儿童烧伤急危重症抢救流程

儿童烧伤急危重症抢救流程儿童烧伤，尤其是急危重症烧伤，因其生理特点的特殊性和病情进展的迅猛性，一直是儿科及烧伤科临床救治的难点与重点。抢救工作的及时性、规范性和系统性直接关系到患儿的生命安危及远期预后。本文旨在梳理儿童烧伤急危重症的抢救流程，为临床一线医护人员提供一套相对完整且实用的行动指引。一、现场急救与初步评估：争分夺秒，奠定基础现场急救是整个抢救链条中的“黄金环节”，其核心在于“脱离致伤源、保护创面、维持生命体征、快速转运”。1.脱离致伤源（StoptheBurningProcess）：*火焰烧伤：立即扑灭火焰，可就地打滚或用不易燃的衣物、毯子等覆盖灭火，切勿奔跑或用手扑打，以免火势蔓延或手部烧伤。*热液烫伤：迅速脱去或剪开沾染热液的衣物，避免衣物上的余热继续损伤皮肤。注意动作轻柔，避免强行剥离粘连的衣物，以防加重皮肤撕脱。*化学烧伤：立即脱去沾染化学物质的衣物，用大量清洁流动冷水（水温以患儿能耐受为宜，避免过冷）持续冲洗创面至少15-30分钟，以稀释和清除残留化学物质。注意区分酸碱性烧伤，一般无需中和剂，以免产生中和热加重损伤。头面部化学烧伤应特别注意眼、鼻、口腔的冲洗。*电烧伤：立即切断电源或用绝缘物体（如干燥木棒、竹竿）使患儿脱离电源。对心跳呼吸骤停者，立即行心肺复苏。2.烧伤创面的初步处理（CooltheBurn）：*冷水冲洗：在脱离致伤源后，对于小面积、浅度烧伤，可立即用清洁的冷水（自来水即可）持续冲洗创面。水流不宜过急，温度以患儿感觉舒适不冰冷为宜，避免用冰块直接敷贴，以防冻伤及加重疼痛。冲洗时间一般为15-30分钟，直至疼痛明显缓解。对于大面积烧伤或伴有休克迹象的患儿，应避免长时间冷水冲洗，以防体温过低。*保护创面：冲洗后，用无菌或清洁的纱布、毛巾轻轻覆盖创面，避免创面受压和再次污染。切勿在创面上涂抹牙膏、酱油、草药等民间偏方，以免影响对创面深度的判断，增加感染风险，并给后续治疗带来困难。*密切观察患儿呼吸情况，注意有无声音嘶哑、咳嗽、咳痰（尤其是碳末痰）、呼吸困难、口唇发绀等吸入性损伤表现。*对于疑似或明确有吸入性损伤的患儿，应保持平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道分泌物。必要时给予高流量吸氧，并做好气管插管或气管切开的准备。4.快速转运与初步信息收集：*优先转运指征：任何面积的三度烧伤；二度烧伤面积儿童大于体表面积的一定比例（具体需结合年龄和医疗机构能力判断，原则上病情越重，越应转往有条件的烧伤中心）；特殊部位烧伤（头面部、颈部、双手、会阴部、呼吸道）；伴有吸入性损伤、复合伤或基础疾病的烧伤患儿。*转运前准备：确保生命体征相对平稳，建立静脉通路（若条件允许且病情需要），保暖，记录基本生命体征和初步烧伤情况。*信息传递：向接收医院简要说明致伤原因、烧伤时间、烧伤面积和深度（初步估计）、现场处理措施、患儿年龄、体重、当前生命体征及有无伴随症状等，以便接收医院做好抢救准备。二、院内急诊抢救与评估：系统全面，精准施策患儿抵达医院后，急诊科医护人员应立即启动烧伤急救预案，与烧伤专科团队紧密协作，进行快速、系统的评估与救治。1.急诊快速评估与生命支持（ABCDEF原则）：*B-Breathing（呼吸）：评估呼吸频率、节律、深度，有无发绀，听诊双肺呼吸音。监测血氧饱和度，必要时行动脉血气分析。对于吸入性损伤患儿，需警惕肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生，给予合理氧疗，必要时机械通气支持。*C-Circulation（循环）：快速评估循环状态，包括心率、血压、毛细血管再充盈时间、尿量、精神状态等。烧伤休克的本质是低血容量性休克，儿童血容量相对较小，对液体丢失更为敏感，休克进展更快。一旦判断存在休克或有休克风险，应立即启动液体复苏。*液体复苏：儿童烧伤休克期补液遵循“需多少，补多少”及“晶胶兼顾，先晶后胶，见尿补钾”的原则。