中国支气管哮喘防治指南基层版

中国支气管哮喘防治指南基层版一、概述支气管哮喘（以下简称哮喘）是基层医疗机构常见的慢性呼吸道疾病之一，其本质是一种气道的慢性炎症性疾病。这种炎症并非我们通常所说的细菌或病毒感染引起的“发炎”，而是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）和细胞组分参与的气道高反应性炎症。患者常表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，这些症状常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘的危害不容忽视，它不仅影响患者的生活质量，频繁发作还可能导致肺功能损害，严重发作时甚至会危及生命。在基层医疗机构做好哮喘的规范防治，对于提高整体哮喘控制水平、减轻患者家庭和社会负担具有至关重要的意义。本指南旨在为基层医生提供一套实用、规范的哮喘防治策略，以期更好地服务于广大哮喘患者。二、诊断与评估（一）临床表现哮喘的典型症状为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及凌晨多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。部分患者，尤其是儿童和青少年，其症状可能主要表现为咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。还有部分患者以胸闷为主要表现，称为胸闷变异性哮喘。发作时，医生在肺部可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（二）诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：*支气管激发试验或运动激发试验阳性；*支气管舒张试验阳性，FEV1（第一秒用力呼气容积）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；*呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。（三）鉴别诊断基层医生在诊断哮喘时，需注意与以下疾病相鉴别：*慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于长期吸烟者，中老年发病，症状进展缓慢，多有慢性咳嗽咳痰史，气流受限不完全可逆。*心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风心病等基础心脏病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺底可闻及湿啰音。*支气管扩张症：反复咳嗽、咳大量脓痰、咯血，肺部CT可明确诊断。*上气道阻塞：如气管异物、肿瘤等，可有吸气性呼吸困难，喉镜或影像学检查可助鉴别。（四）病情评估哮喘的评估应包括对哮喘控制水平的评估、未来风险的评估以及合并症的评估。*控制水平评估：根据患者过去4周内白天症状、夜间症状、应急缓解药物使用情况以及活动受限情况，将哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制三个等级。这有助于指导治疗方案的调整。*未来风险评估：包括急性发作风险、病情不稳定风险、肺功能下降风险等。*合并症评估：哮喘患者常合并过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病等，这些合并症可能影响哮喘的控制，应注意识别和处理。三、治疗目标与原则（一）治疗目标哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制。具体包括：*最少或没有症状（包括夜间症状）；*最少的哮喘发作；*无急诊就医；*尽最大可能维持正常的活动水平，包括运动；*肺功能接近正常；*最少或没有药物不良反应。（二）治疗原则1.长期、持续、规范、个体化：哮喘是一种慢性疾病，需要长期治疗。治疗方案应根据患者的具体情况（如年龄、病情严重程度、控制水平等）进行个体化制定和调整。2.分级治疗：根据哮喘的控制水平选择相应的治疗方案。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者，可根据其病情严重程度分级，选择相应的治疗药物。3.药物与非药物治疗相结合：药物治疗是哮喘治疗的核心，但患者教育、环境控制、心理支持等非药物治疗措施同样重要。四、药物治疗哮喘的药物治疗分为控制药物和缓解药物。