《2026ACR痛风管理指南》

《2026ACR痛风管理指南》引言：痛风管理的新纪元与指南的核心价值痛风作为一种与高尿酸血症直接相关的晶体性关节炎，其发病率在全球范围内持续攀升，给患者生活质量及公共卫生体系带来显著负担。美国风湿病学会（ACR）自上世纪末首次发布痛风管理指南以来，始终致力于根据最新临床证据对指南进行更新与完善。《2026ACR痛风管理指南》（以下简称“新指南”）在既往版本基础上，吸纳了近年来痛风领域的重大研究进展，针对疾病的诊断、治疗策略优化、合并症管理及长期随访等方面提出了更为精细化、个体化的推荐。对于临床医师而言，深入理解并践行新指南的核心要义，不仅是提升痛风诊疗水平的关键，更是改善患者预后、减少疾病负担的重要保障。本解读旨在结合临床实践，对新指南的重点内容进行梳理与阐释，以期为同道提供有益参考。一、痛风的诊断：强调早期识别与精准分型新指南在痛风诊断方面，进一步强调了早期识别的重要性，因为延误诊断和治疗往往导致病情迁延、关节破坏加剧及并发症风险增加。1.1临床表现与实验室检查的整合典型的急性痛风性关节炎表现（如突发单关节炎、第一跖趾关节受累常见、红肿热痛明显、数天内可自行缓解等）仍是诊断的重要线索。但对于不典型病例，实验室检查与影像学评估的价值更为凸显。血尿酸水平是痛风诊断的重要参考，但并非唯一标准。指南指出，在急性发作期，血尿酸水平正常并不能完全排除痛风，需结合症状缓解期的复查结果综合判断。关节液中检出单钠尿酸盐（MSU）晶体仍是诊断痛风的金标准，对于临床表现不典型或诊断存疑的患者，应积极争取进行关节液穿刺检查。1.2影像学技术的合理应用超声检查因其无创、便捷及可重复性，在痛风诊断中的地位得到进一步提升。“双轨征”和“痛风石”等特异性超声表现，对于早期诊断和亚临床痛风的识别具有重要价值。双能CT能够特异性识别尿酸盐沉积，对于关节液穿刺困难或超声检查结果不明确的患者，可作为重要补充。新指南不推荐将双能CT作为所有疑似痛风患者的常规首选检查，而是强调其在特定临床场景下的应用价值，以避免过度医疗和资源浪费。二、治疗策略：以患者为中心的全程管理新指南的治疗策略始终贯穿“以患者为中心”的理念，强调基于患者个体情况（如合并症、肾功能、药物耐受性等）制定个体化治疗方案，并注重长期管理以维持缓解。2.1急性痛风性关节炎的治疗：快速控制症状是核心*秋水仙碱：推荐在发作后尽早（理想情况下数小时内）开始使用，并强调小剂量给药方案，以减少胃肠道等不良反应的发生。对于肾功能不全患者，需根据肾小球滤过率（eGFR）进行剂量调整。指南特别指出，急性发作期不建议对正在接受降尿酸治疗（ULT）的患者停用ULT，但对于未接受ULT的患者，不推荐在急性发作期启动ULT，应待急性炎症完全控制后（通常在发作缓解2-4周后）再考虑。2.2降尿酸治疗（ULT）：时机、目标与药物选择ULT是预防痛风复发、防止关节破坏和器官损害的根本措施。新指南对ULT的启动时机、目标值及药物选择做出了更为明确和积极的推荐。2.2.1ULT的启动时机：更为积极的态度对于首次发作但伴有以下情况之一的患者，指南建议可考虑尽早启动ULT：血尿酸水平显著升高、有痛风石形成、影像学提示关节损害、或合并慢性肾脏病、高血压、糖尿病、血脂异常等多种心血管危险因素或疾病。对于反复发作（如1年内发作≥2次）的患者，强烈推荐启动ULT。这体现了新指南在ULT启动时机上更为积极的策略，旨在更早地控制高尿酸血症，延缓疾病进展。2.2.2ULT的目标值：分层管理，个体化设定新指南推荐，对于大多数痛风患者，ULT的目标是将血尿酸水平控制在低于尿酸单钠饱和度（通常设定为＜6mg/dL），以促进已形成的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成。对于存在痛风石或影像学证实有尿酸盐沉积的患者，建议将血尿酸水平控制在更低水平（如＜5mg/dL），以加速痛风石的溶解。