《老年护理学》电子书-第四章 老年人用药

项目四老年人的用药与护理思维导图素质目标尊重、关爱老人，语言亲切，与老人沟通有效培养严谨认真的工作态度，操作规范正确，确保老年人用药安全有效具有指导老年人安全用药的能力素质知识目标掌握老年人选药及用药原则了解老年人药物的吸收、药物的分布以及药物的代谢能力目标1.能正确评估老年人服药情况；能严格遵守安全给药原则，能对老人进行健康教育及有关用药的指导2．能及时观察老年人用药后的反应、记录及报告3.会观察药物不良反应并采用预防措施课程导入男性患者，64岁，离休干部，1年前体检发现空腹及餐后血糖分别为7.0mmol／L和8.3mmol／L，建议采取饮食控制和运动治疗，患者执行不力，血糖控制不佳，3月后采取达美康药物治疗，但患者时常忘记服药，亦不注意饮食控制，昨天空腹及餐后血糖最高分别达9.8和12.7mmol／L，立即入院就诊。请问：该患者在入院前最主要的护理问题是什么？针对护理问题，护士应采取哪些护理措施？安全合理用药对维护老年人的健康至关重要。随着年龄的增长，老年人各脏器的组织结构和生理功能逐渐出现退行性改变，尤其是肝脏和肾脏的老化，影响机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄。且老年人常同时患有多种疾病，治疗中多种药物并用的情况较多，用药时间较长，发生药物不良反应的率相应增高。因而老年人的合理安全用药和护理就显得尤为重要。任务一老年人药物代谢特点一、药物的吸收药物的吸收(absorption)是指药物从给药部位转运至血液的过程。大多数药物通过口服给药,经胃肠道吸收后进入血液循环，到达靶器官而发挥效应。老年人的胃肠道和肝血流量减少，胃排空速度减慢，肠肌张力增加和活动减少，黏膜萎缩，胃酸分泌减少，导致通过主动运转机制吸收的药物减少，而通过被动扩散方式吸收的药物不变。二、药物的分布药物的分布(distribution)是指药物吸收进入体循环后向各组织器官及体液转运的过程。药物的分布不仅与药物的贮存、蓄积及清除有关，而且影响药物的效应。影响药物在体内分布的主要因素有：机体的组成成分、药物与血浆蛋白的结合能力及药物与组织的结合能力、人体血流量的多少等。（一）机体组成成分的改变老年人细胞内液减少，使机体总水量减少，故水溶性药物，如乙醇、吗啡等分布容积减小，血药浓度增加。老年人脂肪组织增加，非脂肪组织逐渐减少，所以脂溶性药物，如地西泮、苯巴比妥、利多卡因等在老年人组织中分布容积增大，药物作用持续较久，半衰期延长。老年人血浆白蛋白含量减少，使与血浆白蛋白结合率高的游离型药物成分增加，分布容积加大，药效增强，易引起不良反应。如抗凝药华法林与血浆白蛋白结合减少，游离型药物浓度增高而抗凝作用增强，毒性增大。因此，老年人使用华法林应减少剂量。药物与血浆蛋白的结合能力改变老年人由于脏器功能衰退，同时患有多种疾病，常需用2种及2种以上的药物。由于不同药物对血浆蛋白结合具有竞争性置换作用，从而改变其他游离型药物的作用强度和持续时间。如保泰松和水杨酸可取代甲苯磺丁脲与蛋白的结合，使甲苯磺丁脲在常用剂量下可因游离型药物浓度增高而导致低血糖。(三)药物的代谢药物的代谢(metabolism)是指药物在体内发生化学变化，又称生物转化。肝脏是药物代谢的主要器官。老年人肝脏代谢速度只有年轻人的65%。因此，药物代谢减慢，半衰期延长，易造成某些主要经肝脏代谢的药物蓄积。研究证实，老年人使用利多卡因、普萘洛尔、保泰松和异戊巴比妥后，血药浓度增高，半衰期延长。