医院医疗质量安全管理制度

医院医疗质量安全管理制度为落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构投诉管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家卫生健康行政部门发布的法律法规及规范要求，规范全院各科室、各级各类医务人员诊疗服务行为，全流程管控医疗服务风险，建立常态化、闭环式医疗质量安全管理体系，切实保障患者就医安全与合法权益，持续提升医疗服务品质，结合本院功能定位与运行实际制定本制度。一、组织机构与管理职责1.医院医疗质量安全管理委员会医院医疗质量安全管理委员会为全院医疗质量安全管理最高决策机构，由院长任主任，分管医疗、护理、院感、药学的副院长任副主任，医务科、护理部、院感科、药学部、医学检验科、医学影像科、病理科、设备科、信息科、后勤保障科、法务科、行风办等职能科室负责人及各临床医技科室主任、护士长、骨干医务人员代表为委员。委员会主要职责包括：审定全院医疗质量安全管理年度目标、工作计划及相关制度规范；每季度召开专题会议，分析全院医疗质量安全监测数据，研判重大安全风险，研究重大医疗安全事件处置方案；协调跨科室、跨部门的医疗质量安全改进项目；每年组织全院医疗质量安全年度考核，审定质量安全奖惩方案；对医院拟开展的新技术、新项目进行安全性论证审批。委员会下设办公室在医务科，负责日常事务协调、会议筹备、决议督办等工作。2.职能部门管理职责医务科为医疗质量安全管理牵头职能部门，负责统筹全院医疗质量安全日常监管工作，牵头制定质量安全相关制度规范，定期督查18项医疗质量安全核心制度落实情况，牵头处置医疗纠纷与医疗安全事件，每月汇总各部门质量安全监测数据，形成全院质量安全分析报告报送医疗质量安全管理委员会，每季度组织全院质量安全专项督导，跟踪督办问题整改。护理部负责全院护理质量安全管理工作，制定护理质量安全管控标准，督查分级护理、查对、交接班、护理不良事件上报等护理核心制度落实，每月开展护理质量专项检查，组织护理人员安全培训与技能考核，分析护理不良事件原因并制定整改措施，持续提升护理服务质量。院感科负责全院医院感染防控管理工作，制定院感防控相关制度规范，重点监控手术室、重症医学科、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心等重点部门的院感防控落实情况，每月开展院感指标监测，及时处置院感隐患，牵头开展院感暴发事件的调查与处置，定期组织全院医务人员开展院感防控知识培训。药学部负责全院药事质量安全管理工作，落实处方审核、调剂查对、特殊药品管理、药品不良反应监测等制度，每月开展处方点评与不合理用药干预，对抗菌药物、抗肿瘤药物、辅助用药等重点药品的临床应用进行监测，定期公示不合理用药情况，组织药学人员开展药事安全相关培训。医技科室质量管理岗负责本科室质量安全管理，落实检验检查结果准确性管控、危急值报告、标本管理、设备校准等制度，保障辅助诊断服务的及时性与准确性，每月开展本科室质量自查，及时处置本科室出现的质量安全隐患。设备科负责全院医疗设备的质量安全管理，定期对急救类、生命支持类设备进行校准、维护、故障排查，建立设备全生命周期管理台账，保障各类医疗设备运行正常，牵头处置医疗设备故障引发的安全事件。信息科负责医院信息系统的安全管理，定期对医疗数据进行备份，保障患者诊疗信息、医疗服务数据安全，制定信息系统故障应急预案，及时处置信息系统故障，保障临床诊疗工作正常开展，故障超过1小时的要上报医疗质量安全管理委员会。法务科负责医疗纠纷的司法处置工作，对医疗质量安全制度进行合法性审查，为临床科室提供医疗安全相关法律咨询服务，参与重大医疗安全事件的处置工作。行风办负责患者满意度调查与投诉管理工作，定期收集患者诉求与意见，分析投诉原因，督促相关科室落实服务类安全隐患整改，提升患者就医体验。3.科室质量安全管理小组职责各临床医技科室成立由科主任任组长，护士长、医疗质控员、护理质控员为成员的科室质量安全管理小组，负责本科室质量安全日常管理工作。主要职责包括：每月组织本科室医务人员开展医疗质量安全核心制度学习与诊疗规范培训；每月开展本科室质量自查，梳理本科室存在的质量安全隐患，制定整改措施并落实；对本科室发生的医疗不良事件及时上报，组织开展根因分析，制定针对性防控措施；每月向医务科报送科室质量安全自查报告与改进情况；配合职能部门开展质量安全督导检查与事件调查工作。