2026年病历书写规范试题及答案

2026年病历书写规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分）1.依据2026年最新《医疗机构病历书写规范》要求，入院记录应在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录的完成时限为患者入院后（）内。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.急诊抢救患者的抢救记录需在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间、抢救结束时间。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.手术记录应由手术者或第一助手书写，完成时限为术后（）内。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.死亡记录应在患者死亡后（）内完成，死亡病例讨论需在患者死亡后（）内完成。A.24小时，3天B.48小时，7天C.24小时，7天D.48小时，10天6.普通会诊需在会诊申请发出后（）内完成，急会诊需在申请发出后（）内到场。A.24小时，10分钟B.12小时，15分钟C.24小时，15分钟D.12小时，10分钟7.住院病历的保存年限为自患者最后一次出院之日起不少于（）年，门诊病历保存年限不少于（）年。A.20，10B.30，15C.30，20D.20，158.下列关于电子病历修改的说法，符合2026年规范要求的是（）。A.电子病历可直接覆盖原有错误内容，无需留痕B.实习医师可自行修改上级医师书写的病历内容C.修改电子病历需留存修改人标识、修改时间、修改前内容，永久可追溯D.出院后病历发现错误可直接修改，无需审批9.DRG/DIP付费场景下，病案首页主要诊断的选择原则为（）。A.选择患者住院时间最长的疾病B.优先选择本次住院主要治疗、对健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病C.选择合并症中最严重的疾病D.选择出院时未治愈的疾病10.下列病历资料中，不属于患者及授权委托人可复印范畴的是（）。A.入院记录B.体温单C.死亡病例讨论记录D.手术记录11.患者住院期间病情稳定的，病程记录至少每（）记录一次；病重患者至少每（）记录一次；病危患者需每日至少记录1次。A.3天，2天B.2天，1天C.4天，3天D.3天，1天12.下列关于口头医嘱的说法，正确的是（）。A.日常查房时可下达口头医嘱B.抢救急危患者时可下达口头医嘱，抢救结束后无需补记C.抢救急危患者时可下达口头医嘱，需在抢救结束后6小时内据实补记并注明D.护士可直接执行所有口头医嘱13.患者对青霉素、头孢类药物均有过敏性休克史，病历中过敏史记录最规范的是（）。A.青霉素、头孢过敏B.青霉素（休克）、头孢（休克）C.青霉素、头孢类药物过敏性休克史D.对多种抗生素过敏14.病案首页中，患者职业为“农民”，下列填写正确的是（）。A.填写为“无业”B.填写为“个体”C.如实填写为“农民”D.填写为“其他”15.转科记录需在患者转科后（）内由转入科室医师完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.下列哪项不属于手术安全核查的三方主体（）。A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房管床医师17.患者出院时，出院记录需（）交付患者或其家属。A.出院当日B.出院后3天内C.出院后7天内D.出院后1个月内18.下列关于知情同意书签署的说法，错误的是（）。A.患者为完全民事行为能力人的，首选患者本人签署B.患者未满18周岁的，需由其法定监护人签署C.患者昏迷无家属在场的紧急手术，可由医院负责人或授权负责人签字后实施手术D.患者授权委托家属签字的，无需留存授权委托书19.DRG入组时出现“主要诊断与主要手术操作不匹配”导致无法入组，核心原因是（）。A.辅助检查结果不全B.病历中主要诊断或主要手术操作记录不规范、选择错误C.医保系统故障D.患者合并症太多20.发生医疗纠纷时，病历封存的要求是（）。A.仅医疗机构一方在场即可封存B.仅患者家属一方在场即可封存C.医患双方共同在场，核对无误后封存，封存件由医疗机构保管D.必须封存病历原件，不得封存复印件二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列属于急诊病历必须包含的内容的有（）。A.就诊时间（精确到分钟）B.主诉C.现病史及体征D.初步诊断E.处理意见F.医师签名3.下列关于手术记录的书写要求，正确的有（）。A.需记录手术起止时间、手术名称、术中诊断B.需详细记录手术步骤、术中出血情况、标本去向C.需记录麻醉方式、手术参与者D.手术记录可由巡回护士书写E.术中出现的意外情况需如实记录4.下列属于病历书写常见违规行为的有（）。A.漏记患者过敏史B.虚构并发症用于提高DRG付费结余C.实习医师书写的病历无上级医师签字D.病历修改时划双线，标注修改人及修改时间E.代其他医师签署病历签名5.DRG/DIP付费场景下，病历书写需重点关注的内容包括（）。A.主要诊断选择准确，与本次住院诊疗目的一致B.主要手术操作填写规范，与主要诊断匹配C.所有并发症、合并症如实记录，无漏填、错填D.手术操作级别、切口愈合等级记录准确E.尽量选择高编码的诊断，提高付费标准6.下列属于电子病历合法有效的必备条件的有（）。A.使用符合《电子签名法》要求的可靠数字签名B.所有修改操作留痕可追溯C.数据定期备份，存储年限符合要求D.访问权限分级管控，无越权操作E.可随时删除无用的历史病历数据7.患者住院期间需签署知情同意书的情形包括（）。A.手术治疗B.麻醉C.输血D.特殊检查（如冠脉造影、增强CT）E.普通静脉输液F.临床试验8.死亡病例讨论记录需包含的内容有（）。A.讨论时间、地点、参与人员B.患者病史、诊疗经过、死亡原因分析C.死亡诊断D.经验教训总结E.家属意见记录9.