医院感染委员会和领导小组人员及工作职责调整的通知

医院感染委员会和领导小组人员及工作职责调整的通知为进一步加强医院感染预防与控制工作，优化组织体系，明确职责分工，提升应对突发公共卫生事件能力，经医院党委研究决定，对医院感染管理委员会及医院感染管理领导小组人员构成与工作职责进行系统性调整。本次调整以“科学防控、精准施策、责任到人、闭环管理”为核心原则，兼顾日常感控与应急处突双重需求，确保各项制度、流程、标准、培训、监督、考核、改进七位一体无缝衔接。现将调整后的组织架构、岗位设置、任职资格、职责边界、协同机制、考核指标、问责条款、任期与退出机制、信息报告路径、资源保障、持续改进计划等十二项内容予以公布，自发文之日起执行，原《关于调整医院感染管理委员会成员的通知》（院字〔2021〕37号）同时废止。一、组织架构与人员构成1.医院感染管理委员会（以下简称“感委会”）为医院最高感控决策机构，实行集体负责制，主任委员由院长担任，副主任委员由分管医疗、护理、后勤、信息副院长担任，委员由医务部、护理部、院感科、公共卫生科、检验科、药剂科、后勤保障部、信息中心、ICU、手术室、血液透析中心、消毒供应中心、新生儿科、呼吸与危重症医学科、肿瘤科、介入放射科、急诊科、口腔科、内镜中心、临床药学室、质量管理科、教学培训部、审计科、工会、患者服务部等25个核心部门负责人及2名外聘专家（省疾控中心医院感染防控首席专家、高校流行病学教授）共27人组成。感委会办公室设在院感科，院感科主任兼任秘书长，负责日常事务。2.医院感染管理领导小组（以下简称“感控组”）为感委会下设的执行指挥机构，实行组长负责制，组长由分管医疗副院长担任，副组长由院感科主任、医务部主任、护理部主任担任，组员包括感控专职人员10人、临床感控医生15人、感控护士30人、微生物室检验师3人、临床药师3人、后勤环境采样员2人、信息技术工程师2人，共65人。感控组根据功能划分为7个专业工作小组：监测预警组、消毒隔离组、抗菌药物管理组、职业防护组、教育培训组、应急处突组、质量改进组。3.各临床医技科室设立感控联络员，实行“科主任—感控联络员—感控组”三级网格管理。联络员由科室中级以上职称、具备3年以上临床工作经验且通过省级感控岗位培训考核的医师或护师兼任，每科室至少1名，ICU、手术室、新生儿、血液透析、内镜中心等重点科室设2名。4.建立“感控专家库”，纳入省级以上感控、临床、药学、检验、护理、后勤、信息等领域专家50名，实行动态管理，遇有重大决策、突发事件、专项督导时随机抽取，确保技术支撑中立、权威、可追溯。二、任职资格与遴选程序1.感委会委员须具备副高以上职称或科级及以上行政职务，连续从事医院管理或感控相关岗位满5年，近3年无重大医疗事故、违纪违规记录，经科室推荐、资格审查、院长办公会审议、党委常委会审定、院内公示5个工作日无异议后聘任，任期3年，可连任2届。2.感控组成员须具备初级以上职称，通过院级感控岗位资质认证，年度考核“合格”以上，经科室推荐、感控组面试、技能考核、院长办公会审定后聘任，任期2年，可连任。3.感控联络员须通过省级感控岗位培训并取得合格证书，每年接受院级再培训不少于12学时，考核不合格者即时更换。4.建立“黑名单”制度，凡在感控工作中弄虚作假、瞒报迟报、造成院内感染传播或职业暴露事件者，一经查实，立即免职，3年内不得再任感控相关岗位，并视情节给予党纪政纪处分。三、职责边界与协同机制（一）感委会职责1.