(四)药物的排泄药物的排泄(excretion)是指药物在老年人体内经吸收、分布、代谢后，最后以药物原形或其代谢物的形式通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程。肾脏是大多数药物排泄的重要器官。老年人肾功能减退，包括肾小球滤过率降低、肾血流量减少、肾小管的主动分泌功能和重吸收功能降低。这些因素均可导致主要由肾以原形排岀体外的药物蓄积，表现为药物排泄时间延长，清除率降低，易产生蓄积性中毒。故老年人使用经肾排泄的药物时，应注意减量，监测血药浓度。任务二老年人常见药物不良反应药物不良反应(adversedrugreaction,ADR)是指在常规剂量情况下，由于药物或药物相互作用而发生与防治目的无关的、不利或有害的反应，包括药物副作用、毒性作用、变态反应、继发反应和特异性遗传素质有关的反应等。老年人由于药动力学的改变，各系统、器官功能及代偿能力逐渐衰退，机体耐受性降低，患病率上升，对药物的敏感性发生变化，药物不良反应发生率增高。一、老年人常见药物不良反应1.体位性低血压即直立性低血压。老年人血管运动中枢的调节功能弱于年轻人，压力感受器易发生功能障碍，平时就会因为体位的突然改变而引起头晕等症状。在使用血管扩张药、降压药、利尿药和三环抗抑郁药等药物时，更容易发生直立性低血压，因而使用这些药物时应特别注意。2.精神症状中枢神经系统，尤其是大脑，最易受药物作用影响。老年人中枢神经系统对某些药物的敏感性增高，可引起精神错乱、焦虑、抑郁和痴呆等精神症状。3.耳毒性老年人内耳毛细胞数目减少，听力有所下降，容易受药物的影响，进一步产生前庭症状和听力下降。主要表现为:①第8对脑神经（听神经）损害，年老体弱者应用氨基糖苷类抗生素和多黏菌素时可出现;②前庭损害，主要症状有眩晕、头痛、恶心和共济失调，多见于卡那霉素、链霉素和庆大霉素;③耳蜗损害，主要症状有耳鸣、耳聋，多见于卡那霉素、阿米卡星等。由于毛细胞损害后难以再生,故可产生永久性耳聋，所以老年人使用氨基糖昔类抗生素时应减量，或避免使用此类抗生素和其他影响内耳功能的药物。4.尿潴留老年人使用具有副交感神经阻滞作用的三环类抗抑郁药和抗帕金森病药时可引起尿潴留,伴有前列腺增生及膀胱颈纤维病变的老年人尤易发生。因此，老年人使用三环类抗抑郁药时,应以小剂量分次服用开始，逐渐加量。呋塞米、依他尼酸等强效利尿药应用于患有前列腺增生的老年人，也可引起尿潴留,应注意观察。5.药物中毒老年人体内各器官的生理功能呈减退趋势,60岁以上老年人肝脏血流比年轻时下降40%,解毒功能降低;60岁时肾脏排泄毒物的功能比25岁时下降20%,70-80岁时下降40%~50%；同时老年人窦房结内起搏细胞数目减少，心脏传导系统功能障碍，心功能减退，心排量减少。因此，老年人用药容易产生肝、肾和心脏毒性反应。二、老年人药物不良反应的特点老年人药物不良反应的特点是发生率高，程度和后果严重，表现特殊。1.发生率高研究表明，老年人ADR发生率15%-27%,比成年人高3倍以上，且老年女性（29.96%）高于男性（18.91%）。ADR的发生率与年龄成正比。其原因主要包括：（1）生理因素:肝、肾功能衰退，药物代谢灭活和消除延缓，半衰期延长，用药反应剂量个体差异大。(2)病理因素:老年人常患多种疾病,脏器功能减退，对药物耐受性差，同时对疾病或不适的感受性降低，从而易发生ADR。(3)药物因素:研究表明，药物不良反应的发生率与用药种类呈正相关。