2026年4月份医疗质量检查通报

2026年4月份医疗质量检查通报各科室、各部门：为持续提升我院医疗质量与安全管理水平，保障患者就医安全，依据国家相关法律法规及我院医疗质量管理核心制度，医务部联合质控科、护理部、院感科等多部门于上月末对全院各临床、医技科室及相关职能部门进行了月度医疗质量安全综合检查。本次检查采取了现场查看、病历抽查、人员访谈、资料查阅及数据分析等多种方式，重点围绕核心制度落实、医疗技术操作规范、医疗安全（不良）事件上报与分析、院感控制、护理质量与安全、医疗文书书写等关键环节展开。总体来看，4月份我院医疗质量与安全状况总体平稳可控，大部分科室能够较好地执行各项规章制度，但在细节管理和流程优化方面仍存在一些不容忽视的问题，亟待改进。现将主要情况通报如下：一、本月医疗质量与安全总体情况本月，通过全院上下共同努力，医疗质量与安全管理工作取得了一定成效。核心制度如三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度等在大部分科室得到了较好落实；医疗技术操作规范性有所提升；医疗安全（不良）事件上报数量基本稳定，主动上报意识有所增强；院感监测各项指标基本在可控范围内；护理文书书写质量持续改善。门诊及住院患者满意度调查结果显示，患者对医疗服务的总体评价良好。二、检查中发现的主要亮点与成效（一）核心制度执行力持续增强部分临床科室在危急值报告流程的及时性和规范性方面较以往有明显提升，相关登记完整，处置记录及时。少数科室在术前讨论制度的执行上，能够做到讨论深入、预案周全，体现了良好的风险防范意识。（二）医疗技术操作规范性得到重视在对部分科室的现场抽查中，发现医护人员在无菌技术操作、手卫生等方面的依从性有所提高，操作流程更加规范，展现了良好的职业素养。（三）院感控制工作稳步推进重点部门如手术室、ICU、新生儿科等在院感监测与控制方面措施到位，环境清洁消毒符合规范，多重耐药菌管理流程清晰，有效降低了院感发生风险。（四）护理质量与安全管理持续改进护理人员对患者身份识别、用药安全等核心制度的掌握和执行情况较好。部分科室开展的优质护理服务举措得到了患者的积极反馈，提升了患者就医体验。（五）医疗文书书写质量有所提升大部分运行病历和出院病历书写及时、完整，字迹清晰，内涵质量有所提高，为医疗质量评估和医疗纠纷防范提供了基础保障。三、存在的主要问题与不足尽管本月医疗质量总体情况尚可，但检查中也发现了一些亟待解决的问题，主要集中在以下几个方面：（一）核心制度落实仍有薄弱环节1.三级医师查房制度：少数科室存在上级医师查房记录不及时、内容不具体、指导性不强的问题，未能充分体现对下级医师的指导作用。2.疑难病例讨论制度：个别科室对疑难病例讨论的重要性认识不足，讨论记录过于简单，未能深入分析病情、制定个体化诊疗方案。3.查对制度：在个别环节，如药品核对、输血核对等，仍发现有简化流程或流于形式的现象，存在一定安全隐患。（二）医疗技术操作规范性有待加强部分年轻医师在某些有创操作的知情同意告知方面，未能做到充分、细致，对可能发生的风险及替代方案解释不够清晰。少数科室在新技术、新项目的临床应用管理上，准入及备案流程不够完善。（三）医疗安全（不良）事件报告与分析需深化个别科室对医疗安全（不良）事件的敏感性不高，存在迟报、漏报现象。对已发生事件的根本原因分析不够深入，未能有效从中吸取教训并提出系统性的改进措施，事件的闭环管理有待加强。（四）院感管理细节仍需关注1.手卫生依从性：在非重点部门及部分医护人员中，手卫生依从性仍有提升空间，尤其是在接触患者前后、进行有创操作前等关键节点。2.医疗废物管理：少数科室存在医疗废物分类不规范、容器标识不清等问题，增加了职业暴露和环境污染的风险。3.消毒灭菌效果监测：个别科室对消毒灭菌物品的监测记录不够完整，未能严格执行定期监测制度。（五）护理质量与安全存在的细节问题1.护理文书书写：少数护理记录存在记录不及时、客观描述不准确、重点不突出等问题，未能完全反映患者的病情变化及护理过程。2.健康教育：对患者及家属的健康教育内容有时过于笼统，针对性不强，未能充分评估患者的理解和接受能力。（六）药品与耗材管理存在疏漏个别科室存在高警示药品、备用药品管理不规范，如存放位置不当、标识不清、效期检查不及时等问题。部分一次性耗材的追溯管理记录不够完善。四、整改要求与工作建议针对以上存在的问题，为进一步提升我院医疗质量与安全水平，特提出以下整改要求与工作建议：（一）提高思想认识，强化责任担当各科室主任、护士长作为本科室医疗质量与安全的第一责任人，要切实负起领导责任，组织科室人员认真学习本通报内容，对照存在的问题进行深刻反思，举一反三，查找本科室是否存在类似问题，做到立行立改。（二）坚持问题导向，狠抓整改落实1.制定整改方案：各科室要针对本次检查发现的问题，结合本科室实际，制定详细的整改方案，明确整改责任人、整改措施和完成时限，并于规定日期前将整改方案报医务部备案。2.加强培训考核：各科室要加强对医务人员的法律法规、核心制度、专业技能及医患沟通技巧的培训与考核，确保人人掌握、熟练应用。重点加强对年轻医师、进修实习人员的带教和管理。3.完善制度流程：对现有工作制度和流程进行梳理，针对薄弱环节进行修订和完善，优化服务流程，堵塞管理漏洞。（三）加强督导检查，确保整改实效医务部、质控科、护理部、院感科等职能部门将加强对各科室整改情况的跟踪督导和“回头看”检查，对整改不力、问题反复出现的科室和个人，将按照医院相关规定予以严肃处理。（四）完善长效机制，注重持续改进医疗质量与安全管理是一项长期而艰巨的任务，不可能一蹴而就。各科室要建立健全常态化的自查自纠机制，将医疗质量安全管理融入日常工作的每一个环节。医院也将进一步完善医疗质量安全考核评价体系，将考核结果与科室及个人绩效挂钩，形成激励与约束并重的长效管理机制。希望各科室、各部门以此次通报为契机，正视存在