科主任为本科室医疗质量安全第一责任人，全面负责本科室质量安全管理工作。二、医疗质量安全核心制度管控要求全院各科室、各级医务人员必须严格落实18项医疗质量安全核心制度，各职能部门按照职责分工对制度落实情况进行督查，具体管控要求如下：1.首诊负责制度首诊医师对所接诊患者的检查、诊断、治疗、转诊、抢救等工作全程负责，不得推诿拒诊患者。急危重症患者首诊医师必须先行抢救，再完善相关挂号、缴费等手续，不得以任何理由延误抢救。对不属于本专科范畴的患者，首诊医师必须完成必要的生命体征监测、应急处置后联系转入科室，做好书面交接记录，双方医师签字确认后方可完成转诊。因推诿患者、转诊交接不到位导致不良后果的，严肃追究首诊医师及所在科室负责人责任。2.三级查房制度主任医师每周至少开展1次教学查房与疑难病例查房，副主任医师每周至少开展2次查房，主治医师每日至少查房1次，住院医师每日至少开展早晚2次查房，对急危重症、新入院、手术后、特殊治疗患者要增加查房频次，随时掌握患者病情变化。查房内容要包括患者病情评估、诊疗方案调整、风险告知、教学指导等，查房记录要在24小时内完成归档，上级医师要及时审核下级医师的查房记录并签字确认。医务科每季度抽查不少于10%的在院患者病历，对未按要求落实查房制度、查房记录不规范的科室与个人予以通报批评及绩效处罚。3.会诊制度按会诊范围分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊，常规会诊要求会诊医师在24小时内到位，急会诊要求会诊医师在10分钟内到位。会诊医师必须具备主治医师及以上职称，急诊会诊可由值班医师先行处置，遇复杂情况及时请示上级医师到场。会诊意见要详细记录在病历及会诊登记本中，会诊发起科室要在24小时内落实会诊意见，特殊情况无法落实的要向会诊医师及医务科说明情况。因会诊不及时、会诊意见落实不到位导致不良后果的，追究会诊医师及发起科室相关人员责任。4.分级护理制度护理部根据患者病情和生活自理能力，将护理等级分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，各级护理严格落实对应护理频次与护理内容要求。特级护理患者安排24小时专人看护，严密监测患者生命体征；一级护理患者每1小时巡视1次，观察患者病情变化；二级护理患者每2小时巡视1次，评估患者病情与自理能力；三级护理患者每3小时巡视1次，落实健康指导。巡视记录要真实、完整，不得伪造、补记。护理部每月抽查不少于20%的住院患者护理巡视记录，对落实不到位的护理人员与科室予以处罚。5.值班和交接班制度各临床医技科室实行24小时值班制，值班人员必须具备相应执业资质，不得擅自脱岗、串岗，值班期间不得从事与工作无关的活动。值班人员遇有不能处置的问题要第一时间请示上级医师，不得擅自处置。交接班实行床旁交接，重点交接急危重症、新入院、手术后、特殊治疗患者的病情、风险点、注意事项、未完成的诊疗工作等，交接班记录要双人签字确认，交接双方确认无异议后方可完成交接班。因脱岗、交接不清导致不良后果的，追究值班人员责任。6.疑难病例讨论制度对诊断不明确、连续治疗3天以上效果不佳、涉及多学科诊疗需求的疑难病例，科室要在3日内组织病例讨论，必要时申请全院多学科讨论。讨论由科主任主持，相关医务人员参加，讨论内容包括病情分析、诊断意见、诊疗方案调整、风险防控措施等，讨论内容要详细记录在病历及科室疑难病例讨论登记本中，讨论确定的诊疗方案要在24小时内落实。7.急危重症患者抢救制度各科室要按标准配备齐全抢救药品与设备，指定专人管理，每周检查1次，保证随时可用，抢救药品不足的要及时补充，设备出现故障的要第一时间联系设备科维修。急危重症患者抢救由在场最高职称医师主持，严格按照对应诊疗规范开展抢救，所有参与抢救人员要分工明确、配合密切。抢救记录要在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间，记录要完整、准确反映抢救全过程。因抢救设备不全、抢救措施不到位导致不良后果的，追究科室负责人及相关人员责任。8.