2026年院感质量持续改进题库（含答案）

2026年院感质量持续改进题库（含答案）1.院感科开展手卫生依从性提升项目，以下工作内容属于PDCA循环中计划（P）阶段的是A.组织临床科室开展手卫生培训B.制定手卫生依从性调查方案和≥95%的阶段目标值C.每月抽查手卫生依从性数据D.总结有效措施纳入常规制度答案：B2.2026年国家感控质量控制标准要求，三级综合医院住院患者医院感染总发生率的控制阈值为A.<2%B.<3.5%C.<5%D.<6%答案：B3.针对多重耐药菌接触隔离措施落实率不达标的改进项目，开展根因分析最常用的质量管理工具是A.鱼骨图B.直方图C.散点图D.控制图答案：A4.软式内镜清洗消毒质量持续改进中，每季度开展的生物学监测合格标准为A.无菌生长B.菌落总数<20CFU/件，不得检出致病菌、幽门螺杆菌及分枝杆菌C.菌落总数<10CFU/件，不得检出致病菌D.菌落总数<100CFU/件，不得检出致病菌答案：B5.院感质量持续改进项目开展过程中，现况基线调查属于PDCA循环的哪个阶段A.计划（P）阶段B.实施（D）阶段C.检查（C）阶段D.处置（A）阶段答案：A6.针对手术室外科手术部位感染（SSI）发生率超标的改进项目，以下属于过程考核指标的是A.手术部位感染发生率B.术前抗菌药物术前0.5-1小时给药落实率C.感染患者平均住院天数D.感染患者住院费用占比答案：B7.2026年三级医院手卫生质量改进的最低考核目标为医务人员手卫生依从性不低于A.80%B.90%C.95%D.100%答案：C8.以下不属于院感质量持续改进核心原则的是A.以患者安全为中心B.全员参与、多部门协作C.仅针对重大院感暴发事件开展改进D.以循证医学证据为支撑答案：C9.ICU开展呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率降低改进项目，以下哪项不属于VAP防控集束化干预内容A.每日评估插管必要性，尽早拔管B.患者床头抬高15-20度C.每日使用氯己定进行口腔护理至少4次D.常规落实深静脉血栓预防措施答案：B10.院感暴发事件处置完成后，持续改进效果的验证周期为A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B11.消毒供应中心灭菌质量持续改进中，压力蒸汽灭菌的生物学监测常规频率为A.每周1次B.每2周1次C.每月1次D.每季度1次答案：A12.针对导尿管相关尿路感染（CAUTI）的改进项目，以下干预措施正确的是A.常规使用抗菌药物进行膀胱冲洗预防感染B.为方便护理，长期留置导尿管患者无需定期更换C.严格掌握留置导尿管指征，每日评估拔管必要性D.集尿袋应高于膀胱水平，避免反流答案：C13.院感质量持续改进中，用于事前预判风险、排查潜在隐患的质量管理工具是A.根本原因分析（RCA）B.失效模式与效应分析（FMEA）C.品管圈（QCC）D.PDCA循环答案：B14.针对发热门诊呼吸道传染病防控的持续改进，以下属于长效机制的是A.出现本地疫情时临时增设核酸采样点B.疫情高峰时期临时抽调人员支援预检分诊C.每季度开展个人防护装备穿脱实操考核D.疫情期间临时关停普通门诊答案：C15.多重耐药菌感染防控质量改进中，接触隔离标识的张贴位置不包括A.患者床头卡B.患者病历夹C.病房门口D.患者手腕带答案：D1.院感质量持续改进中常用的质量管理工具包括A.PDCA循环B.根本原因分析（RCA）C.失效模式与效应分析（FMEA）D.品管圈（QCC）答案：ABCD2.针对住院患者导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率超标的改进项目，以下属于有效干预措施的是A.严格掌握留置导尿管指征，优先选择非侵入式排尿方式B.每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔管C.留置期间常规使用抗菌药物冲洗膀胱D.集尿袋始终低于膀胱水平，避免接触地面答案：ABD3.多重耐药菌感染防控质量持续改进的考核指标包括A.多重耐药菌检出率B.