据统计，老年人因常患多种疾病，联合用药机会多，发生ADR的概率相应增多。据统计，同时用药5种以下者ADR发生率为6%~8%,用药6~10种则升到40%，同时用药15种以上时，发生率升至70%以上。(4)服药依从性差:老年人未按医嘱准确服药的比例高达40%,表现为服用药量过大或过小，不规则服药，擅自停药或停药过快，处方药与非处方药合并使用，使用违禁药，服药时未限制饮酒吸烟等。其原因可能与年龄增大,理解、记忆力减退，对遵医嘱用药的认识不足，需同时使用多种药物,无力购买药物，家属和照顾者的支持、关心不够等因素有关。2.程度重，死亡率高老年人发生药物不良反应的程度往往较高，后果也较严重。如老年人使用药物后发生直立性低血压，引起晕厥、跌倒，甚至死亡。调查显示:在我国因药物不良反应而住院治疗的老年人占1/3,因药物因素而死亡的老年人占半数。3.表现特殊(1)症状常不典型，与原发病不易鉴别:老年人ADR的表现常不典型，如直立性低血压、精神症状、便秘、尿潴留或尿失禁、共济失调致跌倒等，易与老年病症状相混淆。(2)药物矛盾反应多见:老年人用药后易出现与用药治疗效果相反的特殊不良反应。如用硝苯地平治疗心绞痛，反而诱发心绞痛;应用激素抗过敏，反而引起过敏反应等。任务三老年人的用药原则WHO将合理用药(rationaladministrationofdrug)定义为：“患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉。”并建议将合理用药作为国家药物政策的组成部分之一。合理用药须体现安全、有效、经济和适当四个基本要素。由于老年人各器官贮备功能及身体内环境调节能力衰退,对药物的耐受程度明显下降，要求在为老年人用药时，一定要权衡利弊,确保用药对患者有益，即受益原则(用药时受益/风险＞1)作为老年人用药的总指导原则。一、老年人选药原则(一)做到六先六后1-先明确诊断，后对症用药用药前应了解老人的健康史、既往用药史以及目前用药情况，分析引起老人机体异常的原因，做出正确诊断，选择疗效确切、毒副作用小的药物。2.先非药物疗法，后药物疗法重视非药物疗法,包括物理疗法、饮食疗法、心理疗法、运动疗法以及音乐疗法等,可作为老年人治疗疾病时的首选。如老人便秘时，若能通过进食纤维素丰富的食物、腹肌锻炼纠正改善,则无须用药。除急症和器质性病变外,老年人应尽量不用药物。3.先老药，后新药用药时应首选老药，避免使用新药。因新药的临床预实验往往未将老年人群纳入，新药可能对其有意外的毒副作用。4.先外用药，后内服药为了减少对老年人机体的毒害作用，能用外用药治疗的疾病（如皮肤病、扭伤）最好不用内服药物治疗。5.先内服药，后注射药老年人心、肝、肾等脏器功能减退，为安全起见，能用内服药使疾病缓解者，最好不用注射剂。6.先中药，后西药中药大多数属于天然药物,毒副作用明显低于化学药物，对老年人来说相对更安全，因此在能用中药治疗时，先选中药。（二）药物合理联用，种类宜少勿多老年人用药须抓主要矛盾，尽可能减少服用药物的种类。必须联合用药时,应遵循少而精、先重急、后轻缓的基本原则，尽量选用疗效协同、毒副反应相拮抗、一举两得的药物（如阿托品和吗啡联用,可减轻后者所引起的平滑肌痉挛而加强镇痛作用），避免合用有相同作用或相同副作用的药物（如红霉素加阿司匹林,联合应用后毒性增强，易致耳鸣、听觉减弱等），适当使用长效制剂，以减少用药次数，用药种类以不超过5种为宜。（三）慎用或不用高危险药物老年人服用某些药物中毒的危险性增加,应注意避免使用特别敏感的药物。