术前讨论制度二级及以上手术、新开展手术、疑难复杂手术、涉及患者重要器官切除或高风险手术必须开展术前讨论，讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、巡回护士、器械护士等相关人员参加，讨论内容包括手术适应症、禁忌症、手术方案、麻醉方案、风险预案、知情告知内容、术后护理要点等，无术前讨论记录不得开展手术，手术室接到无术前讨论记录的手术申请要予以驳回。9.手术分级管理制度根据手术难度、风险程度将手术分为四级，各级医师必须在核定的手术权限范围内开展手术，不得越级手术。新取得手术权限的医师要在上级医师指导下开展对应级别的手术，积累足够病例数并经考核合格后方可独立开展。手术权限实行动态管理，每年根据医师技术能力考核、手术质量评估结果调整手术权限，对出现多次手术相关不良事件的医师要降低或取消手术权限。10.新技术和新项目准入制度拟开展的新技术、新项目要经过科室技术论证、医务科审核、医院医学伦理委员会伦理审查、医疗质量安全管理委员会审批后方可开展，开展前要制定对应的风险防控预案与效果评估方案。新技术新项目开展过程中要每季度评估技术安全性与有效性，出现不可控安全隐患要立即停止开展，上报医务科。未经过审批的新技术新项目不得擅自应用于临床，违反规定的追究科室负责人与相关人员责任。11.危急值报告制度医技科室发现检验、检查结果达到危急值标准时，要立即通过信息系统推送及电话双重方式告知临床科室，接获危急值的医护人员要立即登记危急值内容、报告时间、报告人员信息，第一时间告知主管医师或值班医师，医师要在10分钟内对患者进行处置，处置记录要详细记录在病历中。医务科每月抽查不少于30%的危急值处置记录，对未按要求落实报告、处置要求的个人与科室予以处罚。12.病历管理制度医务人员要严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，病历书写要真实、准确、完整、及时、规范，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历。住院病历要在患者出院后3日内归档，门诊病历要即时书写完成。病案室要严格落实病历借阅、复印管理规定，非因工作需要不得随意借阅患者病历，严禁泄露患者隐私信息。13.抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级，各级医师要在核定的抗菌药物处方权限内开具处方，特殊使用级抗菌药物要经过抗菌药物管理工作组会诊后方可使用，紧急情况下可以越级使用1天量的特殊使用级抗菌药物，24小时内要补办会诊手续。药学部每月开展抗菌药物临床应用监测，对不合理使用抗菌药物的医师予以公示、处方权限制等处罚。14.临床用血审核制度临床用血要严格掌握适应症，不得浪费和滥用血液，用血前要履行知情告知义务，取得患者或家属的书面知情同意，按照要求进行血型检测、交叉配血。输血过程中要严密观察患者反应，出现输血不良反应要立即停止输血，采取对应处置措施，同时报输血科及院感科。每年开展2次临床用血专项检查，对不合理用血的科室及个人予以处罚。15.信息安全管理制度医院信息系统要定期维护、备份，每月开展1次数据备份，备份数据异地存放，保障患者诊疗信息、医疗服务数据安全。医务人员不得泄露患者隐私信息，不得擅自修改信息系统中的诊疗数据。信息科要建立信息系统故障应急预案，发生系统故障时要立即启动预案，保障临床诊疗工作正常开展，故障超过1小时的要上报医疗质量安全管理委员会。16.医疗废物管理制度各科室要严格按照《医疗废物管理条例》要求分类收集、存放、转运医疗废物，做好交接登记，不得将医疗废物混入生活垃圾，不得擅自处置医疗废物。院感科每月开展医疗废物管理专项检查，对落实不到位的科室予以处罚，防止因医疗废物泄露导致的院感事件。17.医患沟通制度医务人员在诊疗过程中要及时向患者及家属告知病情、诊疗方案、诊疗风险、医疗费用等信息，履行知情告知义务，告知内容要如实记录在病历中。对特殊治疗、特殊检查、手术、输血、高风险诊疗操作等要取得患者或家属的书面知情同意，知情同意书要详细告知相关风险与替代方案，由患者或家属签字确认。因知情告知不到位引发的医疗纠纷，追究相关人员责任。18.投诉管理制度各科室要指定专人负责投诉处置，接到患者投诉要第一时间响应，能当场解决的当场解决，不能当场解决的要告知处置时限，移交行风办或相关职能部门处置，投诉处置要在7个工作日内反馈投诉人。行风办每月汇总投诉情况，分析投诉原因，督促相关科室落实整改，对投诉量排名靠前的科室予以通报批评。三、日常监测与督导检查1.