2026年病历书写规范理论考试试题及答案

2026年病历书写规范理论考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.依据2026版《医疗机构病历书写规范》，入院记录应当由接诊执业医师在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.482.急诊留观病历的完成时限为患者留观结束后（）小时内，急诊抢救记录需在抢救结束后（）小时内据实补记。A.2；6B.6；6C.4；12D.6；243.AI人工智能辅助生成的病历内容，最终的法律责任承担主体是（）A.开发AI工具的企业B.医院信息科管理人员C.审核并签署病历的执业医师D.医院法定代表人4.电子病历中修改运行病历的，系统需自动留存修改痕迹，痕迹记录需永久保留的内容不包括以下哪项（）A.修改人姓名及执业资质编号B.修改时间精确到秒C.修改前的完整内容D.修改时的IP地址5.DRG/DIP付费模式下，主要诊断选择的第一原则是（）A.患者本次住院就医的主要原因对应的疾病B.住院期间花费医疗资源最多的疾病C.对患者健康危害最大的疾病D.导致患者住院时间最长的疾病6.以下哪项不属于入院记录中必须统一载明的患者风险标识内容（）A.药物过敏史B.跌倒/坠床风险等级C.医保支付类型D.压力性损伤风险等级7.手术安全核查记录的三方签字主体不包括以下哪类人员（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床医师8.2026版规范要求，出院记录应当在患者出院后（）小时内完成，电子病历归档时限为患者出院后（）个工作日内。A.12；1B.24；3C.48；5D.72；79.以下哪种情形下，知情同意书的签署不符合规范要求（）A.患者本人为完全民事行为能力人，由本人签署B.患者昏迷，由其持有书面授权委托书的配偶签署C.患者急需抢救无法联系家属，由科室主任签字并报医务科备案后实施抢救D.患者为17岁在校大学生，由其班主任签署手术同意书10.门诊电子病历的保存年限为自患者最后一次就诊之日起不少于（）年，住院病历的保存年限为自患者出院之日起不少于（）年。A.15；30B.20；30C.30；30D.30；永久11.主诉的书写要求简明扼要，一般不超过（）个字，能准确反映疾病主要特征，原则上不应出现诊断名称。A.15B.20C.30D.4012.以下关于主要手术及操作选择原则的描述，错误的是（）A.优先选择与主要诊断相对应的手术及操作B.优先选择技术难度最大、风险最高的手术及操作C.多个手术操作同时开展的，按时间先后顺序填写即可D.介入治疗操作属于必须填报的手术操作范畴13.死亡病例讨论应当在患者死亡后（）内完成，涉及医疗纠纷的死亡病例讨论需在（）内完成。A.3天；24小时B.7天；3天C.7天；24小时D.14天；7天14.以下哪项不属于首次病程记录的必备内容（）A.病例特点B.初步诊断C.诊疗计划D.术前讨论意见15.输血治疗前的核查记录中，不需要载明的内容是（）A.输血前九项检验结果B.血液制品的种类、剂量、血型、交叉配血结果C.输血过程的全程生命体征监测数据D.输血知情同意书签署情况16.以下关于运行病历借阅的规定，符合2026版规范要求的是（）A.患者本人可以申请借阅运行病历B.医保部门飞行检查可以直接调取运行病历无需医院审批C.司法机关持有效证件可以调取运行病历D.进修医师可以自行借阅所在科室的运行病历17.患者因“结肠癌术后1年，发现肝转移1周”入院行肝转移瘤射频消融术，本次住院的主要诊断应为（）A.结肠癌术后B.肝继发性恶性肿瘤C.恶性肿瘤术后靶向治疗D.肝功能异常18.以下哪种病历书写行为符合规范要求（）A.同一科室的常见病入院记录使用统一模板直接套用无需修改B.病历记录中出现错字时，用涂黑的方式覆盖原内容后修改C.实习医师书写的病程记录由带教执业医师审核签字后生效D.出院记录的诊疗经过只写主要诊断的治疗过程，无需提及合并症处理19.2026版规范要求，病历中所有的日期和时间记录需精确到（），急诊、抢救、输血等特殊场景的时间记录需精确到（）。A.小时；分钟B.分钟；分钟C.分钟；秒D.小时；秒20.以下关于中医病历书写的要求，错误的是（）A.需要记录中医四诊信息B.辨证论治内容需体现理法方药一致性C.中医诊断无需对应ICD编码D.中西医结合病历需同时载明中医和西医诊断二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版规范明确禁止的AI辅助病历书写行为包括（）A.