手术室感染管理制度

手术室感染管理制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志

明确。

2、手术室设无菌手术间、普通手术间、隔离手术间，隔离手术

室有醒目标志，并挨近手术室入口处.

3、手术器具及物品必须一用一灭菌,能高压蒸汽灭菌的应避免使

用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒

灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清

洁干净，再消毒灭菌。

5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，

连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消

毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液，

擦手毛巾一用一灭菌.

7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不

得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必

须更换衣服、鞋.

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定

注日。

10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频

繁开门。

11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理,术后

器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锋利刀片、缝针等物品

装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清i吉。

1手术室人员的管理

手术人员应相对固定并具有医院感染知识且不断新，严格执行手术室各项规章制度和无

菌操作。加强对监控人员的业务培训，使管理者得到正确、规范的培训，以指导、监督、管

理他人的工作；增强控感意识，使预防感染成每手术成员的永久目标。定期组织医护人员学

且有关医院感染管理制度；选派医护人员外出学习与培训，并将所学新知识传授给全科人员,

使医院感染管理工作做得更好。

2控制手术室感染的措施

2.1手术室空气和物面控感措施

空气是一重要的疾病必播媒介，病人的分泌物和排泄物可严重污染空气，某些医疗技术

的操作也会造成空气的污染，空气中微生物的污染程度与医院内想染有一定关系「3L,用含

有效氯0.5g/L的澄击剂擦拭无影灯、手术台及室内所有家具，每D用紫外线照射2次，每

次1h,连台手术之间和每晚常规空三道毒照射0。5、h；每周用95%酒精纱布擦状紫

外线灯管一次，每月一次紫外灯辐照强度测定，新灯管的辐照强度值应N90pW/cm2,使用

中的灯管辐照强度值应270pW/cm2,低于此值者应更换[4].每周按每100m3空间用乳

酸.12ml加等量水触手术室一次。手术间空气和物品表面每月均做一次以上组逋监处要

求：普通手术室空气中细菌总£200cfu/m3、物表细菌总数S5cfu/m3。

2.2手术物品和消毒剂控制感染措施

手术器械、医疗用品原则上用压力蒸气无菌。对于不耐温、耐湿的物品首选环氧乙烷。

对于显微器械、腹腔镜、膀胱镜、纤维肠镜等手术用品,用2%戊二醛浸泡20min以上可

达到消毒要求，如需灭菌必须浸泡10h以上,取出后用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用.

每次灭菌必须用浓度指示卡检测其最低有效浓度5%）。对手术器械、消毒剂、敷料和

其它手术物品抽拄作无菌培养，以控制医院感染。所有消毒剂应作使用前、使用中检测.

