医保违法违规行为认定标准总结2026

医保违法违规行为认定标准总结2026一、挂床住院符合以下任一情形，即可认定为挂床住院：参保患者住院治疗期间，仍然正常上班、出勤的；参保患者入院48小时内，病历资料缺少入院记录、首次病程记录、临时医嘱中任意一项的；办理住院后无实质性治疗，主要用于健康体检；或病情轻微无需住院、慢性病平稳无住院指征却收治住院（因病情需转外治疗、患者明确要求出院的情况除外）；住院期间患者长时间不在院接受治疗（因病情需要、医院条件限制需外出检查的除外）；其他可认定的挂床住院行为。二、叠床住院符合以下任一情形，即可认定为叠床住院：医保结算数据显示，同一时间、同一机构上传的住院人数多于实际开放/实有床位；或两个及以上患者共用同一床位号；医院现场信息显示，一张病床设多个床头卡，住院一览表、医疗文书记录一床多人的；其他可认定的叠床住院行为。三、诱导住院符合以下任一情形，即可认定为诱导住院：通过义诊、免费体检、送礼品、免餐、免费接送等方式，招揽无住院指征的参保人员住院；宣传“住院全报销、减免起付线、减免自费部分、返现”，或通过虚假宣传诱导参保人员住院；给中间人回扣，通过他人介绍诱导参保人员住院；故意夸大检查结果、渲染疾病危害，诱导参保人员住院；其他可认定的诱导住院行为。四、分解住院符合以下任一情形，即可认定为分解住院：同一家医院以转科为由，为患者重新办理出入院（急诊抢救除外）；不符合出院标准却让患者出院，短时间内又因同一种病/相同症状再次入院；把本应一次连续住院的治疗拆成2次及以上住院（恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、白血病、脑瘫康复、精神病等需分疗程治疗的特殊情况除外）；其他可认定的分解住院行为。五、虚构医疗服务符合以下任一情形，即可认定为虚构医疗服务：伪造、篡改、藏匿、涂改、销毁医学文书、证明、会计凭证、结算数据等，生成费用纳入医保结算；冒用参保人员身份办理就医、购药，实际人未到场（职工医保个人账户家庭共济合规使用的除外）；诱导、协助他人冒名/虚假就医、购药，提供虚假材料，或串通虚开费用单据；允许参保人空刷医保凭证，虚构项目结算套取基金；病历记录的药品、诊疗、检查、耗材数量/费用和实际治疗不符，虚增收费纳入医保；无对应诊疗设备、试剂，却虚记诊疗服务收费；危重病人抢救记录和实际情况不符；其他可认定的虚构医疗服务行为六、过度诊疗符合以下任一情形，即可认定为过度诊疗：开和疾病无关、非常规的辅助检查；能一次确诊却重复用多种设备查同一种病；刻意选高费用检查项目；开展无诊断依据、无明显指征的检查项目；违反诊疗规范，过度开药、过度用耗材、过度开展治疗；其他可认定的过度诊疗行为。七、不合理收费（一）分解收费符合以下任一情形，即可认定为分解收费：把医疗服务项目内涵已经包含的服务内容拆分出来，单独收费；无正当理由要求患者住院期间自费买药、买耗材（符合医保“双通道”药品规定的除外）。（二）重复收费违反医保规定，对同一项目、或项目内涵明确包含的同种/同类服务多次、重复收费。（三）超标准收费违反医保规定，超出政府制定的价格标准、数量标准收费。其他可认定的不合理收费行为八、资质不符符合以下任一情形，即可认定为资质不符：医院超出《医疗机构执业许可证》登记的诊疗范围开展服务，相关费用纳入医保结算；医保医师超出注册的执业地点、执业类别、执业范围开展诊疗（紧急抢救危重症患者除外），相关费用纳入医保结算；医院/医师违反手术分级管理要求，越级开展手术，相关费用纳入医保结算；其他可认定的资质不符行为。九、串换项目符合以下任一情形，即可认定为串换项目：把医保目录外、自立收费项目/药品/耗材，换成医保目录内项目结算；把低价项目/药品/耗材，高套成医保目录内相近、相似的高价项目结算；其他可认定的串换项目行为。十、不合理用药（一）重复开药违反“同类药品不宜叠加、同种疗效中成药不超2种”的规定，无正当理由给同一患者开2种以上药理作用、给药途径相同的药物，常见情形：单一成分