未经医师审核直接将AI生成的内容归档B.AI自动复制既往病历内容未做适配性修改C.AI生成的病历内容存在虚假、夸大诊断情形D.使用AI生成的知情同意书模板未补充个性化告知内容2.DRG/DIP付费模式下，病历书写需要重点关注的内容包括（）A.主要诊断与主要手术操作的匹配性B.并发症、合并症的完整、准确记录C.诊疗行为与医嘱、费用清单的一致性D.避免高套诊断、虚增合并症的违规行为3.以下属于病历书写基本原则的是（）A.客观B.真实C.及时D.规范4.以下人员中，具有合法的病历复印申请资格的是（）A.患者本人B.持有患者授权委托书的代理人C.持有效调查证件的司法机关工作人员D.持患者医保卡的患者同事5.手术记录的必备内容包括（）A.手术时间、手术名称、术者及助手姓名B.手术过程中的探查情况、手术步骤C.术中出血、输血情况，标本处理方式D.术后患者的返回病房时的生命体征6.以下关于知情同意书告知内容的要求，符合2026版规范的是（）A.手术知情同意书需告知所用植入类耗材是否属于集采中选产品B.特殊检查知情同意书需告知检查的必要性、风险及替代方案C.自费项目知情同意书需明确告知项目费用、医保不予报销的情形D.病危病重通知书只需告知家属病情危重即可，无需说明后续诊疗方案7.输血不良反应记录需包含的核心内容有（）A.不良反应发生的时间、具体症状及体征B.输血的种类、输注速度、已输注剂量C.采取的处理措施、医师到场时间及处理意见D.后续的不良反应转归情况8.电子病历归档后，如需修改需满足的条件包括（）A.由原书写医师提出修改申请B.说明修改的合理理由并报医务科审批C.修改痕迹永久留存，不得覆盖原内容D.涉及诊断、手术等核心信息修改的，需科室主任签字确认9.门诊病历的必备内容包括（）A.就诊时间、科别、接诊医师签名B.主诉、现病史、既往史、阳性体征C.初步诊断、处理意见及用药指导D.患者的医保支付方式及费用明细10.以下关于病程记录书写时限的要求，正确的是（）A.病危患者至少每天记录1次病程记录B.病重患者至少每2天记录1次病程记录C.病情稳定的患者至少每3天记录1次病程记录D.术后前3天每天书写病程记录三、判断题（共15题，每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.实习医师、进修医师可以独立书写首次病程记录，只需带教医师事后签字即可。（）2.AI生成的病历内容准确性由AI工具开发企业负责，医师仅需签字无需审核内容。（）3.主要诊断可以选择患者住院期间出现的并发症，无需考虑本次入院的首要就诊原因。（）4.急诊抢救患者无法取得家属或授权委托人签字的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可以实施紧急救治。（）5.电子病历的电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力。（）6.病历记录出现错字时，可以用涂改液涂改或涂黑覆盖原错字后修改。（）7.出院记录应当一式两份，一份归档，一份交患者或家属留存并签字确认领取。（）8.死亡病例讨论记录属于科室内部讨论资料，无需归入住院病历归档。（）9.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，需经术者审核签字确认后方可生效。（）10.药物过敏史仅需在入院记录的既往史中记录即可，无需在体温单、医嘱单、床头卡等位置重复标注。（）11.患者拒绝接受医师提出的检查、治疗方案的，医师只需在病程记录中说明情况即可，无需患者或家属签字确认。（）12.门诊病历的就诊时间需精确到分钟，急诊病历的就诊时间需精确到秒。（）13.住院病历的医嘱单只需医师签字即可，执行护士无需签字确认。（）14.同一患者多次在同一科室住院治疗同一疾病的，入院记录可以直接复制既往入院记录内容，无需更新现病史、体格检查等信息。（）15.2026版规范要求，所有住院患者的出院记录必须明确载明DRG/DIP分组相关的核心诊断及手术操作信息，方便患者医保报销。（）四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.简述2026版《病历书写基本规范》中AI辅助病历书写的核心管理要求。2.简述DRG/DIP付费背景下主要诊断的选择原则及3种常见的不规范情形。3.简述2026版规范要求的电子病历归档全流程管理要求。五、案例分析题（共1题，15分）患者张某，男，62岁，2026年3月12日因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴呼吸困难2天”入院，既往有高血压病史5年，2型糖尿病病史3年，长期口服药物控制。