制定医院感染防控中长期规划、年度目标、重点人群重点环节清单，纳入医院“十四五”发展规划和年度党政工作要点。2.审议感控年度预算、人力资源配置、设备耗材采购、信息化建设项目，确保经费占比不低于业务支出的1.5%。3.每季度听取感控组工作汇报，对医院感染聚集事件、多重耐药菌暴发、职业暴露群体性事件、重大投诉进行根因分析，决策改进措施。4.审定全院性感控制度、技术指南、应急预案、考核标准、奖惩条款，确保与国家规范、行业标准、地方法规同步更新。5.建立与上级卫健行政部门、疾控中心、兄弟医院、高校、学会协会的联动机制，每年至少组织1次多部门联合演练、2次学术交流、3次区域督导。（二）感控组职责1.监测预警组：每日审核微生物室病原谱、耐药趋势、临床预警信息；每周发布《感控速报》；每月完成三管监测、手术部位感染监测、新生儿重症监护室监测、血液透析事件监测、抗菌药物使用强度监测；每季度开展医院感染现患率调查，样本量覆盖当日住院患者20%以上，数据24小时内上传全国医院感染监测网。2.消毒隔离组：制定并动态更新《消毒灭菌技术手册》《隔离技术与标识规范》；对消毒供应中心、手术室、内镜中心、口腔科、ICU、新生儿室、产房、导管室、检验科、病理科、洗衣房、医疗废物暂存点实行“一科一档”清单管理；每月对高频接触表面、无菌物品、透析液、口腔用水、内镜终末漂洗水进行采样，合格率≥98%；每季度对消毒灭菌设备（压力蒸汽灭菌器、低温等离子、环氧乙烷、过氧化氢、清洗消毒器）进行生物监测、化学监测、物理监测，追溯率100%。3.抗菌药物管理组：依托AMS-MDT团队，每月对碳青霉烯类、替加环素、万古霉素、利奈唑胺、多黏菌素、头孢他啶阿维巴坦、新型酶抑制剂复合制剂等核心抗菌药物使用前会诊率进行点评，会诊率≥90%；对I类切口手术预防用药时机、疗程、品种、联合用药进行专项点评，24小时内用药比例≥95%，术后24小时停药率≥90%；每季度发布《细菌耐药与抗菌药物使用白皮书》，向临床科室发出预警提示；对DDD值排名前10位科室进行约谈、培训、跟踪改进。4.职业防护组：建立“职业暴露一键上报”微信小程序，暴露后2小时内完成风险评估、基线检测、预防用药、心理干预、随访追踪；对高风险科室（手术室、ICU、急诊科、口腔科、内镜中心、检验科、病理科、产房、血液透析中心）每半年开展一次血源性病原体职业暴露演练，考核合格率100%；每年为全院职工提供免费乙肝抗体定量检测、结核菌素试验或γ-干扰素释放试验、流感疫苗接种、新冠疫苗加强针接种，接种率≥95%。5.教育培训组：构建“岗前-在岗-专项-应急”四级培训体系，新入职员工岗前感控培训不少于6学时，考核合格率100%；在职人员每年不少于4学时线上、4学时线下、2学时情景模拟；对保洁、护工、安保、餐饮、废物转运等第三方人员实行“先培训后上岗、不合格即退出”，年度培训覆盖率100%；建立感控微课库，上线课程≥80个，年点击量≥5万人次；每年举办一次“感控月”活动，包含知识竞赛、演讲比赛、微电影评选、科普义诊。6.应急处突组：牵头修订《医院感染突发事件应急预案（2024版）》，将事件分为四级（Ⅳ级一般、Ⅲ级较大、Ⅱ级重大、Ⅰ级特别重大），对应启动蓝、黄、橙、红四级响应；建立“1小时集结、2小时流调、4小时管控、24小时清零”机制；储备一次性外科口罩5万只、N95口罩2万只、医用防护服1万套、护目镜5000副、面屏1万副、手消毒剂5000瓶、含氯消毒片2万片、过氧化氢消毒湿巾5000包、应急抗菌药物30人份；每半年开展一次多部门联合演练，演练脚本随机抽取，现场评估专家独立打分，演练报告48小时内提交感委会。