髂嵴最高点连线与脊柱交点为L4棘突，其上为L3-L4间隙）。3.消毒铺巾：0.5%碘伏以穿刺点为中心环形消毒（直径≥15cm），铺无菌洞巾。4.局部麻醉：2%利多卡因1ml在穿刺点皮内、皮下及深部逐层浸润麻醉（婴幼儿可免麻醉，但需动作轻柔）。5.穿刺进针：左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针（婴幼儿用22G短针）沿垂直背部方向缓慢进针（深度约1-2cm），当突破硬膜时感阻力突然消失，拔出针芯可见脑脊液流出。6.测压与留取标本：连接测压管测脑脊液压力（正常婴儿0.29-0.78kPa，即30-80mmH₂O），留取脑脊液2-3ml分送常规、生化、培养及病原学检测（如涂片找菌、PCR）。7.拔针与固定：插回针芯后缓慢拔针，消毒针孔，无菌敷料覆盖，胶布固定。注意事项：①禁忌证：颅内压明显增高（如剧烈呕吐、前囟隆起、视神经乳头水肿）、局部皮肤感染、凝血功能障碍未纠正；②穿刺时避免损伤脊髓（婴幼儿脊髓末端平L3，故选L3-L4以下间隙）；③留取脑脊液量不宜过多（＜3ml），避免诱发脑疝；④操作时密切观察患儿呼吸、心率，烦躁者可予水合氯醛镇静（10%水合氯醛0.5ml/kg口服或灌肠）。术后并发症处理：①低颅压头痛：多因脑脊液漏出过多，予去枕平卧4-6小时，鼓励多饮水，严重者静滴生理盐水（500ml/d）；②出血：若脑脊液呈血性，需鉴别损伤性出血（离心后上清液无色）与蛛网膜下腔出血（上清液黄染），损伤性出血多自行停止，无需特殊处理；③感染：严格无菌操作，术后若出现发热、局部红肿，予抗生素治疗；④脊髓损伤：罕见，表现为下肢活动障碍，需立即终止操作，神经营养治疗（如维生素B1、B12）。（二）患儿，女，2岁，体重12kg，因“误服灭鼠药（成分不详）1小时”急诊入院，无呕吐、抽搐，查体：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏，双肺呼吸音清，心腹无异常。需立即进行洗胃操作。请简述儿童洗胃的操作要点、洗胃液选择及并发症预防。答案：操作要点：1.体位：左侧卧位（减少胃内容物进入十二指肠），头稍低并偏向一侧（防误吸）。2.胃管选择：婴幼儿用F8-10号胃管，儿童用F12-14号，长度为前额发际至剑突的距离（约年龄×2+12cm，本例2岁约16cm）。3.插入胃管：润滑胃管前端，经口腔（或鼻腔）缓慢插入至预定长度，确认胃管在胃内（方法：回抽有胃液；向胃管内注入10ml空气，听诊器于上腹部闻及气过水声；胃管末端置于水中无气泡溢出）。4.洗胃过程：先抽尽胃内容物（留取标本送检毒物），然后每次注入洗胃液50-100ml（婴幼儿＜50ml/次，总量不超过胃容量的1/2），反复灌洗至洗出液澄清、无味。5.拔管：洗毕，反折胃管末端快速拔出，清洁患儿口鼻。洗胃液选择：①不明毒物：首选温生理盐水（37℃左右）；②有机磷中毒：2%碳酸氢钠（敌百虫禁用，改用1:5000高锰酸钾）；③灭鼠药（如溴敌隆）：生理盐水或清水；④强酸/强碱：禁忌洗胃（可用牛奶、蛋清保护胃黏膜）；⑤重金属（如铅）：1%硫酸钠或硫酸镁（促进沉淀）。并发症预防：①误吸：操作前检查胃管位置，灌洗时控制每次入量，昏迷患儿需先气管插管保护气道；②胃穿孔：避免暴力插管，胃管插入深度准确，灌洗量不宜过大（婴幼儿＜100ml/次）；③水中毒：使用清水洗胃时，总量控制在10-20ml/kg，高钠血症患儿用低渗盐水；④低体温：洗胃液加热至37℃，避免大量低温液体灌入；⑤心律失常：操作中监测心率，必要时心电监护，避免刺激迷走神经（如插管过深）。三、综合判断题（每题10分，共10分）患儿，男，8个月，因“腹泻4天，发热2天”入院。大便每日10-15次，为蛋花汤样便，无脓血，量多。发热体温38-39℃，伴呕吐（3次/日，为胃内容物）。查体：体重7.5kg（出生体重3.2kg），精神萎靡，前囟凹陷（1.5cm×1.5cm），眼窝凹陷，皮肤弹性差，哭时无泪，口唇干燥，四肢稍凉，毛细血管再充盈时间（CRT）3秒。血钠130mmol/L，血钾3.0mmol/L，血气分析：pH7.25，HCO₃⁻12mmol/L，BE-8mmol/L。1.该患儿脱水程度及性质如何？（4分）2.简述第一天补液方案（包括总量、张力、补液步骤）。（6分）答案：1.脱水程度：重度脱水（依据：精神萎靡、前囟及眼窝明显凹陷、皮肤弹性差、哭无泪、四肢稍凉、CRT3秒）；脱水性质：低渗性脱水（血钠130mmol/L＜130mmol/L）。2.第一天补液方案：①总量：累积损失量+继续损失量+生理需要量。患儿体重7.5kg，重度脱水累积损失量约100-120ml/kg（按100ml/kg计算：750ml）；继续损失量按10-40ml/kg（取20ml/kg：150ml）；生理需要量按60-80ml/kg（取60ml/kg：450ml）。总补液量=750+150+450=1350ml（或简化为120-150ml/kg×7.5kg=900-1125ml，需根据临床表现调整）。②张力：低渗性脱水累积损失量用2/3张含钠液（4:3