入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.高血压3级很高危；3.2型糖尿病。入院后给予抗感染、平喘、降压、降糖等对症治疗，住院第3天患者突发胸痛，查心肌酶、心电图提示急性非ST段抬高型心肌梗死，紧急行冠脉造影+支架植入术，术后继续抗凝、抗血小板聚集治疗，共住院14天，患者病情好转出院。住院医师书写出院病历的时候，将主要诊断列为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，主要手术操作列为“冠脉造影术”。请结合2026版病历书写规范及DRG付费相关要求，回答以下问题：1.该病案的主要诊断、主要手术操作选择存在什么问题？2.上述不规范情形会导致什么后果？3.正确的书写方式是什么？参考答案一、单项选择题1.C2.A3.C4.D5.A6.C7.D8.B9.D10.C11.B12.C13.C14.D15.C16.C17.B18.C19.B20.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判断题1.×2.×3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.×11.×12.×13.×14.×15.√四、简答题1.2026版《病历书写基本规范》中AI辅助病历书写的核心管理要求如下：（1）责任界定：AI仅作为病历书写的辅助工具，所有AI生成的病历内容必须由具有执业资质的接诊医师逐条审核确认，最终的病历真实性、合法性、准确性责任由审核签署的执业医师全部承担，AI开发企业、医院信息管理部门不承担病历内容的直接法律责任。（3分）（2）使用规范：禁止直接套用AI生成的通用病历模板未做个性化修改就签署归档；禁止AI自动跨病历复制患者既往就诊记录未做本次就诊适配调整；禁止AI生成虚假诊断、夸大病情或隐瞒病情的内容；使用AI生成的知情同意书模板必须补充针对患者个体的病情、风险、替代方案等个性化告知内容，不得使用通用模板直接签署。（3分）（3）留痕要求：AI辅助书写病历的全过程需留痕，系统需自动记录AI生成内容的时间、生成逻辑依据、医师审核修改的全部痕迹，相关日志永久留存，不得删除、篡改。（2分）（4）权限管理：AI病历辅助工具的使用权限仅开放给注册在本机构的执业医师，实习医师、进修医师不得单独使用AI工具生成病历内容，其书写的病历需经带教医师审核后才可提交。（2分）2.DRG/DIP付费背景下主要诊断的选择原则及常见不规范情形如下：（1）选择原则：①首要原则为本次住院患者就医的主要原因对应的疾病，优先选择导致患者本次入院的原发疾病；②若住院期间出现的并发症、合并症对患者健康危害更大、消耗医疗资源更多、住院时间更长的，可调整为主要诊断，但需在病程记录中明确说明调整理由；③主要诊断必须与本次住院实施的主要手术操作相匹配，避免诊断与手术脱节；④主要诊断需选择最高编码级别的疾病诊断，不得使用症状、体征作为主要诊断，除非未明确病因。（6分）（2）常见不规范情形：①以症状、体征作为主要诊断，如将“胸痛”作为主要诊断而未明确胸痛对应的心肌梗死等病因诊断；②主要诊断与主要手术操作不匹配，如本次入院行冠脉支架植入术，主要诊断却选择肺部感染；③漏填或故意高套主要诊断，为了提高医保付费等级故意将较轻的诊断改为较重的诊断，或为了避免控费核查故意隐瞒严重的合并症并发症；④将术后并发症作为主要诊断，忽略本次入院的原发疾病。（4分，答出3种即可得满分）3.2026版规范要求的电子病历归档全流程管理要求如下：（1）预归档：患者出院前1天，管床医师需核对病历所有内容的完整性、准确性，查漏补缺，重点核查诊断、手术操作、知情同意书、辅助检查报告等核心内容是否完整，护士需核对体温单、医嘱单、护理记录等内容是否匹配。（3分）（2）归档时限：患者出院后24小时内管床医师需完成出院记录的书写，科室质控医师需在出院后3个工作日内完成病历的最终审核，审核通过后提交病案科归档，逾期未归档的系统自动锁死修改权限，需提交医务科审批才可解锁。（3分）（3）归档后修改：电子病历一旦归档原则上不得修改，确因诊断漏填、编码错误等客观原因需要修改的，由原书写医师提出书面申请，说明修改理由、修改内容，经科室主任签字、医务科审批通过后才可解锁修改，修改痕迹永久留存，不得覆盖原内容，修改日志需同步归入病案管理系统。（2分）（4）归档存储：归档后的电子病历需异地备份存储，存储介质需满足防篡改、防丢失要求，保存年限不少于30年，涉及死亡病例、疑难病例的病历永久保存