村卫生室医保管理制度及财务制度

村卫生室医保管理制度及财务制度一、医保管理制度（一）医保接诊与就医管理所有接诊医保参保人员时，必须第一时间核验参保人员身份，通过刷实体社保卡、调出医保电子凭证核对人证信息，确保就诊人、社保卡、医保系统信息三者一致，严禁允许非参保人员冒用参保人员身份刷卡结算，严禁为参保人员挂床、虚记就诊记录。首次接诊参保人员需建档的，要如实录入参保人员基本信息，不得篡改、编造参保信息。所有医保就诊患者必须书写规范的门诊病历，门诊日志要完整登记就诊日期、姓名、性别、年龄、诊断、处理措施、费用金额，处方开具要与诊断结果一致，做到“病方相符”。所有医保结算的处方必须留存原件，交由档案管理人员统一归档，不得销毁、隐匿处方。严格执行参保人员知情告知制度，接诊时要主动告知参保人员本次就诊的报销比例、起付线、个人自付金额、不予报销项目，对于需要使用自费药品、自费诊疗项目的，必须提前告知参保人员或其家属，征得同意签字后方可使用，不得强制使用自费项目，不得私自将自费项目纳入医保报销。针对辖区内行动不便的慢性病参保人员、高龄老人，提供上门送药、上门巡诊服务的，必须填写《上门服务登记台账》，记录服务日期、服务地址、服务项目、患者或家属签字确认，每季度将台账报乡镇卫生院医保办备案，严禁借上门服务名义虚开处方、套取医保基金。严格执行门诊统筹签约服务规范，仅为完成签约的居民提供门诊统筹报销服务，不得为未签约居民违规报销，不得通过虚假签约套取签约服务补助。（二）医保药品与诊疗项目管理所有纳入医保报销范围的药品，必须全部从省级药品集中采购平台采购，严格执行国家集中带量采购药品零加成政策，不得采购平台外的药品纳入医保报销，不得私自加价销售医保药品。严格区分医保目录内甲类药品、乙类药品和自费药品，甲类药品按当地医保规定比例全额纳入报销，乙类药品先由参保人员按规定比例自付后再纳入报销，分类结算准确无误，不得串换甲乙类药品降低个人自付比例。严格按照村卫生室《医疗机构执业许可证》登记的诊疗范围开展诊疗活动，不得超范围开展诊疗项目，更不得将超范围开展的项目、非医保报销项目串换为医保报销项目，严禁将养生保健、美容美体、保健品购买、健康体检等非报销项目串换为中成药、针灸等医保项目结算。建立医保药品进销存台账，每季度核对医保药品购入、销售、库存数据，确保账实相符，严禁通过虚增药品库存、编造药品采购记录套取医保基金。（三）医保费用结算与申报管理所有医保结算必须当日完成数据核对、当日上传至医保信息系统，不得积压多天批量上传，避免数据错漏。每次医保结算完成后，必须为参保人员出具医保结算凭证，凭证上明确标注本次就诊总费用、统筹基金报销金额、大病保险报销金额、个人自付金额，由参保人员或家属签字确认后留存根联，参保人员持有报销联。按月做好医保费用申报汇总工作，每月3日前完成上月所有医保结算数据的核对工作，严格落实“四个相符”核对要求：处方用药与临床诊断相符、结算费用与处方记录相符、系统上传数据与实际结算相符、申报汇总金额与每日结算合计相符，核对无误后，将门诊日志、处方复印件、结算汇总表报送乡镇卫生院医保办，由乡镇卫生院统一报送区县医保经办机构申请基金拨付。收到医保基金拨付到账通知后，要及时核对到账金额与申报金额，若存在差额，要第一时间查找原因，上报乡镇卫生院医保办协调处理，不得擅自调整结算数据。（四）医保基金风险管理与日常自查村卫生室主要负责人为医保基金安全第一责任人，签订《医保基金使用安全承诺书》并在门诊大厅上墙公示，对医保基金使用安全负全面责任。严格排查日常医保服务中的违规风险，严禁出现以下违规行为：分解处方，将单次就诊费用拆分为多次结算套取门诊统筹年度限额；超剂量开药，超出医保规定的急性病3天量、慢性病7天量、长期慢性病12周量的要求开药量，不得为非就诊人员开药，不得将医保开出的药品倒流回医药市场；虚增就诊人次，通过空刷社保卡、编造虚假就诊记录套取基金；串换药品、诊疗项目，将非医保项目纳入医保报销；为不符合门诊慢特病报销条件的患者违规报销费用。