2026年病历书写质控专项考核题库(附答案)

2026年病历书写质控专项考核题库(附答案)一、单选题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写只需经治医生签字即可，无需上级医生审核签字D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：C解析：病历书写需要经治医生签字，同时上级医生也需要进行审核签字，以确保病历的准确性和规范性。2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：D解析：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。4.下列哪种情况不需要上级医师查房记录（）A.新入院患者B.病情稳定的慢性病患者C.病情危重患者D.诊断未明患者答案：B解析：病情稳定的慢性病患者可根据情况适当减少上级医师查房频率，但新入院患者、病情危重患者、诊断未明患者等均需要有上级医师查房记录。5.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。6.手术记录应在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。7.出院记录应在患者出院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。8.下列哪项不属于病历中护理记录的内容（）A.患者出入量B.生命体征C.病情观察D.手术操作步骤答案：D解析：手术操作步骤属于手术记录内容，护理记录主要包括患者出入量、生命体征、病情观察等护理相关内容。9.病历中各项检查报告应在收到后多长时间内归入病历（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：病历中各项检查报告应在收到后24小时内归入病历。10.下列关于会诊记录的说法，正确的是（）A.会诊申请单只需经治医生签名即可B.会诊意见无需会诊医师签名C.急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到位D.会诊记录可以在会诊后24小时内完成答案：C解析：会诊申请单需经治医生和上级医师签名；会诊意见需会诊医师签名；急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到位；会诊记录应及时完成。11.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成（）A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。12.下列哪种情况不需要进行疑难病例讨论（）A.入院3天未明确诊断的患者B.治疗效果不佳的患者C.病情稳定即将出院的患者D.病情复杂涉及多学科的患者答案：C解析：病情稳定即将出院的患者一般不需要进行疑难病例讨论，而入院3天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂涉及多学科的患者等需要进行疑难病例讨论。13.病历中输血记录不包括下列哪项内容（）A.输血时间B.输血种类和剂量C.输血过程中患者反应D.供血者姓名答案：D解析：病历中输血记录包括输血时间、输血种类和剂量、输血过程中患者反应等，一般不需要记录供血者姓名。14.医疗机构的门诊病历保存期不得少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年。15.住院病历保存期不得少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：D解析：住院病历保存期不得少于30年。16.下列关于病历修改的说法，错误的是（）A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名B.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任C.病历可以随意修改，只要保证内容准确即可D.严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：C解析：病历不可以随意修改，必须按照规定的方法进行修改，保证原记录清楚、可辨，并注明修改时间和修改人签名。17.手术同意书应当由（）签署A.患者本人B.患者近亲属C.患者授权的人员D.以上均可答案：D解析：手术同意书应当由患者本人签署；本人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。18.下列哪项不属于病历中现病史的内容（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.既往手术史D.病情的发展与演变答案：C解析：既往手术史属于既往史内容，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。19.病程记录中，日常病程记录至少多长时间记录一次（）A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次日常病程记录。20.下列关于病历书写中日期和时间的要求，错误的是（）A.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间B.采用12小时制记录时间C.记录时间应具体到分钟D.年、月、日、时、分的书写格式为“年月日时:分”答案：B解析：病历书写中日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录时间，应具体到分钟，书写格式为“年月日时:分”。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.入院记录应包括以下哪些内容（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史答案：ABCDE解析：入院记录内容包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.诊断依据C.鉴别诊断D.诊疗计划E.上级医师查房意见答案：ABCD解析：首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。上级医师查房意见不属于首次病程记录内容，但后续上级医师查房应记录在上级医师查房记录中。4.上级医师查房记录的内容包括（）A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析C.诊疗意见D.患者对治疗的反应E.下一步的检查和治疗计划答案：ABCDE解析：上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，对病情的分析、诊疗意见、患者对治疗的反应以及下一步的检查和治疗计划等。5.抢救记录的内容包括（）A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务D.抢救过程中用药情况E.患者病情转归情况答案：ABCDE解析：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救过程中用药情况、患者病情转归情况等。6.手术记录的内容包括（）A.一般项目B.手术日期和时间C.术前诊断和术后诊断D.手术名称E.手术经过答案：ABCDE解析：手术记录内容包括一般项目、手术日期和时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术经过等。7.出院记录的内容包括（）A.入院日期和出院日期B.入院情况C.诊疗经过D.出院诊断E.出院医嘱答案：ABCDE解析：出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。8.护理记录的内容包括（）A.患者的病情变化B.生命体征C.护理措施及效果D.患者的心理状态E.出入量答案：ABCDE解析：护理记录内容包括患者的病情变化、生命体征、护理措施及效果、患者的心理状态、出入量等。9.会诊记录的内容包括（）A.会诊申请单内容B.会诊医师的意见C.会诊医师的姓名、专业技术职务D.会诊时间E.会诊处理结果答案：ABCDE解析：会诊记录内容包括会诊申请单内容、会诊医师的意见、会诊医师的姓名及专业技术职务、会诊时间、会诊处理结果等。10.病历中需要患者或其家属签字确认的文件包括（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书答案：ABCDE解析：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查和特殊治疗同意书、病危（重）通知书等均需要患者或其家属签字确认。三、判断题（每题2分，共10分）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历可以使用黑色或蓝色打印。（）答案：错误解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当使用黑色墨水打印。2.患者入院后，经治医师可以根据自己的判断决定是否书写首次病程记录。（）答案：错误解析：患者入院后，经治医师必须在患者入院8小时内完成首次病程记录。3.上级医师查房记录可以由实习医师或试用期医师书写，但必须有上级医师审核签字。（）答案：错误解析：上级医师查房记录应当由上级医师本人书写或审核签字确认，不能由实习医师或试用期医师书写。4.手术记录可以由第一助手书写，但必须由手术者审阅签字。（）答案：正确解析：手术记录可以由第一助手书写，但手术者必须审阅签字。5.病历中各项检查报告只要在患者出院前归入病历即可。（）答案：错误解析：病历中各项检查报告应在收到后24小时内归入病历。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求包括：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历应如实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。（2）使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（3）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（4）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（5）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。2.简述首次病程记录