（一）控制药物控制药物需要长期每天使用，主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制。1.吸入糖皮质激素（ICS）：是目前控制哮喘最有效的药物。常用药物有布地奈德、氟替卡松等。其优点是局部抗炎作用强，全身不良反应少。2.ICS联合长效β₂受体激动剂（LABA）：ICS与LABA具有协同的抗炎和平喘作用，联合使用可提高疗效，适用于中重度持续哮喘患者的长期治疗。3.白三烯调节剂：如孟鲁司特钠，可减轻气道炎症，适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。4.茶碱类药物：如氨茶碱，具有舒张支气管和一定的抗炎作用，可作为控制药物的选择之一，但需注意监测血药浓度，避免不良反应。5.抗IgE抗体：主要用于经ICS/LABA治疗仍未控制的重度过敏性哮喘患者，基层应用较少。（二）缓解药物缓解药物又称急救药物，按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状。1.速效β₂受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇、特布他林，是缓解哮喘急性症状的首选药物，能迅速缓解支气管痉挛。2.短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵，可与SABA联合应用于中重度哮喘急性发作。3.全身用糖皮质激素：在哮喘急性发作时，口服或静脉使用可迅速控制气道炎症，缓解症状。（三）给药途径吸入给药是哮喘治疗的首选途径，其优点是药物直接作用于气道，起效快，全身不良反应少。吸入装置的正确使用是保证疗效的关键，基层医生应指导患者正确使用吸入装置。（四）治疗方案的选择与调整基层医生应根据患者的哮喘控制水平选择合适的治疗方案，并根据控制水平的变化及时调整治疗方案（升级或降级治疗）。对于初治患者，通常从较低级别开始，根据治疗反应逐步调整。对于控制不佳的患者，应分析原因（如药物使用不当、依从性差、环境因素未控制等），并予以纠正，必要时升级治疗。当哮喘控制并维持至少3个月后，可考虑降级治疗，以寻找最低有效治疗剂量。五、非药物治疗与患者管理（一）患者教育患者教育是哮喘管理的重要组成部分，目的是提高患者对疾病的认识，掌握自我管理技能。教育内容包括：哮喘的本质、诱发因素识别与避免、药物的作用与正确使用方法（特别是吸入装置的使用）、自我监测（如PEF监测）、哮喘发作的识别与初步处理、何时需就医等。（二）环境控制避免接触变应原和诱发因素是预防哮喘发作的重要措施。常见的变应原包括尘螨、花粉、动物毛屑、霉菌等；诱发因素包括吸烟、空气污染、呼吸道感染、剧烈运动、情绪激动等。医生应指导患者采取相应的措施，如保持室内清洁、通风，避免饲养宠物，避免接触刺激性气体等。（三）心理支持哮喘反复发作可能给患者带来焦虑、抑郁等不良情绪，而不良情绪又可能诱发或加重哮喘。基层医生应关注患者的心理状态，给予必要的心理疏导和支持。（四）随访管理建立规律的随访制度对于哮喘的长期控制至关重要。通过定期随访，医生可以评估患者的哮喘控制水平，调整治疗方案，检查患者对治疗的依从性和药物使用的正确性，解答患者的疑问。随访频率根据患者的控制水平而定，控制良好者可适当延长随访间隔，控制不佳者应增加随访次数。六、急性发作的识别与处理哮喘急性发作是指喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生或原有症状急剧加重，伴有呼气流量降低。（一）严重程度评估根据患者的症状、体征、PEF或FEV1测定结果，将哮喘急性发作的严重程度分为轻度、中度、重度和危重。基层医生应能够快速识别重度和危重发作的征象，如患者出现说话困难、大汗淋漓、端坐呼吸、发绀、意识模糊等，应立即采取措施并及时转诊。（二）基层处理原则1.轻度发作：可在家中或社区治疗。吸入SABA，必要时可重复使用。若治疗后症状缓解，可继续维持原治疗方案。2.中度发作：吸入SABA，联合吸入SAMA，必要时口服糖皮质激素。密切观察病情变化，若症状无改善或加重，应及时转诊。3.重度及危重发作：立即给予吸氧，同时吸入SABA（可连续或频繁使用）和SAMA，尽早静脉使用糖皮质激素，并立即联系上级医院转诊。在等待转诊期间，应密切监测患者生命体征和意识状态。七、基层医疗机构在哮喘防治中的作用与展望基层医疗机构是哮喘防治的“第一道防线”，在哮喘的早期识别、诊断、长期管理和急性发作初步处理中发挥着不可替代的作用。基层医生应加强对哮喘知识的学习，提高诊疗水平，积极开展患者教育和管理工作，与上级医院建立有效的双向转诊