常用的补液公式为Parkland公式（或改良公式），但需根据患儿具体情况（年龄、体重、烧伤面积、深度、有无吸入性损伤及其他合并伤）进行调整，并强调个体化治疗和动态监测。液体首选平衡盐溶液，胶体液的使用时机和种类需根据患儿情况及医院常规决定。*D-Disability（神经系统功能）：评估患儿意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏迷）、瞳孔大小及对光反射，有无抽搐、呕吐等。烧伤休克、缺氧、电解质紊乱、感染等均可影响神经系统功能。*E-Exposure/Environment（暴露/环境控制）：充分暴露患儿身体，以便全面评估烧伤面积和深度，同时注意保暖，维持正常体温。儿童体温调节中枢发育不完善，大面积烧伤后易发生低体温，应特别注意。可使用暖毯、暖风机等措施，监测体温。*F-FluidResuscitation（液体复苏）：再次强调液体复苏的重要性，将其作为循环评估后的核心干预措施。2.烧伤面积与深度的精确评估：*烧伤面积估算：儿童体表面积计算有其特殊性，常用的方法有“九分法”（儿童改良版）和“手掌法”。*九分法（儿童改良）：头颈部面积=[9+(12-年龄)]%，双上肢面积=2×9%，躯干前后包括会阴部面积=3×9%，双下肢面积=[46-(12-年龄)]%。*手掌法：患儿本人一个手掌（包括手指掌面）的面积约为其体表面积的1%，适用于小面积烧伤或散在烧伤的估算。*烧伤深度判断：主要依据创面的外观、感觉、温度、渗出情况等进行判断，通常分为一度、浅二度、深二度和三度。对于儿童，由于皮肤较薄，深度判断有时更为困难，且易因处理不当加深。必要时需在伤后24-48小时再次评估。3.伴随损伤与合并症的排查：*全面检查有无合并颅脑、胸腹、骨骼等部位的损伤。*询问有无基础疾病，如心脏病、糖尿病、营养不良等，这些均会影响烧伤的病程和预后。三、确定性治疗的启动：多学科协作，个体化方案在初步生命支持和评估完成后，应尽快将患儿转入烧伤重症监护病房（BICU）或烧伤专科病房，由烧伤专科团队主导，联合儿科、麻醉科、呼吸科、营养科、心理科等多学科力量，制定并实施个体化的综合治疗方案。1.液体复苏方案的制定与调整：*根据烧伤面积、深度、患儿体重、年龄及生理需求，精确计算补液量和补液速度。*监测指标：尿量是判断液体复苏效果最常用的敏感指标，儿童应维持在每小时1-2ml/kg。同时监测心率、血压、中心静脉压（CVP）、血气分析、电解质、乳酸等，及时调整补液方案，避免补液不足或过度。2.感染预防与抗生素应用：*严格执行无菌操作，加强创面护理，合理使用抗菌敷料。*对于大面积深度烧伤、吸入性损伤或有其他感染高危因素的患儿，应在创面细菌培养指导下，早期、合理、足量使用广谱抗生素，并根据药敏结果及时调整。3.营养支持的早期介入：*儿童处于生长发育阶段，烧伤后高代谢状态更为显著，营养不良将严重影响创面愈合和免疫功能。应尽早启动营养支持，优先考虑肠内营养，若无法耐受或不足，则辅以肠外营养。4.疼痛管理与镇静：*烧伤疼痛剧烈，应给予有效的镇痛治疗，根据疼痛评分选择合适的镇痛药物和剂量。对于需要机械通气或创面处理的患儿，可能需要联合镇静治疗，以减轻应激反应，保证治疗顺利进行。儿童镇痛镇静需更加精细和个体化。5.创面处理与手术治疗：*根据创面深度、部位、面积及患儿全身情况，选择合适的创面处理方法，如暴露疗法、包扎疗法、半暴露疗法等。*对于三度烧伤及深度二度烧伤经保守治疗效果不佳者，应尽早行手术切痂植皮，以减少感染风险，促进创面愈合，改善功能和外观预后。儿童手术时机的选择和手术方式的制定需权衡利弊，兼顾治疗效果和对患儿生长发育的影响。四、儿童烧伤急危重症抢救的注意事项*儿童生理特点的特殊性：儿童皮肤薄嫩，烧伤后易加深；血容量相对少，休克发生早、进展快；呼吸道狭窄，吸入性损伤后易发生梗阻；免疫系统不完善，易发生感染；体温调节能力差，易发生低体温或高热；各器官功能发育不成熟，对药物耐受性和代谢能力与成人不同。*心理支持：烧伤对儿童及其家属都是巨大的创伤，应尽早关注其心理状态，提供必要的心理疏导和支持。*预防医源性伤害：严格掌握各种治疗措施的适应证