2。3手术人员手控制感染措施

洗手消毒是控制医院感染重要措施:①外科洗手常用的洗手法为碘伏法，整个洗手过程不

少于5min,指甲缝和手表面、肘以及包以上5cm处均应洗到，对碘过敏者,可用肥皂

水刷手10min、酒精浸泡5min,待酒精自然干后穿无菌手术衣、戴灭菌手套，才干参加

手术。②普通洗手用肥皂洗手，流水冲洗2min,搓洗手每一个部位约2min。接触严重污

染

源时，先用消毒剂泡手3min以上再用流水冲洗，用一次性无菌纸巾沾干，定期监测，手术

人员手指带菌数45cfu/cm2a

2。4一次性医疗用品的管理

加强•次性物品使用前使用前核对产品资料，资料不全者均不可使用。资料齐全者还要

随机抽样作无菌培养，指标符合要求才干使用.一次性无菌医疗用品应专柜存放，离地面约3

0cm,柜内清洁干燥，室内空气含菌量£200cfu/m3,定期进行空气消毒。•次性物品使

用后浸泡在有效氯0。5g/L的消毒剂30min后，全部进行高温焚烧处理。

2.5手术后污物处理

手术后污物分类处理。①非感染手术处理:手术器械消毒，术后开窗通风，用有效氯0.5

g/L的含氯消毒剂擦拭手术单血迹、浸泡污物桶内及吸引瓶内的污物30min后倾倒，手术

布类送洗衣房处理.②HBsAg、HIV等阳性手术处理：将手术器械用有效氯0。5g/L的含氯

消毒剂浸泡30min,清水冲洗煮沸30min擦干上油备用，布类用红色编织袋装好，注明“阳

性”送洗衣房处理，手术单月有效氯0.5g/L的含氯消毒剂擦拭、刷洗地面、浸泡污物桶和吸

引瓶内吸出物及手套30min后倾倒，手术间按8ml/m3MJ0。2%过氧乙酸喷洒.③术后一

次性医疗器具处理:污染的医疗器具应放在污染区的固定位置，按医疗废物的相关规定处理。

手术室各级人员质量标准

（一）质量标准：基础部份（40分）

项目工作标准分值扣分标准

帽子未将头发全部盖住，口

上班着装整洁，穿戴符合要求，罩未遮住口鼻，内衣领子、

仪表2分

不穿本部工作服、鞋外出袖子外露等，发现一次扣0。

5分

文明

语言文明，规范接听电话，注意语言不规范、与人争执、引

5分

礼仪沟通技巧起纠纷情节扣0.5~5分

一处不符合要求酌情扣0.2、

按时上下班，不迟到、不早退2分

0。5分

不私自外出和擅自离岗，不在手

工作一处不符合要求视情节扣除

术间大声喧哗、不讲与工作无关2分

0.5、2分

纪律的话或者看「籍

值班护士严格履行工作职责，及

时关闭门窗、断电、不会客、不2分一处不符合要求扣0.5~2分

干私事

分管区域物品摆放有序，环境整

一处不符合要求扣0.2~0。5

环境洁,对手术间人员及物品管理到5分

分

位

团结同事间团结协作，不计较个人私

一处不符合要求酌情扣「5

利、不吵架、不相互诋毁、不讲5分

分

协作不利于团结的话

工作不服从工作安排扣2分，无

服从工作安排，积极主动配合手故不进行术前访视一次扣2

6分

术，服务规范,具有奉献精神

态度分，手术配合不积极主动，

酌情扣0。5~2分

执行制严格执行各项技术操作规程3分一处不符合规定扣0.5分

度和操

违反规章制度，一次扣0.5~5

严格执行各项规章制度5分

作规范分

表格

记录不符合规定一次扣0。

按要求完成各种护理记录及各种

3分Coo5分，未记录扣0o5~3

仪器使用记录

书写分

（二）质:量标准:职责部份（60分）

1.接病人护T二工作桁K准

工作标准分值扣分标准

每日7时30分，在换车室接手术病人；未按时接病人扣0.5分；未给

认真查对病人的姓名、年龄、手术名称、15分病人戴帽子扣0o5分；查对

麻醉方法及手术间号等，为病人戴好帽子不认真扣1分

仪表不整扣0.5分;对病人态

仪表端庄、态度温和、关心体贴爱护病人，

7分度差扣1分；无爱伤观念扣1

文明礼貌服务

分

将病人安全送到每一个手术间，做好病人病人送错手术间扣5分；未

心15分做心理护理扣1分;病人坠床

理护理，减少恐怖，取舒适卧位，防止坠或者碰伤视情节严肃处理

床

随时巡视各手术间病人.及时观察病情变

8分未做到扣「3分

化

对小儿、老年病人、神志不清或者有心脏建

病人有特殊情况未发现扣2

等病情危重的手术病人，护士要旁边守

15分分；没有通知有关人员做好

护，及时与麻醉医师和巡回护士联系，不

安全保护工作扣5分

可将病人独自置于手术室

2.洗手护士工作标准

工作标准

分值扣分标准

认真做好病人术前访视，评估病人情况，根未访视病人扣0o5分特殊用

据手术需要及医生特殊要求充分做好术准5分物未准备影响手术扣2分

备工作

严格遵守无菌技术操作原则，各项无菌技无菌技术操作一处不符合要

5分

术符合标准求扣0。5分

提前15~30分钟刷手，整理器械台、检查未提前上台扣0。5分；器械

器械功能.无因器械功能不良而影响手术5分功能不良未查出，影响手术扣

5分

与巡回护士、手术第二助手一起清点器械、物品数目清点不许确不得分

敷料、纱布纱垫、缝针、线卷等，数目要准5分

确无误

术中传递器械要主动、敏捷、准确。并监传递工作不主动扣1分；其他

督其他手术人员无菌技术操作的执行5分手术人员违反无菌原则未及

时纠正，扣2分

术中若发现大出血、心脏骤停等意外情况，术中发现意外，未及时与巡回

及时和巡回护士联系，及早备好抢救器械护士联系，备好抢救物品，影

5分

及物品响急救，不得分；配合不迅速

扣2分