接触隔离措施落实率C.医护人员手卫生依从性D.围术期抗菌药物合理使用率答案：ABCD4.以下属于PDCA循环中检查（C）阶段工作内容的是A.按照改进方案逐项落实干预措施B.定期收集改进后的感控指标数据C.对比改进前后的指标差异，评估改进效果D.分析改进措施存在的不足及原因答案：BCD5.软式内镜中心感控质量持续改进项目中，需要重点监测的环节包括A.内镜使用后预处理流程落实情况B.手工清洗步骤的规范性C.消毒/灭菌时间、浓度参数达标情况D.消毒后内镜的干燥、储存条件合规性答案：ABCD6.呼吸道传染病院感防控持续改进的长效机制包括A.定期开展医护人员个人防护装备穿脱培训考核B.落实门诊预检分诊常态化工作流程C.优化发热门诊闭环管理运行机制D.疫情出现时临时增派感控督导人员答案：ABC7.院感质量改进项目的效果评价维度包括A.感控核心指标的改善情况B.院感相关不良事件发生率变化C.医护人员防控知识知晓率、依从性变化D.患者满意度及就医体验变化答案：ABCD8.以下情况需要立即启动院感质量专项改进的有A.某科室1周内出现3例同一病原体的医院感染病例B.手卫生依从性连续2个月低于80%C.消毒供应中心灭菌合格率连续3次监测为99%D.新生儿科出现疑似鲍曼不动杆菌感染聚集性发病答案：ABCD9.手术部位感染防控质量改进中，以下属于术前干预措施的是A.术前1天为患者进行手术区域剃毛备皮B.术前控制糖尿病患者血糖在合理范围C.严格落实术前0.5-1小时抗菌药物给药要求D.术前指导患者进行呼吸道准备，戒烟答案：BCD10.院感质量持续改进中，需要纳入多部门协作的项目包括A.多重耐药菌感染防控B.医疗废物规范化管理C.抗菌药物合理使用管控D.消毒供应中心灭菌质量管控答案：ABCD1.院感质量持续改进仅需感控科人员参与，临床科室只需要配合落实相关要求即可。答案：×2.PDCA循环是周而复始、阶梯式上升的管理模式，每次循环都能解决部分问题，推动质量水平逐步提升。答案：√3.手术部位感染防控改进中，将术前备皮时间从术前1天调整为术前即刻备皮，使用电动备皮器，能够有效降低皮肤损伤带来的感染风险。答案：√4.院感质量改进的效果验证仅需考核核心感控指标是否达标，无需考虑临床依从性及运行成本。答案：×5.消毒供应中心的灭菌物品生物学监测合格率要求达到100%，一旦出现不合格，必须立即启动专项改进，召回未使用的同批次灭菌物品。答案：√6.失效模式与效应分析（FMEA）适用于已经发生的院感不良事件的原因追溯。答案：×7.手卫生质量改进中，在病房门口、治疗车、护理车旁增设免洗消毒凝胶，属于环境支持类的改进措施。答案：√8.多重耐药菌感染或定植患者产生的所有生活垃圾均属于感染性医疗废物，需按照相关规范处置。答案：√9.ICU开展VAP防控改进项目，要求患者床头抬高15-20度，能够有效降低VAP发生率。答案：×10.院感质量改进项目验证有效后，不需要将措施纳入常规工作制度，仅作为专项资料留存即可。答案：×11.含醇类手消剂的开封后使用期限为30天，超过效期不得继续使用。答案：√12.疑似院感暴发时，只需对感染患者进行采样检测，无需对环境、医疗器械等进行采样。答案：×13.院感质量持续改进的培训对象仅包括临床医护人员，不需要覆盖后勤、行政、第三方工作人员。答案：×14.一次性医疗器械不得重复使用，消毒后也不得用于其他患者。答案：√15.门诊诊室的通风要求为每日至少通风2次，每次不少于30分钟。答案：√1.某三级综合医院普外科2025年第四季度手术部位感染（SSI）发生率为2.3%，高于国家要求的1.5%的控制阈值，院感科决定启动专项持续改进项目。（1）请按照PDCA循环列出该项目的具体实施步骤。（2）请列出至少5项针对SSI发生率降低的核心干预措施。（3）该项目的效果评价指标包含哪些维度？答案：（1）实施步骤：①计划（P）阶段：组建由感控科、普外科、手术室、药学部、检验科人员组成的改进团队；开展现况基线调查，收集2025年7-12月普外科SSI病例数据，分析感染相关危险因素，包括手术类型、手术时长、备皮方式、术前抗菌药物给药时机、患者血糖控制情况等；明确改进目标为6个月内普外科SSI发生率降至1.5%以下；制定具体改进方案和进度安排。