如苯巴比妥类镇静催眠药、洋地黄类、止痛药、颠茄生物碱、东莨菪碱等胃肠解痉药，经肾脏排泄的庆大霉素、卡那霉素等有耳肾毒性的药物,降压药中的胍乙啶、利血平等,降血糖药中的氯磺丙脲等。（四）不滥用维生素、滋补药或抗衰老药根据老年人的健康状态和病情,按照辨证施补、合理配伍的原则,科学地选用滋补药、保健药。严格掌握老年人应用维生素的适应证，注意维生素与其他药物间的相互作用。二、老年人应用原则（一）小剂量原则老年人在应用常规剂量药物治疗时其药物效应和毒副作用有可能增加，因此用药小剂量原则是老年人开始和维持治疗的重要策略，用药剂量可以为成人量的1/2,2/3或3/4。（二）从小递增，剂量个体化原则由于衰老、病理损害、平时用药情况不同等个体差异,不同老年人用药时的有效剂量可相差数倍至数十倍，为安全起见，用药可从小剂量（成人剂量的1/5~1/4）开始，用药过程中密切观察分析药物的疗效与反应，以获得更大疗效和更小副作用为准则,缓慢增量至最佳剂量，同时应考虑老年患者的个体差异，做到用药剂量个体化。（三）简洁原则根据老年人的服药能力、生活习惯，用药方案应尽量简洁明了:①尽可能减少用药种类和给药次数，避免间歇或交替服药;②药物剂型应适合老年人服用，如有吞咽困难的老年人不宜选用片剂、胶囊剂，最好选用液体剂型（冲剂、口服液等），必要时也可选用注射给药。因胃肠功能改变可影响缓释药物的吸收，因此胃肠功能不稳定的老年人不宜服用缓释剂;③药物标识（名称、用法和用量等）必须清楚醒目：④药物包装开启要容易、方便，便于老年人服用，提高用药依从性。（四）择时原则根据疾病药动学和药效学的昼夜节律变化，结合老年人的作息时间特点,选择最合适的用药时间进行治疗,以达到提高疗效和减少毒副作用的目的。（五）暂时停药原则老年人长期用药十分常见，应随时了解老年人的病情和服药情况，注意观察有无潜在的感染、代谢改变或任何新的症状，定期监测血药浓度和肝、肾功能。当怀疑ADR时,应在监护下停药一段时间。对于服药的老年人出现新症状，包括躯体、认识或情感方面的症状,应考虑ADR（需停药）或病情进展（需加药），但停药受益明显多于加药受益，所以暂停用药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。任务四老年人安全用药护理老年人各器官功能及身体内环境稳定性随年龄增长而衰退，且常罹患多种疾病需联合用药，因而发生用药不良反应的可能性明显高于年轻人。同时，老年人记忆力减退，学习新事物的能力下降，对药物的治疗目的、服药时间、服药方法常不能正确理解，使加强用药安全管理显得更为重要。一、评估老年人用药情况1.详细评估用药史仔细询问老年人以往及现在的用药情况，包括药物名称、剂量、用法、服用时间、效果，有无药物过敏史，有无引起副作用的药物，对使用药物的了解情况，建立完整的用药记录。2.动态监测内脏功能仔细评估老年人各脏器的功能状况，如肝、肾功能生化指标，作为判断所用药物是否合理的参考依据。如肾功能减退者,应避免使用卡那霉素、新霉素等有肾脏毒性作用的药物或经肾脏排泄的药物。肝功能不良者使用地西泮、磺胺类药物时应调整剂量或选用对肝脏损害较轻的药物。长期使用药物者建议每隔1~2个月复查肝、肾功能。3.定期评估服药能力老年人能否自行安全用药与其感官、神经、运动、消化系统的功能状况以及思维能力等有关，因此应定期对老年人的服药能力进行评估并做好记录，评估内容包括:视力、听力、阅读力、理解力、记忆力、口腔状态、吞咽功能及手足运动功能等情况，以判断其认识用药目的、区别药物种类、自行取药、准时准量用药、坚持用药、及时发现不良反应、识别停药时机的综合能力，拟定适合老人的给药途径、辅助手段和观察方法。