7.质量改进组：依托PDCA、品管圈、六西格玛、FMEA、RCA等工具，每年至少完成2个院级、10个科级感控持续改进项目；建立“感控质量指标池”，含结构指标20项、过程指标30项、结果指标15项，数据自动抓取率≥90%；对改进成效进行经济学评价，形成“成本-效果-效益”三维分析报告，节约或避免经济损失每年不低于500万元；每季度召开一次“感控质量与安全”圆桌会，邀请患者代表、职工代表、媒体代表、社会监督员参与，现场质询、直播互动、整改承诺。（三）临床医技科室职责1.科主任为科室感控第一责任人，每月组织一次感控自查，重点查看手卫生依从性、无菌操作、抗菌药物使用、环境清洁消毒、医疗废物分类、职业防护、多重耐药菌隔离、侵入性器械使用指征、侵入性操作记录、患者宣教、陪护管理等12项内容，自查表签字存档≥3年。2.感控联络员每日对重点患者（留置导管、气管插管、机械通气、中心静脉置管、导尿管、手术切口、免疫抑制、粒细胞缺乏、烧伤、移植、透析、化疗、放疗、激素治疗）进行感控风险评估，建立“重点患者感控日志”，异常情况2小时内上报感控组。3.护士长负责科室感控物资管理，建立“感控物资台账”，含手消毒剂、口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服、护目镜、面屏、消毒湿巾、含氯消毒剂、酒精、碘伏、无菌物品、抗菌洗手液、皮肤黏膜消毒剂、环境表面消毒剂、器械润滑剂、生物指示剂、化学指示卡、消毒棉签、无菌纱布、无菌治疗巾、锐器盒、医疗废物袋、扎带、标签、刻度桶、量杯、喷雾器、紫外线灯、空气消毒机、床单位消毒机、清洗消毒器等35类，每月盘点一次，近效期预警，缺货预警，冷链温度记录，确保账物相符率100%。4.医师严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》《侵入性操作知情同意书》《手术安全核查表》《三管感染预防核查表》《多重耐药菌隔离医嘱模板》《手卫生五大时刻》《无菌技术操作规程》《职业暴露处置流程》《医疗废物分类目录》，对违反规定造成院内感染传播者，纳入医师定期考核不良记录，情节严重者暂停处方权1-6个月。（四）职能部门协同1.医务部：将感控指标纳入科主任年度目标责任书，权重不低于15%；对Ⅰ类切口感染率、三管相关感染率、抗菌药物使用强度、术前预防用药合理率、多重耐药菌隔离率、手卫生依从率等6项核心指标实行“月通报、季排名、年考核”，连续两次排名后三位科室启动约谈、限期整改、绩效扣减、评优评先一票否决。2.护理部：将感控培训、考核、督导、改进纳入护士长岗位胜任力评价，与晋升、评优、绩效挂钩；对消毒隔离、无菌技术、职业防护、环境清洁、患者宣教、陪护管理实行“清单式”督导，发现问题即时反馈、即时整改、即时复核。3.后勤保障部：对医疗废物、污水、餐饮、被服、空调通风、洁净系统、二次供水、布草洗涤、环境保洁、杀虫灭鼠、绿化养护、垃圾清运、电梯、氧气站、负压站、发电机房、锅炉房、液氧罐、危化品库、医疗废物暂存点实行“网格化”管理，建立“后勤感控风险地图”，每月更新，风险等级用红橙黄蓝四色标识，整改完成率100%。4.