2025年医疗行业病案书写题及答案

2025年医疗行业病案书写题及答案患者张XX，男性，62岁，已婚，退休教师，汉族，籍贯北京市，现住址北京市海淀区XX小区2栋3单元502室，于2025年3月15日10:30由急诊平车推入病房，病史由患者本人陈述，家属补充，可靠程度：可靠。一、主诉持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，加重伴大汗1小时。二、现病史患者于今晨6:00晨起后无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，伴恶心、未呕吐，无反酸、烧心，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。自行含服硝酸甘油1片（0.5mg）后疼痛未缓解，仍持续存在。8:00疼痛程度较前加重（NRS评分由4分升至7分），伴全身大汗、乏力、头晕，无黑矇、晕厥，无腹痛、腹泻。家属发现后立即拨打120，9:00急救车到达时测血压145/90mmHg，心率98次/分，律齐，急诊心电图提示“窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV”，指尖血糖6.8mmol/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）。给予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服、低分子肝素4000U皮下注射后，于10:00转运至我院急诊。急诊复查cTnI1.8ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），再次行心电图示V1-V4导联ST段抬高较前无明显回落，血压135/85mmHg，心率92次/分，遂以“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”收入心内科CCU。患者自发病以来，精神差，未进食，未排便，小便正常，睡眠未提及。三、既往史高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑血管病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随社会常规。四、个人史生于北京，久居本地，无疫区居住史；吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒30年，白酒约100g/日，未戒；饮食偏咸，喜高脂饮食；无冶游史；职业为教师，退休后活动量减少，日常以散步为主。五、婚育史25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。六、家族史父亲因“脑梗死”于75岁去世，母亲因“冠心病”于78岁去世，否认家族性遗传病史。七、体格检查T36.5℃，P94次/分，R20次/分，BP138/88mmHg（右上肢）；神志清楚，急性痛苦病容，平卧位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率94次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.急诊心电图（2025-03-1509:10）：窦性心律，心率98次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，T波倒置。2.心肌损伤标志物（2025-03-1509:20）：cTnI1.8ng/mL（↑），CK-MB35U/L（↑），肌红蛋白280ng/mL（参考值25-70ng/mL，↑）。3.血常规（2025-03-1509:30）：WBC11.2×10⁹/L（↑），NEUT%82%（↑），RBC4.8×10¹²/L，Hb145g/L，PLT255×10⁹/L。4.凝血功能（2025-03-1509:35）：PT12.5s（参考值11-14s），APTT32s（参考值25-36s），D-二聚体0.3mg/L（参考值＜0.5mg/L）。5.生化检查（2025-03-1509:40）：葡萄糖7.2mmol/L（↑），总胆固醇5.8mmol/L（↑），甘油三酯2.1mmol/L（↑），低密度脂蛋白胆固醇3.9mmol/L（↑），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，肝肾功能未见异常。6.胸部X线（2025-03-1510:00）：心肺未见明显异常。九、初步诊断1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）2.高血压病2级（很高危）3.2型糖尿病4.高脂血症十、诊断依据1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）（1）症状：持续性胸骨后压榨性疼痛＞30分钟，含服硝酸甘油无效，伴大汗、恶心。