住院病历模板（完整版）+ 入院记录 - 病程记录 - 出院记录规范

住院病历模板（完整版）+入院记录/病程记录/出院记录规范第一部分住院病历模板（完整版）说明：本模板适用于各类住院患者，需由经治医师在患者入院后按规范填写，内容需客观、真实、准确、完整，不得遗漏、篡改，所有签字栏需本人签字，严禁代签。一、住院病历首页（核心信息）基本信息姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：____婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：________出生地：________籍贯：________联系电话：________住院信息住院号：________床号：________病区：________入院日期：____年____月____日____时____分出院日期：____年____月____日____时____分诊疗信息入院科室：________出院科室：________主诉：________________________入院诊断：________________________出院诊断主要诊断：________________________次要诊断：________________________（可多项，按优先级排序）并发症/合并症：________________________诊疗相关手术名称（如有）：________________________手术日期（如有）：____年____月____日住院天数：____天签字确认经治医师：________签字日期：____年____月____日主治医师：________签字日期：____年____月____日主任医师：________签字日期：____年____月____日二、详细病历内容（一）主诉促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简洁明了（≤20字），避免冗余，如：“反复胸闷、气短3年，加重1周”“突发腹痛2小时”。填写：________________________（二）现病史按时间顺序详细记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗经过及一般情况，内容需完整、逻辑清晰，重点包括：发病情况：发病时间、地点、诱因（如劳累、受凉、饮食不当等），起病缓急，初始症状及程度；症状演变：主要症状的发展变化（加重/缓解因素、发作频率、持续时间），伴随症状（如发热、咳嗽、恶心等），有无转移、扩散；诊疗经过：发病后就诊于何处、做过哪些检查（如血常规、CT、彩超等）、检查结果、诊断意见、治疗措施（药物、手术等）及治疗效果；一般情况：发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化、精神状态等；与本次疾病无关但需治疗的其他疾病，另起一段记录。填写：________________________（可附页，按上述要点详细书写，不得遗漏关键信息）（三）既往史记录患者过去的健康状况及疾病史，内容包括：1.一般健康状况：既往身体状况（如“平素体健”“既往体质虚弱”）；2.疾病史：曾患疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等），注明发病时间、治疗情况及目前控制状态；3.传染病史：是否患过肝炎、结核、流感等传染病，有无接触史，预防接种史；4.手术、外伤史：有无手术（手术名称、时间、原因）、外伤（外伤部位、时间、处理情况）；5.输血史：有无输血经历，输血时间、血型、输血原因及有无不良反应；6.药物过敏史：明确有无药物过敏，过敏药物名称、过敏反应表现（如皮疹、呼吸困难等），无过敏者写“无药物过敏史”；7.其他：如有无长期用药史、特殊治疗史等。填写：________________________（四）个人史1.生活习惯：有无吸烟（吸烟年限、每日吸烟量）、饮酒（饮酒年限、每日饮酒量）、熬夜等不良生活习惯；2.职业及工作环境：职业类型，工作环境是否接触粉尘、毒物、放射性物质等；3.有无疫区、疫水接触史，有无特殊饮食偏好；4.有无冶游史、药物滥用史（如适用）。填写：________________________（五）婚育史1.婚姻状况：详细说明（如“已婚，结婚X年，配偶体健”“离异，无子女”）；2.生育史（女性）：月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间），孕产史（孕X产X，有无流产、早产、难产史，有无产后并发症）；3.男性：有无生殖系统疾病史。填写：________________________（六）家族史记录直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）的健康状况，有无遗传性疾病、传染病、恶性肿瘤等病史，如“父亲患高血压10年，母亲体健，无兄弟姐妹，子女体健”；有无家族性遗传病史（如糖尿病、血友病等），无特殊者写“家族史无特殊”。填写：________________________（七）体格检查按系统顺序书写，客观记录检查结果，阳性体征详细描述，阴性体征简要说明，避免遗漏重要部位。1.一般情况：体温（T）：____℃脉搏（P）：____次/分呼吸（R）：____次/分血压（BP）：____/____mmHg，身高：____cm体重：____kg，精神状态：□清醒□嗜睡□昏迷□烦躁，体位：□自主□被动□强迫，面容：□正常□贫血貌□肝病面容□病危面容；2.皮肤黏膜：有无黄染、皮疹、出血点、水肿、溃疡，皮肤弹性，黏膜颜色（如口腔黏膜、球结膜）；3.全身浅表淋巴结：有无肿大、压痛，肿大淋巴结的部位、大小、质地、活动度；4.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径____mm），对光反射□灵敏□迟钝□消失；耳鼻咽喉无异常分泌物，乳突无压痛，扁桃体无肿大；5.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉□充盈□怒张，气管居中，甲状腺无肿大、结节；6.胸部：