下列关于病案首页填写的说法，正确的有（）。A.患者身份证号、联系方式需如实填写，不得空缺B.有药物过敏史的，需在病案首页对应栏填写具体药物及过敏反应C.出院诊断需按主次顺序排列，主要诊断排在首位D.出院情况分为治愈、好转、未愈、死亡、其他E.费用信息可根据医保需求适当调整10.医疗机构三级病历质控体系包含的层级有（）。A.科室级质控（管床医师、科室质控员、科主任）B.医务部门级质控C.病案室专职质控D.患者参与质控E.医保部门级质控三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，对的打√，错的打×）1.实习医师、规培医师书写的病历无需上级医师审核签字即可生效。（）2.患者家属要求复印病程记录的，医疗机构应予以配合。（）3.抢救记录补记时需注明抢救起止时间、补记时间，所有参与抢救的人员均需记录姓名及职称。（）4.为方便临床，同一份病历中可出现多个医师的代签签名。（）5.患者住院期间因其他科室疾病需要转科的，只需转出科室书写转出记录，转入科室无需书写转入记录。（）6.DRG付费场景下，为了避免超支，可隐瞒患者的严重并发症不记录。（）7.电子病历的可靠数字签名与手写签名、盖章具有同等法律效力。（）8.患者拒绝接受医师建议的检查、治疗方案的，只需在病程中记录即可，无需患者或其授权委托人签字确认。（）9.门诊病历就诊时间需精确到小时，急诊病历就诊时间需精确到分钟。（）10.封存后的病历如需启封，需医患双方共同在场核对无误后方可启封。（）四、简答题（共2题，每题5分，总计10分）1.结合2026年《医疗机构病历书写规范》及DRG/DIP付费要求，简述主要诊断选择的核心原则。2.简述电子病历书写及管理的最新合规要求。五、案例分析题（共1题，总计10分）患者王某，男，71岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴呼吸困难2天”于2026年6月18日9:10入院，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压3级很高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病。入院后立即予以无创呼吸机辅助通气、抗感染、平喘等治疗，11:30患者出现意识不清，血气分析提示严重二氧化碳潴留，紧急行气管插管有创呼吸机辅助通气，经抢救后患者生命体征暂时平稳，转入ICU继续治疗，6月22日患者因多器官功能衰竭抢救无效死亡。家属对诊疗过程存在异议，要求复印并封存病历。请根据上述场景回答下列问题：1.该患者的入院记录、首次病程记录、气管插管操作记录、抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论的法定完成时限分别是什么？（6分）2.病历封存及复印的合规流程是什么？（4分）答案部分------------------------------一、单项选择题答案1.C2.B3.B4.C5.C6.A7.B8.C9.B10.C11.A12.C13.C14.C15.C16.D17.A18.D19.B20.C二、多项选择题答案1.ABCDEF2.ABCDEF3.ABCE4.ABCE5.ABCD6.ABCD7.ABCDF8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判断题答案1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.√10.√四、简答题答案1.主要诊断选择核心原则如下：（1）优先选择本次住院首要诊疗目的对应的疾病，即对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断（1分）；（2）针对肿瘤患者：本次住院以手术切除肿瘤为目的的，选择肿瘤原发灶或继发灶作为主要诊断；本次住院以放化疗、靶向治疗、免疫治疗、姑息治疗为目的的，选择对应的治疗类型作为主要诊断，肿瘤作为其他诊断（1分）；（3）多疾病同时存在的，以本次住院主要解决的疾病为核心，若并发症是本次住院主要治疗的疾病，则选择并发症作为主要诊断（1分）；（4）DRG/DIP付费适配要求：主要诊断需与主要手术操作相匹配，不得出现高码高编（虚构严重诊断套取医保基金）、高码低编（漏报严重并发症导致付费减少），所有合并症、并发症需如实记录，确保病案首页数据与病历内容、实际诊疗行为一致，无逻辑冲突（2分）。2.电子病历书写及管理最新合规要求：（1）签名要求：所有电子病历内容签署需使用符合《电子签名法》规定的可靠数字签名，与手写签名具有同等法律效力，禁止代签、漏签，数字证书需专人专用，不得转借（1分）；（2）修改要求：电子病历修改需保留完整修改痕迹，包括修改人身份标识、修改时间、修改前原文内容，永久可追溯，不得直接覆盖、删除原始记录，出院后已归档的电子病历原则上不得修改，确需修改的需提交医务部门审批通过后，在留痕前提下修改，并注明修改原因（2分）；（3）存储与权限要求：电子病历存储需满足容灾备份要求，住院病历保存不少于30年，门诊病历不少于15年，访问权限分级设置，不同岗位医务人员仅具备对应权限，严禁越权查阅、修改非管辖患者的病历（1分）；（4）特殊场景补录要求：急诊、抢救等无法实时录入病历的场景，需在抢救结束后6小时内完成补录，补录时需明确标注“补录”标识、抢救起止时间、补录时间，补录内容需与实际诊疗行为一致（1分）。五、案例分析题答案1.各类资料完成时限：①入院记录：2026年6月19日9:10前完成（1分）；②首次病程记录：2026年6月18日17:10前完成（1分）；③气管插管操作记录：操作结束后24小时内，即2026年6月19日11:30前完成（1分）；④6月18日抢救记录：抢救结束后6小时内，即2026年6月18日17:30前完成（1分）；⑤死亡记录：2026年6月23日2:00前（患者6月22日死亡，24小时内）完成（1分）；⑥死亡病例讨论：2026年6月29日前（死亡后7天内）完成（1分）。2.封存及复印流程：①复印流程：患者家属需提供本人身份证、与患者的亲属关系证