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文档简介

消毒供应中心灭菌器超压蒸汽泄漏演练脚本九点十分,消毒供应中心检查包装区,当班护士林悦正在核对1号脉动真空灭菌器第三锅手术器械包装锅信息,灭菌器进入升温升压阶段三分钟后,腔体连接处突然发出尖锐嘶鸣,淡黄色蒸汽从门轴密封处喷出,控制柜触摸屏上的压力数值快速跳动,从0.18MPa攀升至0.26MPa,远超灭菌器设定最高工作压力0.22MPa。林悦迅速向后退步避开喷射蒸汽,左手按向控制柜侧面的红色急停按钮,右手关闭灭菌器墙体侧的分支蒸汽进汽总阀,随即转身向隔壁整理打包台的护士张楠呼叫:“张楠!快过来!1号柜超压漏蒸汽了!”张楠扔下手中的包装纸快步跑过来,看到弥漫的蒸汽瞬间屏住呼吸后退,林悦喘着气说:“我已经关了急停和进汽阀,你立刻拨应急内线报护士长、设备科,把通往无菌存放区的隔离门关上,疏散这边的实习同学,别让任何人靠近。”张楠立刻掏出手机拨通护士长电话:“喂李护士长,我是供应中心张楠,现在1号脉动灭菌器运行中超压,门轴密封蒸汽泄漏,操作人员已经关停设备进汽和电源,无人员受伤,请速到现场处置。”挂掉电话后,张楠拉上检查包装区通往无菌物品存放区的隔离门,挂上“设备故障禁止进入”的警示标识,引导两名整理包装的实习同学从污梯通道疏散到中心外休息区,顺手打开了操作区的排气扇和外窗。五分钟后,护士长李丽赶到现场,第一时间清点在场人员,确认林悦张楠都没有被蒸汽烫伤,所有无关人员已经疏散,随后走到距离灭菌器两米外观察泄漏情况,此时因为进汽阀关闭,蒸汽泄漏量已经减小,压力数值缓慢下降。李丽掏出手机再次给设备科、院感科拨电话跟进进度,安排林悦再次确认设备的电源、进水、进汽三路阀门全部处于关闭状态,在控制柜门前贴上故障警示封条,安排张楠开始记录事件发生时间、故障表现、初始处置步骤,整理好对应批次待灭菌物品信息。八分钟后,设备科工程师王磊带着工具赶到现场,穿好防烫橡胶手套和防护面屏,先用手持测温仪测量泄漏点和腔体表面温度,确认表面温度降至70摄氏度以下后,缓慢靠近设备查看压力显示,此时腔体压力已经降至0.03MPa。王磊排查后告知现场人员:“故障原因是进汽调压阀阀芯磨损卡涩,关闭不严导致持续进汽增压,安全阀起跳压力漂移,未能在超压后及时完全泄压,最终超压挤开了门轴处的密封垫导致泄漏,现在分支进汽已经关停,压力还在缓慢下降,等降到零压后就可以拆检维修。”十分钟后,院感科干事刘敏也赶到现场,询问了泄漏范围和无菌物品存放情况,和李丽一起盘点现场,确认灭菌器旁待发放的三筐共24个无菌物品外包装被泄漏蒸汽浸湿,刘敏当场指示:“外包装浸湿后微生物可穿透,这批无菌物品判定为污染,立即贴好不合格标识转运去去污区,待故障排除后重新清洗打包灭菌,现在打开操作区全排通风,半小时后监测环境表面菌落数,合格后就能恢复区域使用。”李丽立刻安排林悦和张楠按要求转运污染物品,拉好区域隔离警示。二十五分钟后,腔体压力显示为零,腔体温度降至45摄氏度,王磊带领后勤维修人员拆开密封垫,更换了新的调压阀阀芯,重新校准了安全阀起跳压力,对变形破损的门轴密封垫进行了更换,随后通知总务科打开分支进汽阀,进行三次空锅脉动抽真空测试,测试过程中压力升至0.21MPa时安全阀正常起跳泄压,稳定后排压到工作压力,密封处无任何泄漏,各项参数符合灭菌要求,设备调试合格可以投入使用。李丽安排张楠将故障发生时间、初始处置过程、维修结果、污染物品处置情况全部登记入应急事件登记本,林悦清理了操作区现场的防护杂物,通风半小时后刘敏采样监测环境表面

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