（2）心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高，符合前壁心肌梗死定位。（3）心肌损伤标志物：cTnI、CK-MB、肌红蛋白均升高，且cTnI超过99th百分位上限（0.04ng/mL）。（4）发病时间：症状持续4小时，符合急性期表现。2.高血压病2级（很高危）（1）既往高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，属于2级（收缩压160-179mmHg或舒张压100-109mmHg）。（2）合并糖尿病、吸烟、血脂异常等危险因素，心血管风险分层为很高危。3.2型糖尿病（1）既往糖尿病病史5年，规律口服二甲双胍，空腹及餐后血糖未达标（空腹＞7.0mmol/L，餐后＞11.1mmol/L为诊断标准，本例空腹6-7mmol/L提示控制不佳）。（2）入院随机血糖7.2mmol/L（应激状态下可能升高）。4.高脂血症（1）总胆固醇5.8mmol/L（＞5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.9mmol/L（＞3.4mmol/L），符合高脂血症诊断标准。十一、鉴别诊断1.不稳定型心绞痛支持点：胸骨后疼痛，含服硝酸甘油无效；不支持点：疼痛持续＞30分钟，心肌损伤标志物显著升高（cTnI＞0.04ng/mL），心电图ST段抬高；结论：可排除。2.主动脉夹层支持点：剧烈胸痛伴放射；不支持点：疼痛为压榨性而非撕裂样，血压无进行性下降，双侧上肢血压对称（138/88mmHg），无血管杂音，D-二聚体正常；结论：可能性小，需行主动脉CTA进一步排除。3.急性肺栓塞支持点：胸痛、心率增快；不支持点：无呼吸困难、咯血，血氧饱和度正常（未提及下降），D-二聚体正常，心电图无SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）；结论：可能性小。4.胃食管反流病支持点：胸骨后疼痛伴恶心；不支持点：疼痛与体位、进食无关，含服硝酸甘油无效，无反酸、烧心，心肌损伤标志物升高；结论：可排除。十二、诊疗计划（一）一般治疗1.监护：持续心电、血压、血氧饱和度监测，记录24小时出入量。2.休息：绝对卧床休息，减少探视，保持环境安静。3.吸氧：鼻导管吸氧2-4L/min，维持SpO₂≥95%。4.饮食：发病24小时内以流质或半流质饮食为主，避免过饱，低盐、低脂、糖尿病饮食。5.通便：给予乳果糖口服溶液10mLbid，预防便秘，避免用力排便。（二）抗心肌缺血治疗1.硝酸酯类：硝酸甘油注射液5μg/min起始静脉泵入，根据血压调整剂量（收缩压≥90mmHg），目标缓解疼痛且不引起低血压。2.β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片23.75mgqd（无禁忌证：心率＞60次/分，收缩压＞100mmHg），逐步滴定至静息心率55-60次/分。（三）再灌注治疗发病时间＜12小时（本例4小时），有急诊PCI指征：1.立即联系导管室，行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），目标门球时间＜90分钟。2.若PCI无法及时实施（如导管室占用），评估溶栓禁忌证（无活动性出血、近期无手术史、血压＜180/110mmHg），给予阿替普酶50mg静脉溶栓（先静推8mg，剩余42mg在90分钟内静滴），溶栓后3-24小时行冠状动脉造影。（四）抗血小板、抗凝治疗1.抗血小板：阿司匹林300mg负荷剂量（已在急诊使用），后续100mgqd长期口服；替格瑞洛180mg负荷剂量（已使用），后续90mgbid长期口服。2.抗凝：低分子肝素4000U皮下注射q12h（根据体重调整剂量），至PCI术后或溶栓后24小时，或换用普通肝素静脉泵入（维持APTT1.5-2.5倍）。（五）调脂治疗瑞舒伐他汀钙片20mgqn（强化降脂，目标LDL-C＜1.8mmol/L或降幅＞50%）。（六）控制血压、血糖1.血压：目标＜140/90mmHg，优先选择ACEI/ARB（如培哚普利4mgqd，无禁忌证），联合氨氯地平（已使用）。2.血糖：目标空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L，调整二甲双胍至0.85gtid，必要时加用胰岛素（如门冬胰岛素30，早餐前8U、晚餐前6U皮下注射，监测末梢血糖）。（七）并发症防治1.心律失常：密切观察心电图，若出现室性早搏＞5次/分或室速，立即给予胺碘酮150mg静推，后续1mg/min静滴。2.心力衰竭：监测肺底湿啰音、颈静脉怒张等体征，若出现呼吸困难，给予呋塞米20mg静推，必要时应用重组人脑利钠肽（新活素）。3.心源性休克：若收缩压＜90mmHg且持续＞30分钟，给予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min起始静脉泵入，必要时行IABP（主动脉内球囊反搏）。（八）健康教育与随访1.住院期间：指导患者戒烟限酒，解释疾病危害及治疗必要性，教会患者识别心绞痛复发症状（如胸痛、气促）。