建立日常自查自纠机制，按照规定频率开展常态化医保检查，发现问题立即整改，具体检查内容如下表：检查类别检查项目合规标准检查频率问题记录整改责任人就医管理参保人员身份核验100%核验就诊人员身份，做到人证相符，无冒名结算情况每日当日接诊村医就医管理门诊病历与处方书写所有医保就诊病历、处方书写完整，处方与诊断结果一致，无编造处方情况每周村卫生室负责人基金管理分解处方、超量开药无分解处方套取限额、超规定剂量开药的情况每月村卫生室负责人基金管理串换项目无串换药品、串换诊疗项目、虚增费用的违规行为每月村卫生室负责人基金管理药品采购合规性所有医保报销药品均从省级药采平台采购，无违规采购药品报销情况每季度村卫生室报账员结算管理结算数据上传当日结算当日完成系统上传，系统数据与实际结算一致，无错录、漏录每日医保系统管理员档案管理医保档案归档处方、结算单据、门诊日志归档完整，符合保存年限要求每季度档案管理员信息管理参保信息保密无泄露、倒卖参保人员身份信息、就诊信息的情况每半年医保系统管理员所有自查发现的问题要逐一录入《医保问题整改台账》，记录问题内容、整改时限、整改结果，整改台账存档备查，接受医保部门检查。积极配合医保部门开展日常检查、飞行检查、专项检查，按要求提供病历、处方、结算单据、进销存台账等材料，不得拒绝、隐匿、篡改材料。（五）医保信息与档案管理医保信息系统安排专人担任管理员，一人一账号，不得转借账号密码给其他人员操作，离开工作岗位时要退出医保系统，避免信息泄露。所有录入医保系统的信息必须如实填写，不得篡改就诊信息、费用信息，不得为了套取基金编造虚假信息。所有医保相关档案，包括门诊日志、处方、结算单据、申报材料、自查整改台账，全部整理归档，保存期限不低于5年，满足医保部门稽核要求，不得提前销毁档案。严格保护参保人员信息安全，不得泄露、出售参保人员的身份信息、就诊信息、报销信息，违者依法承担法律责任。定期组织村卫生室所有工作人员参加医保政策培训，每年参加区县医保部门、乡镇卫生院组织的培训不少于4次，新的医保政策出台后，一周内完成内部学习，确保所有工作人员掌握最新政策要求。将医保管理质量纳入村医年度绩效考核，考核结果与绩效工资、医保服务资格挂钩，年度考核合格的全额发放绩效，考核不合格的扣减15%的年度绩效，出现严重违规行为的，解除医保服务协议，上报卫健部门处理。二、财务管理制度（一）财务岗位与管理体制严格落实乡村一体化管理要求，实行“村财乡管、专户核算”制度，乡镇卫生院财务部门统一设立村卫生室专用核算账户，统一管理村卫生室所有收支，村卫生室配备专职或兼职报账员一名，报账员必须经过区县财政、卫健部门组织的财务培训合格后方可上岗，负责日常收费、票据领用、费用登记、月度对账、档案整理工作。严格落实不相容岗位分离制度，报账员不得同时兼任出纳和会计审核工作，所有收支必须经乡镇卫生院财务人员审核后方可入账，严禁一人包办所有财务流程。（二）收费与票据管理制度所有收费必须使用财政部门统一印制的医疗收费票据，严禁使用自制收据、假票据、过期票据收费，所有票据从乡镇卫生院财务部门统一领用，建立票据领用登记台账，记录领用日期、票据起止号码、领用人签字，票据使用完毕后，将存根联交回乡镇卫生院财务部门统一保管，保存期限不低于10年，不得私自销毁票据存根。严格执行价格公示制度，所有药品、诊疗项目、耗材的价格都要在门诊大厅公示栏明码标价，接受群众监督，严格执行物价部门规定的价格标准，国家集中带量采购药品实行零加成销售，不得私自加价，不得分解收费、重复收费。每日营业结束后，必须当日核对当日所有营业收入，包括现金收入、移动支付收入，核对无误后当日缴存到乡镇卫生院村卫生室专用账户，不得坐支现金，不得将公款存入私人账户，不得截留、挪用、私分营业收入，严禁公款私用。