一旦达到目标并维持长期缓解，部分患者在严密监测下可尝试谨慎降低药物剂量，探寻最低有效维持剂量。2.2.3ULT药物的选择与调整：别嘌醇仍为一线，重视基因筛查与剂量滴定*别嘌醇：新指南继续将别嘌醇列为ULT的一线首选药物，因其疗效确切、价格相对低廉且有长期安全性数据。指南再次强调，在亚裔人群中，尤其是有肾功能不全的患者，在使用别嘌醇前进行HLA-B*5801等位基因筛查的重要性，以降低严重皮肤不良反应（如史蒂文斯-约翰逊综合征）的风险。无论是否进行基因筛查，别嘌醇均应从小剂量开始，逐渐滴定至目标血尿酸水平。*非布司他：作为另一种黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI），非布司他在有效性和耐受性方面表现良好，尤其适用于别嘌醇不耐受或有禁忌的患者。新指南对非布司他的心血管安全性给予了更多关注，建议在使用前评估患者的心血管疾病风险。对于已有严重心血管疾病的患者，使用非布司他时应权衡利弊，并加强监测。*促尿酸排泄药物：如苯溴马隆（在部分国家和地区），主要适用于尿酸排泄减少型患者，或对XOI类药物疗效不佳、不耐受的患者。使用此类药物时，需确保患者肾功能基本正常（eGFR通常需＞30-45mL/min/1.73m²），并注意监测尿尿酸排泄量及泌尿系统结石的风险，同时强调多饮水和碱化尿液的重要性。*尿酸氧化酶类药物：如聚乙二醇重组尿酸酶，因其强效降尿酸作用，主要用于治疗难治性痛风（对传统ULT药物反应不佳、有大量痛风石的患者），但价格昂贵且需静脉给药，限制了其广泛应用。2.3降尿酸治疗初期的预防性用药三、生活方式干预：基础且不可或缺的辅助措施新指南强调，生活方式干预应作为痛风整体管理策略的重要组成部分，贯穿于疾病治疗的始终，而非孤立的治疗手段。*限制高嘌呤食物摄入：如动物内脏、某些海鲜等，但不再提倡过度严格的“无嘌呤饮食”，而是强调均衡饮食的重要性。*控制体重：对于超重或肥胖患者，建议通过健康饮食和规律运动缓慢、持续地减轻体重，避免快速减重诱发痛风发作。*增加水分摄入：建议每日饮水量达到足够水平，以促进尿酸排泄，降低尿路结石风险。*限制酒精摄入：尤其是啤酒和白酒，因其可显著升高血尿酸水平并诱发痛风发作。*含糖饮料与果汁：因其高果糖含量，可能促进尿酸生成并增加痛风风险，应限制摄入。指南指出，生活方式干预不能替代药物治疗，但能增强药物疗效，减少药物用量，并有助于改善患者整体健康状况和合并症。四、合并症管理：关注共病，综合施策痛风常与多种慢性疾病如高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、慢性肾脏病及心血管疾病共存，这些合并症不仅增加了痛风管理的复杂性，也显著影响患者的预后。新指南特别强调了对合并症的筛查与综合管理。在选择降压药物时，对于合并高血压的痛风患者，优先考虑具有促尿酸排泄作用或对血尿酸影响较小的药物（如氯沙坦、钙通道阻滞剂），避免使用可能升高血尿酸的利尿剂（尤其噻嗪类利尿剂），除非有强适应证且无其他更合适选择。对于合并慢性肾脏病的患者，ULT药物的选择和剂量调整需更加谨慎，密切监测肾功能变化和药物不良反应。五、长期随访与监测：确保治疗依从性与达标痛风是一种需要长期管理的慢性疾病，良好的长期随访与监测是确保治疗依从性、维持血尿酸达标、及时发现和处理药物不良反应及病情变化的关键。新指南建议，在ULT初期，应每2-4周监测血尿酸水平，根据结果调整药物剂量，直至达到目标并稳定。达标后，可适当延长监测间隔（如每3-6个月一次）。同时，还应定期监测肝肾功能、血常规等指标，以及时发现药物相关不良反应。对患者的教育和沟通同样重要，应帮助患者了解疾病知识，认识到长期治疗的必要性，提高治疗依从性，并鼓励患者自我管理（如记录发作情况、监测血尿酸等）。结语：循证引领，实践创新《2026ACR痛风管理指南》在总结最新循证医学证据的基础上，为痛风的规范化诊疗提供了全面而细致的指