4.心理-社会状况①了解老年人家庭及经济状况，家属的支持情况;②个人文化程度，饮食习惯,有无烟、酒、茶嗜好;③对目前治疗方案的了解、认识程度和满意度，药物保存是否合适;④对药物有无依赖、期望、反感、恐惧或其他心理反应等。二、安全用药指导(-)指导老年人进行用药的自我管理1.严格遵医嘱用药注意服药时间和服药间隔，坚持按时按量服药。须在医护人员的指导下调整药物剂量或方案,不得擅自增、减药量或停药，不随意混用某些药物等。2.尽量不用或少用药物能用非药物方式缓解症状或痛苦时，不用药物。3.不滥用滋补药、保健药、抗衰老药和维生素老年人服用保健药的主要目的是增强体质，预防疾病，提高生活质量和自理能力，健康地安度晚年。身体健康的老年人通过合理的饮食、乐观的心态、适宜的运动和良好的生活习惯即可延年益寿，因此一般不需要服用滋补药。体弱多病者，可在医护人员的指导下适当应用保健药，但不可盲目服用或过度服用，以免适得其反。4.服药技巧服用药片较多时，可分次吞服，以免发生误咽。药物刺激性大或异味较重时，可将其溶于水，用吸管饮服，用后可饮果汁，以减轻不适感。吞咽片剂或胶囊有困难时，可选用液体剂型，如冲剂、口服液等。（二）指导家属学会病情观察和药物管理1.及时观察用药后反应指导家属多关心老人，注意观察老人服药后的反应和病情变化。一旦发现异常，应立即停药，保存好残余药，送老人入院就诊。2.帮助保管药品定期帮助老年人整理药柜，弃除过期变质药品，保留常用药和正在服用的药物。（三）预防和控制药物不良反应的发生1.合理选用药物（1）遵循老年人药物选用的基本原则，在明确诊断的基础上,选择疗效肯定、最小有效剂量的药物。（2）对于治疗窗窄的抗心律失常药、抗癫痫药等进行治疗药物监测，以便更准确地根据个体差异调整用药剂量，指导临床用药和减少不良反应。（3）多种疾病综合治疗时，应根据病情的轻重缓急合理用药，一般先使用急重病症的治疗药物,病情基本控制后，再兼顾治疗其他方面疾病的药物，以减少联合应用多种药物增加ADR发生的可能性。（4）采用正确的给药途径，适当减慢给药速度，以减少毒副作用。2.制订个体化给药方案根据老年人的生理特点，各器官的功能状况，结合其所患疾病的种类、严重程度，适用药物的代谢、分布和排泄特点，制订个体化的用药方案。3.严格控制预防用药掌握预防用药指征,切忌随意滥用药物。4.纠正用药误区对于部分长期患病用药的老人，应注意不可凭经验随便用药或加大用药剂量,这种做法对体质较差或患多种慢性病的老人尤为危险。同时告诫老年人不可听信广告用药，迷信名、贵、新药或保健品等。5.控制嗜好和饮食用药期间应控制烟、酒、糖、茶等嗜好,以免影响药物疗效。应严格按照各种药品的说明书注意饮食忌口，以免与药物发生反应,如含钠或碳酸钙的制酸剂不可与牛奶或其他富含维生素D的食物一起服用，以免刺激胃液过度分泌或造成血钙或血磷过高。(四)提高老年人用药的依从性1.建立伙伴式的护患关系，引导老人主动参与治疗鼓励老人表达意愿，提出问题，参与治疗方案的讨论和制订。若老人欲调整治疗方案或停止治疗，鼓励其陈述理由，并可根据其意愿和实际情况做出酌情调整，逐渐使老人对治疗具有参与感、充满信心，形成医疗意向。治疗过程中,应关注老人心理状况，是否存在不自觉否定疾病、“忘记”有病、对药物治疗有错误认识或恐惧感、不肯服药等情况