信息中心：升级医院感染实时监测平台，实现与HIS、LIS、PACS、EMR、手麻、护理、药房、物资、绩效、财务、人事、后勤、安防、门禁、体温监测、人脸识别、可穿戴设备、移动护理、移动查房、互联网医院、远程会诊、区域卫生信息平台等20个系统数据互联互通；对多重耐药菌、发热、腹泻、皮疹、咳嗽、咯血、呼吸困难、意识障碍、侵入性操作、抗菌药物使用、微生物送检、消毒灭菌、职业暴露、疫苗接种、环境采样等15类关键词设置自动预警规则，预警信息30秒内推送责任人到企业微信、短信、邮件、大屏、广播、电话六通道，确保不漏一人、不漏一条。5.质量管理科：将感控质量指标纳入医院质量与安全管理体系，与JCI、HIMSS、三甲、互联互通、电子病历评级、智慧医院评级、公立医院绩效考核、DRG/DIP支付、医保飞检、患者满意度调查等10项外部评审认证联动，实行“一票否决”，对因感控问题导致评审扣分、通报批评、经济处罚、媒体曝光、群体性投诉、法律诉讼的科室和个人，启动问责程序，追责到人、到事、到时、到改。四、考核指标与权重一级指标二级指标指标定义目标值考核周期数据来源权重扣分细则结构感控专职人员床位比专职感控人员数/实际开放床位数≥1:150年人事系统5%每降低0.1扣1分结构感控经费占比感控经费/业务支出≥1.5%年财务系统5%每降低0.1%扣1分过程手卫生依从率正确执行手卫生时机数/应执行时机数≥95%月暗访+视频AI10%每降低1%扣2分过程抗菌药物使用前微生物送检率送检例数/使用抗菌药物例数≥50%月LIS+EMR8%每降低1%扣1分过程Ⅰ类切口预防用药24h停药率24h内停药例数/Ⅰ类切口总例数≥90%月手麻+药房8%每降低1%扣1分过程多重耐药菌隔离率应隔离例数中实际隔离例数≥98%月EMR+感控系统8%每降低1%扣2分结果三管相关感染发病率CLABSI、CAUTI、VAP合并发病率≤5‰月监测平台12%每升高0.1‰扣2分结果Ⅰ类切口手术部位感染率感染例数/Ⅰ类切口总例数≤0.5%月监测平台10%每升高0.1%扣3分结果现患率调查日感染例数/调查日住院患者数≤3%季现患率调查10%每升高0.1%扣2分结果职业暴露后随访完成率完成随访例数/暴露例数100%月微信小程序7%每降低1%扣2分结果患者满意度感控相关满意度得分≥90分季满意度调查5%每降低1分扣1分五、问责条款1.凡因违反感控制度造成院内感染传播、多重耐药菌暴发、职业暴露群体性事件、重大投诉、媒体曝光、法律诉讼、医保拒付、评审扣分、政府通报的，启动“一案双查”，既查业务责任，又查管理责任；对直接责任人视情节给予警告、记过、降低岗位等级、撤职、开除处分，并取消当年评优评先、职称晋升、绩效奖金；对科室负责人给予约谈、通报、限期整改、绩效扣减、停岗培训、行政处分；对职能部门监管不力者，同步追责。2.建立“感控黑名单”制度，凡因严重违反感控规定被处分人员，纳入医院失信名单，3年内不得申报科研课题、评优评先、职称晋升、干部选拔、出国研修、继续教育项目，并向省卫健委、医保局、疾控中心、医师协会、护理学会、用人单位共享信息，实行联合惩戒。六、任期与退出机制1.感委会委员、感控组成员、感控联络员任期届满前1个月启动考核，考核内容包括履职情况、培训学时、改进项目、指标达成、投诉记录、违纪违规、年度测评等七项，考核不合格者不得续任。2.任期内因岗位调整、退休、辞职、健康原因无法履职者，由所在科室提出更换申请，经感委会办公室审核、院长办公会审定后更换，空缺岗位原则上1个月内补齐。3.建立“感控荣誉体系”，对任期内表现优秀、指标领先、创新成果突出者授予“感控之星”“感控先锋”“感控工匠”称号，给予绩效奖励、职称加分、科研优先、出国进修、职务晋升等激励，每年评选一次，比例不超过10%。