（1）胸廓：□对称□畸形（如鸡胸、漏斗胸），无局部隆起、凹陷；

（2）肺部：视诊（呼吸动度对称），触诊（语颤对称，无胸膜摩擦感），叩诊（双肺叩诊清音），听诊（双肺呼吸音□清晰□粗糙，□可闻及干啰音□湿啰音□胸膜摩擦音）；

（3）心脏：视诊（心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内/外____cm），触诊（心尖搏动有力，无震颤、心包摩擦感），叩诊（心界□正常□扩大），听诊（心率____次/分，律□齐□不齐，各瓣膜听诊区□未闻及病理性杂音□可闻及____杂音）；

7.腹部：视诊（腹部□平坦□膨隆□凹陷，无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕动波），触诊（腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音□阴性□阳性），叩诊（腹部叩诊鼓音，肝区叩痛□阴性□阳性，肾区叩痛□阴性□阳性），听诊（肠鸣音____次/分，无血管杂音）；8.直肠肛门、外生殖器：（按需记录）无异常/____；9.脊柱四肢：脊柱□生理弯曲正常□畸形，无压痛，活动自如；四肢无畸形、水肿，关节无红肿、活动受限，肌力、肌张力正常；10.神经系统：生理反射（角膜反射、肱二头肌反射、膝反射）□存在□减弱□消失，病理反射（Babinski征、Oppenheim征）□阴性□阳性，脑膜刺激征□阴性□阳性。（八）专科检查根据患者就诊科室及疾病类型，针对性记录专科特殊检查结果，如内科（心血管科、呼吸科等）、外科（普外科、骨科等）、妇产科、神经内科等，详细描述病变部位、范围、性质、体征等，示例（普外科）：“腹部剑突下压痛明显，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，肛门指检未触及异常肿块”。填写：________________________（按专科要求详细书写）（九）辅助检查记录患者入院前及入院后所作的各项检查（实验室检查、影像学检查、心电图等），注明检查时间、检查机构（非本院检查需注明）、检查结果，示例：“2026年4月8日本院血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白130g/L；2026年4月7日外院胸部CT：双肺下叶炎症”。填写：________________________（十）初步诊断经治医师根据患者主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果，综合分析作出的诊断，按主次顺序排列，主要诊断为本次住院的主要疾病，次要诊断为合并症、并发症或其他需治疗的疾病，示例：“1.社区获得性肺炎（双肺下叶）；2.高血压病2级（很高危）；3.2型糖尿病”。填写：________________________（十一）治疗计划根据初步诊断，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、护理措施、检查计划等，明确治疗目的及具体措施，示例：“1.抗感染治疗：给予头孢哌酮舒巴坦2.0g，静脉滴注，q12h；2.对症治疗：止咳、化痰、退热；3.完善相关检查（肝肾功能、电解质等）；4.监测生命体征，加强护理”。填写：________________________（十二）病程记录附页（粘贴病程记录单，按时间顺序记录患者住院期间的病情变化、诊疗措施、检查结果、上级医师查房意见等，具体规范见第二部分）（十三）出院记录附页（患者出院时填写，具体规范见第二部分，包括出院诊断、治疗经过、出院情况、出院医嘱等）（十四）知情同意书附页粘贴各类知情同意书（如住院知情同意书、手术同意书、特殊检查/治疗同意书等），需有患者/法定代理人签字、医师签字及签字日期。第二部分入院记录/病程记录/出院记录规范一、入院记录书写规范（一）书写要求1.书写时限：患者入院后24小时内完成，急诊患者入院后6小时内完成，需由经治医师亲自书写，实习医务人员、试用期医务人员书写的，需经本院合法执业医师审阅、修改并签字，进修医务人员需经接收医疗机构认定后书写。2.内容要求：严格按照本模板“详细病历内容”中的各项要求书写，确保内容完整、逻辑清晰、术语准确，不得遗漏主诉、现病史、既往史等核心模块，阳性体征详细描述，阴性体征简要说明。3.真实性与规范性：如实记录患者病情及诊疗情况，不得虚构、篡改；书写时使用中文和医学术语，通用外文缩写可使用，无正式中文译名的症状、体征可使用外文；字迹清晰（电子记录规范录入），错字需用双线划改，不得刮、粘、涂掩盖原字迹。4.签字要求：入院记录完成后，经治医师签字，主治医师审核签字，日期时间精确到分钟。（二）书写禁忌1.不得遗漏关键信息（如发病诱因、诊疗经过、过敏史等）；2.不得使用模糊表述（如“病情一般”“症状好转”，需具体说明症状变化及检查结果）；3.不得将既往史、现病史混淆，避免病史时间顺序混乱；4.体格检查不得遗漏重要系统（如心血管系统、神经系统），专科检查需贴合患者疾病类型。二、病程记录书写规范（一）书写原则病程记录是患者住院期间病情变化及诊疗过程的连续性记录，需遵循“客观、及时、准确、完整”原则，记录内容需体现“评估-判断-措施-效果”的诊疗流程，与医师查房意见、医嘱保持一致。（二）书写时限及频率1.首次病程记录：患者入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师书写，是病程记录的核心，需重点记录病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。2.日常病程记录：