核心指标监测医院建立覆盖医疗全流程的质量安全监测指标体系，包括非计划再次手术发生率、住院患者总死亡率、急危重症抢救成功率、院内感染发生率、手术部位感染发生率、处方合格率、甲级病历率、危急值处置及时率、医疗不良事件报告率、患者满意度等32项核心指标，各职能科室按照职责分工每月监测对应指标数据，形成监测报表，报送医疗质量安全管理委员会。对连续2个月超出预警值的指标，相关职能部门要组织开展原因分析，制定整改措施，跟踪整改效果。2.多层级督导检查实行日常巡查、专项检查、年度考核相结合的督导机制。医务科、护理部、院感科等职能科室每日开展临床一线日常巡查，重点检查核心制度落实情况、人员在岗情况、急救设备药品完好情况等，发现问题当场反馈，要求科室立即整改。每月组织专项检查，针对重点科室、重点环节、重点人群开展针对性检查，比如手术室安全检查、重症医学科院感防控检查、节假日值班情况检查等，专项检查结果在全院通报，要求相关科室限期整改。每年组织全院医疗质量安全年度考核，考核结果与科室绩效、个人职称评定、评优评先直接挂钩。3.不良事件管理实行医疗不良事件主动报告激励制度，鼓励医务人员主动上报各类医疗安全不良事件，包括已造成不良后果的事件、未造成不良后果的隐患事件、近似错误事件，上报人可以选择匿名上报。对主动上报不良事件、未造成不良后果的个人不予处罚，根据上报事件的风险等级与参考价值给予50-500元不等的奖励。对瞒报、漏报不良事件的个人及科室予以通报批评及绩效处罚，造成严重后果的追究相应责任。各职能科室接到不良事件报告后要第一时间介入处置，防止不良后果扩大，同时组织开展根因分析，针对事件原因制定整改措施，及时堵塞管理漏洞。每季度对全院不良事件进行汇总分析，形成不良事件分析报告，在全院通报，警示所有医务人员。四、风险预警与应急处置1.分级风险预警医院建立医疗质量安全风险预警机制，根据监测指标异常情况、不良事件发生情况、投诉情况等，对科室及个人发出风险预警，预警分为黄色预警、橙色预警、红色预警三个等级。黄色预警针对指标轻度异常、出现一般安全隐患、季度投诉量超过3起的科室，要求10日内落实整改，职能科室跟踪整改进度。橙色预警针对指标中度异常、发生较严重不良事件、季度投诉量超过5起的科室，要求7日内落实整改，医务科挂牌督办，科室主任要向医疗质量安全管理委员会提交书面检讨。红色预警针对指标严重异常、发生重大不良事件、季度投诉量超过8起的科室，要求立即停业整改，对相关责任人予以停岗培训处理，科室主任年度考核不得评为合格及以上等次。2.突发事件应急处置医院制定各类医疗质量安全突发事件应急预案，包括重大公共卫生事件应急预案、院感暴发应急预案、急救药品短缺应急预案、信息系统故障应急预案、群体性医疗纠纷应急预案等，每年组织不少于2次的应急演练，提升医务人员应急处置能力。发生医疗质量安全突发事件时，第一时间启动对应应急预案，各相关部门按照预案职责开展处置工作，优先保障患者生命安全，防止事态扩大。事件处置结束后要组织开展复盘分析，梳理存在的问题，修订完善应急预案，提升应急处置能力。五、全员培训教育1.岗前准入培训新入职医务人员、进修人员、实习人员、规培人员必须参加医疗质量安全岗前培训，培训内容包括医疗质量安全核心制度、诊疗规范、院感防控、医患沟通、应急处置、相关法律法规等，培训时长不少于24学时，培训考核合格后方可上岗，考核不合格的予以补考，补考仍不合格的不予录用或接收。2.日常定期培训每月组织1次全院性医疗质量安全培训，培训内容包括最新的诊疗规范、质量安全管理要求、典型不良事件案例分析等，所有医务人员必须参加，因工作原因无法参加的要进行补学。各科室每月组织不少于1次的科室内部质量安全培训，培训要有记录、有考核，培训考核结果纳入个人绩效。3.重点岗位专项培训对急诊科、手术室、重症医学科、新生儿科、血液透析室等重点科室的医务人员，每年组织不少于4次的专项培训，重点培训急危重症抢救、院感防控、高风险诊疗操作规范等内容，每年开展2次岗位技能考核，考核不合格的予以停岗培训，培训合格后方可重新上岗。六、考核与奖惩机制1.分层考核体系建立院、科两级医疗质量安全考核体系，考核内容包括核心制度落实情况、质量指标完成情况、不良事件报告情况、投诉情况、培训考核情况等，考核分为月度考核、季度考核、年度考核。考核结果与科室绩效分配直接挂钩，月度考核不合格的科室扣减当月绩效的5%-10%，季度考核不合格的扣减当