七、信息报告路径1.日常信息：感控联络员每日16:00前通过“感控通”APP上报《科室感控日报》，含手卫生依从率、消毒隔离执行率、抗菌药物使用强度、多重耐药菌检出数、职业暴露例数、环境采样合格率、整改问题数等7项指标，数据自动生成趋势图，异常指标红色预警，感控组2小时内完成远程或现场核查。2.突发事件：发生3例及以上同种同源感染、多重耐药菌聚集、职业暴露群体性事件、消毒灭菌失败、医疗废物泄漏、污水超标、洁净系统故障、空调通风系统污染、中央空调冷却水嗜肺军团菌阳性、生活饮用水污染、食品安全事件、危化品泄漏、放射性污染、生物安全柜故障、实验室泄漏、疫苗接种群体性反应、临床试验相关感染、群体性不明原因发热、腹泻、皮疹、咳嗽、咯血、呼吸困难、意识障碍等事件时，立即启动“感控突发事件直报”，责任科室10分钟内电话报告感控组，30分钟内通过“感控通”APP上传《突发事件初报表》，感控组1小时内到达现场，2小时内完成初步流调，4小时内提交《事件核实报告》，24小时内提交《处置总结报告》，并同步报告院长、感委会主任委员、省卫健委、疾控中心、医保局、市场监管局、生态环境局、公安局、网信办、媒体联络员。八、资源保障1.人力资源：医院按实际开放床位1:150配备专职感控人员，2024年底前补齐缺口10人，优先招聘具有临床医学、护理、检验、公共卫生、药学、信息学背景硕士以上学位人才；对专职人员实行“岗位津贴+绩效奖励+科研启动经费+出国进修+职称晋升”五重激励，岗位津贴不低于2000元/月，绩效奖励不低于科室平均绩效1.2倍，科研启动经费5-20万元，每年选派2-3名骨干赴美国CDC、英国NHS、澳大利亚ACHS、日本JANIS、新加坡MOH研修。2.经费保障：医院设立“感控专项经费”，纳入年度预算，2024年预算金额不低于业务支出的1.5%，重点支持信息化建设、设备更新、培训演练、科研创新、应急物资、绩效奖励、外部评审、学术交流、患者宣教、社会监督等10个方面，实行“专账管理、专款专用、专项审计、绩效评价”，对挪用、截留、浪费行为严肃追责。3.设备耗材：2024年完成感控设备升级，包括全自动内镜清洗消毒机3台、过氧化氢低温等离子灭菌器2台、环氧乙烷灭菌器1台、压力蒸汽灭菌器生物阅读器2台、ATP荧光检测仪10台、生物荧光粒子计数器2台、洁净手术室在线监测系统1套、中央空调在线清洗消毒系统1套、医疗废物智能转运车5辆、智能手卫生依从监测系统200套、紫外线消毒机器人10台、过氧化氢雾化消毒机器人5台、等离子空气消毒机100台、负压隔离病房改造10间、PCR移动方舱实验室1座、高通量测序仪1台、质谱仪1台、全自动血培养仪2台、全自动药敏鉴定仪2台、生物安全柜10台、负压采样亭5个、应急物资智能仓储系统1套，总投资概算5000万元，分三年实施，2024年完成60%，2025年完成30%，2026年完成10%。九、持续改进计划1.2024年重点改进项目：（1）“三管”零感染行动：通过集束化策略、氯己定洗浴、无菌操作、每日评估、尽早拔管、抗菌药物锁、超声引导、最大无菌屏障、信息化提醒、绩效激励等10项措施，将CLABSI、CAUTI、VAP发病率降低30%。（2）“手卫生五星科室”创建：制定五星标准（依从率≥98%、正确率≥95%、知晓率≥95%、设施合格率≥98%、满意度≥95），对五星科室授予流动红旗、绩效奖励、媒体宣传、患者优先推荐。（3）“抗菌药物合理使用提升年”：通过AMS-MDT、药师驻