②实施（D）阶段：对普外科、手术室相关医护人员开展SSI防控专项培训，考核合格后方可参与相关操作；逐项落实改进方案中的干预措施，安排感控专员每周到科室督导措施落实情况；每2周召开一次改进小组会议，协调解决实施过程中遇到的问题，及时调整堵点流程。③检查（C）阶段：每月收集SSI发生率、各项干预措施落实率数据；每季度开展阶段性分析，对比改进前后的指标差异，评估改进措施的有效性；查找改进过程中存在的短板，针对性调整优化措施。④处置（A）阶段：将验证有效的干预措施纳入普外科、手术室常规工作制度，形成长效防控机制；针对尚未解决的问题纳入下一轮PDCA循环继续改进；将本次改进形成的经验在全院外科系统推广应用。（2）核心干预措施：①严格把控术前备皮时机，所有手术患者一律采用术前即刻备皮，使用电动备皮器，避免刮伤皮肤，毛发不影响手术操作的无需备皮。②严格落实术前抗菌药物给药时机要求，Ⅰ、Ⅱ类切口手术抗菌药物在术前0.5-1小时内给药，手术时长超过3小时或出血量超过1500ml时术中追加1剂。③术前对糖尿病患者严格管控血糖，空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下。④手术室严格执行无菌操作规范，手术区域皮肤消毒采用含氯己定的醇类消毒剂，作用时间达到产品说明书要求，保证消毒效果。⑤术后定期更换手术切口敷料，更换时严格执行手卫生和无菌操作，每日观察切口愈合情况，出现红肿、渗液等异常时及时采样送检，尽早干预。（3）效果评价指标：①结果指标：普外科SSI发生率、感染患者平均住院天数、感染患者抗菌药物使用疗程、SSI相关不良事件发生率。②过程指标：术前即刻备皮落实率、术前抗菌药物给药时机合格率、术前血糖达标率、术中无菌操作规范落实率、术后切口护理规范落实率。③运行指标：医护人员SSI防控知识知晓率、防控措施依从率、患者相关健康知识知晓率。2.某医院内镜中心2026年第一季度软式内镜生物学监测有3次不合格，检出铜绿假单胞菌，未出现相关感染病例，院感科立即启动专项改进项目。（1）请从人、机、料、法、环五个维度分析可能的根本原因。（2）请列出对应的针对性改进措施。（3）请说明该项目的效果验证方式及判定标准。答案：（1）根本原因：①人员维度：内镜清洗消毒人员未接受系统的新版软式内镜清洗消毒规范培训，操作不规范，使用后预处理不及时，手工清洗阶段刷洗不彻底、遗漏管道，消毒后未按要求进行全管道干燥。②设备维度：内镜清洗消毒机定期校准不到位，部分程序运行参数不符合要求，部分内镜管道存在细微破损未及时排查，消毒剂浓度监测设备未定期校准，读数存在偏差。③物料维度：使用的消毒剂未按要求监测浓度，部分批次浓度不达标，清洗酶液存在临近效期未及时更换的情况，干燥使用的纱布为非无菌产品，存在污染风险。④制度流程维度：清洗消毒各环节的质量核查要求不明确，未落实每批次消毒质量核查制度，生物学监测采样方法不规范，存在采样过程污染的情况。⑤环境维度：内镜清洗消毒室通风条件不达标，空气菌落数超标，内镜储存柜未按要求每日清洁消毒，消毒后内镜存放时未保持干燥，存在交叉污染风险。（2）改进措施：①人员层面：组织所有内镜中心工作人员开展新版软式内镜清洗消毒规范专项培训，开展实操考核，考核合格后方可上岗，指定专人负责清洗消毒各环节的质量核查，每日登记核查记录。②设备层面：每周对内镜清洗消毒机进行性能校准，确保运行参数符合规范要求，每月对所有内镜进行渗漏检测，及时更换存在破损的内镜，每季度校准消毒剂浓度监测设备，保证读数准确。③物料层面：建立消毒剂、清洗酶液等耗材的出入库登记和效期核查制度，每次使用前监测消毒剂浓度，不合格不得使用，干燥使用一次性无菌无纺布，不得重复使用。④流程层面：优化清洗消毒全流程，明确预处理、手工清洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥各环节的操作要求和核查标准，规范生物学监测采样方法，采样后立即送检，避免采样过程污染。⑤环境层面：完善清洗消毒室通风设施，保证每小时换气次数≥10次，每日对内镜储存柜进行清洁消毒，干