（三）年度预算与决算管理每年10月份编制下一年度财务预算，预算编制要结合上一年度预算执行情况、本年度工作任务实际，科学合理编制，不得虚增收入、虚列支出。收入预算包括：医疗服务收入、基本公共卫生服务补助收入、基本药物补助收入、医保基金拨付收入、其他补助收入；支出预算包括：药品采购支出、医用耗材采购支出、人员工资支出、设备购置支出、水电网费支出、房屋租金支出、培训支出、其他日常运营支出。预算编制完成后，经村卫生室全体工作人员讨论通过，报乡镇卫生院财务部门审核，审核通过后报区县卫健部门、财政部门备案。预算执行过程中，因工作调整需要增加预算支出的，必须提前提交预算调整申请，说明调整原因，经乡镇卫生院审批同意后方可调整，未经审批不得超预算支出。年度终了后1个月内，编制上一年度财务决算，对比预算执行情况，分析收支差异原因，形成决算报告报乡镇卫生院财务部门。（四）支出审批管理所有支出必须取得合法合规的原始凭证，原始凭证要填写完整，有收款单位盖章、收款人签字，不得涂改、挖补，严禁使用白条抵账，所有支出严格按流程审批，具体审批权限如下表：支出类别支出金额区间初审责任人最终审批责任人备注日常零星支出（办公用品、打印费、水电费等）1000元及以下村卫生室负责人村卫生室负责人附正规原始凭证日常零星支出1000元以上-5000元及以下村卫生室负责人乡镇卫生院财务主管日常零星支出5000元以上村卫生室负责人、财务主管乡镇卫生院院长药品采购支出所有金额村卫生室报账员乡镇卫生院药械主管、财务主管必须附省级药采平台采购订单、入库单设备采购支出500元以上-2000元及以下村卫生室负责人乡镇卫生院财务主管提前提交采购申请设备采购支出2000元以上村卫生室负责人、财务主管乡镇卫生院院长办公会提前提交采购申请，入库后登记固定资产台账人员经费、各类补助发放所有金额村卫生室负责人乡镇卫生院院长附工资发放表、领款人签字，不得代领（特殊情况需代领人签字留底）专项补助支出（公共卫生、基本药物补助）所有金额村卫生室负责人乡镇卫生院院长专款专用，附发放明细严格落实专款专用制度，各级财政拨付的基本公共卫生服务补助、基本药物补助、村医养老补助、家庭医生签约补助等专项资金，必须单独核算，全部用于对应用途，不得截留、挪用、挤占专项资金用于非公用支出，基本公共卫生服务补助按服务工作量核算发放，完成多少工作量发放多少补助，不得克扣村医应得补助。（五）资产与负债管理制度流动资产方面，日常备用金限额为1000元，仅用于支付零星小额支出，超出限额的部分必须及时缴存专用账户，不得留存大量现金。药品库存每季度盘点一次，盘点由报账员、村卫生室负责人共同完成，盘点结果形成盘点表，报乡镇卫生院财务部门，出现盘盈盘亏的，要查明原因，写出说明，经审批后才能调整账目，不得私自调账。固定资产方面，单价在500元以上、使用期限超过1年的诊疗设备、办公设备，全部纳入固定资产管理，建立固定资产台账，登记设备名称、型号、购置日期、单价、使用人，每年年底盘点一次，确保账实相符。固定资产报废的，必须由村卫生室提出报废申请，报乡镇卫生院、区县卫健部门审批，审批同意后才能核销，不得私自处置报废固定资产。负债管理方面，村卫生室不得私自对外借款，不得为任何单位和个人提供担保，不得举债购置大型设备，确因工作需要借款的，必须经村卫生室全体工作人员集体讨论通过，报乡镇卫生院审核，区县卫健部门备案后方可办理，不得私自举债。（六）财务监督与责任追究实行财务公开制度，每季度第一个月的5号前，将上一季度的财务收支情况、医保基金使用情况、各类补助发放情况，在村卫生室公示栏公示，公示期不少于7天，接受辖区村民和村卫生室工作人员的监督，对公示内容有疑问的，村卫生室负责人要及时解答。乡镇卫生院财务部门每半年对村卫生室财务进行一次全面审计，重点检查是否存在坐支现金、公款私存、套取医保基金、