（1）病危患者：病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间精确到分钟；

（2）病重患者：至少每2天记录1次；

（3）病情稳定患者：至少每3天记录1次；

（4）手术患者：术前1天记录术前小结，术后当天记录术后病程（术后6小时内完成），术后第1-3天每天记录1次，病情稳定后按常规频率记录；

（5）出院前1天需记录出院小结（或出院前病程记录），总结患者住院期间的病情变化及诊疗效果。3.特殊病程记录：

（1）上级医师查房记录：主治医师每周至少1次，主任医师/副主任医师每3天至少1次，记录查房医师的意见、诊断调整、治疗方案优化等；

（2）会诊记录：收到会诊意见后24小时内完成，记录会诊医师的意见及本院医师的执行情况；

（3）抢救记录：抢救结束后6小时内完成，详细记录抢救时间、抢救措施、用药情况、病情变化及抢救结果，参与抢救人员签字；

（4）疑难病例讨论记录：讨论后及时完成，记录讨论时间、参与人员、讨论意见、最终诊疗方案。（三）书写内容1.首次病程记录核心内容：

（1）病历特点：提炼患者主诉、现病史、体格检查、辅助检查中的关键信息，突出本病特点，避免冗余；

（2）诊断依据及鉴别诊断：明确初步诊断的依据（症状、体征、检查结果），鉴别诊断需列出可能的相似疾病，说明鉴别要点；

（3）诊疗计划：明确具体的检查、治疗、护理措施，具有可操作性。2.日常病程记录核心内容：

（1）病情变化：记录患者当天的症状、体征变化（如体温、血压、疼痛程度等），辅助检查结果及临床意义；

（2）诊疗措施：记录当天的治疗方案（药物调整、手术操作、物理治疗等），医嘱更改及理由；

（3）治疗效果：评估当天治疗措施的效果（症状缓解/加重、检查结果改善/恶化）；

（4）上级医师意见：记录上级医师查房时的诊断、治疗指导意见，及执行情况；

（5）医患沟通：记录与患者及家属沟通的重要事项（如病情告知、治疗风险、预后等）。（四）书写规范1.时间记录：每次病程记录需注明记录日期及时间，精确到分钟，按时间顺序连续记录，不得跳记、漏记。2.术语规范：使用标准医学术语，避免口语化表述（如“拉肚子”改为“腹泻”“发烧”改为“发热”）。3.签字要求：每次病程记录需由书写医师签字，上级医师查房记录需由查房医师审核签字，抢救记录需由参与抢救的医师、护士签字。4.修改规范：修改病程记录时，需注明修改日期、修改人员签字，保持原记录清晰可辨，不得掩盖、删除原记录。三、出院记录书写规范（一）书写时限患者出院后24小时内完成，由经治医师书写，主治医师审核签字，内容需完整、准确，与住院病历、病程记录保持一致。（二）书写内容1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、入院日期、出院日期、住院天数、入院科室、出院科室；2.入院情况：简要记录患者入院时的主诉、主要症状、体征、辅助检查结果及初步诊断；3.治疗经过：详细记录住院期间的诊疗措施（药物治疗、手术治疗、检查项目等），治疗过程中的病情变化（如症状缓解情况、检查结果改善情况），有无并发症及处理情况；4.出院情况：记录患者出院时的症状、体征、辅助检查结果，明确治疗效果（如“治愈”“好转”“好转出院”“未愈出院”），有无残留症状或不适；5.出院诊断：按主次顺序排列，与住院病历首页一致，明确主要诊断、次要诊断、并发症/合并症；6.出院医嘱：

（1）药物治疗：明确出院后需服用的药物（名称、剂量、用法、