切下的病理组织标本妥善保管，按标准处标本处理不符合要求扣5分，

理制度执行10分标本丢失按医院规定严肃处

理

关闭胸、腹腔和缝合伤口先后，与巡回护清点数目不符，又不能确定去

士、手术医生共同细致清点器械、纱布、10分向，延长手术时间30分钟以

纱垫等，数目准确无误内扣5分

手术完毕协助擦净伤口及引流管周围的血伤口周围血迹未擦干净一次

迹，协助包扎伤口5分扣0.5分，伤口包扎不良一次

扣0.5分

按规定交接、处理术后器械及物品器械刷洗不干净扣0.5分；器

5分械或者零件丢失扣0.5分，并

按值赔偿

3.巡回护士工作标准

工作标准分值扣分标准

术前访视病人，了解病人的病情、手未看望病人扣1分；常规

术名称、手术中所需的特殊用物等，5分用物未准备影响手术扣2分

术前准备充分完善

手术间内各种药品物品齐全，功能正常，手术间内物品不齐全，功能

根据当日手术台需要，落实、补充、完善5分不正常各扣0.5分;影响手术

一切物品扣2分

认真查对病人姓名、性别、年龄、住院号、查对不认真扣「5分；病人

所实施麻醉、手术部位等，妥善保存病人5分物品保管不善扣2分

带来的各种物品

做好病人心理护理，全麻及神志不清的病未做心理护理扣2分,病人发

人或者儿童,应适当束缚，由专人看护，3:5分生坠床或者损伤应严肃处理

发生坠床

体位固定良好，病人舒适，无受压损伤.用体位摆放不符合要求扣2分，

电灼器时病人保护好，无损伤5分病人术中发生电伤或者体位

性压伤扣5分

病人输液输血操作、查对符合要求，并保操作一处不符合要求扣0。5

持通畅5分分，因查对不严浮现问题扣5

分

与洗手护士清点纱布、缝针、器械等，数物品数目清点不许确扣101

10分

目准确无误，术中所加物品及时登记分

术中坚守闵位，不可擅自离开手术间，随无故离岗扣5分;供应物品不

时供应术中所需一切物品，重大手术充分及时根据情节扣2~5分，其

估计术中可能发生的意外，做好应急准他人员违反规定未发现扣1

10分

备；监督其他人员无菌技术操作的执行，分，发现未制止扣3分;手术

及时为术者擦汗术者汗液滴落手术台上，发

现一次扣2分

手术完毕整理手术间，物品归位，终末处终末处理不彻底，一处不符

5分

理彻底合要求扣0.5分

各种表格蒙写完整、准确；中途交接班交表格书写不符合要求扣0。5

接清晰。安全送病人回病房，与病房护士分,交接班交接不清晰扣2~5

5分

详细交接班分。未送病人者扣2分；与

病房交接不清者扣2分

4o器械护士工作标准

工作标准分值扣分标准

每晨检查无菌间器械包，保证供常规器械准备不齐全扣1分；影响

应、无过期10分手术者扣5分;器械包过期一个扣0o

5分

按手术通知单准备次日手术器械特殊手术准备不全一次扣2分，影响

10分

及相关用物手术扣5~10分

用过的器械要及时保养，包装功能包内器械功能不良，扣1飞分；精

良好。精细锋利的器械及贵重的器细器械保存不善扣2、5分

10分

械应分别子细处理，妥善存放无损

坏

严格执行消毒常规，器械包大小符未严格执行消毒常规一次扣2分，

5分

合标准;器械间器械摆放整齐规范器械间不整扣0。5分

及时检查和准备引流管，石蜡油等一处供应不及时扣1~3分,过期一

10分

物品，保持供应并符合无菌要求项扣1分

严格执行交接班制度，发现丢失及10分丢失器械未发现一次扣2~5分；未

时追查。交接班有记录，及时维修按规定借物一次扣2分;缺损器械未

损坏的器械，严格执行借物制度，缺上报，影响使用一次扣2飞分

损的器械及时上报护士长

每周征求手术医师意见一次，柜内未按要求征求手术医师意见一次扣

的器械每月保养一次，保证功能良5分2分,未按要求上报扣2分

好

5.敷料护士工作标准

工作标准分值扣分标准

根据每日手术供应敷料、纱布、每日物品供应一项不全扣1分；影响

15分

纱垫等手术扣3分

提前半小时上班，清点清洁敷料未按时上班，扣0。5分；未清点清敷

10分

的数目料扣1分

每天上午检查一次敷料柜，无过浮现过期敷料一个扣0.5分；工作不

10分

期敷料主动一次扣1分

手术开始后，负责到各手术间收未按要求征求手术医师意见一次扣2

取包布、盖布等，并按要求折好.10分分;敷料未收扣5分

每周征求手术医师意见一次

每半年清点敷料一次，每月报废半年未清点扣5分，报废敷料不及时

15分

敷料一次扣2分

6.夜班护士工作标准

工作标准分值扣分标准

夜班护士要负责一切急诊手术，接病无故接病人不及时未浮现有良

人及时，不得延误手术。多个急诊手后果扣5分;浮现不良后果扣10

10分

术同时通知时及时呼叫听班人员必要分

要时请示护士长

坚守工作岗位，负责手术的安全管理安全工作一项未做好扣2分，

工作，不得外出会客，大门及时上锁10分脱岗一次扣10分，私自会客一

次扣2分

认真检查和交接各种药品、急救器械物品交接不清一项扣0.5分

5分

包、机动柜物品、病员推车、钥匙等

认真检查门窗、水电、氧气，注意安全5分夜间门窗不及时上锁扣2分

配合白班未完成的手术，认真交接并手术物品交接不清扣5'10分

10分

签名

每日上午7时将已安排手术的手术间未及时将系统打开扣5分

5分

净化系统打开

收回无菌间已开包的无菌敷料，备好开包物品未收回一项扣0.5分

5分

刷手用物

催促夜间清洁工，做好室内清洁卫生卫生清洁不彻底一处扣0。5分

工作，包括走廊、男女更衣室、值班5分

室、办公室等

认真做好夜班各种义书记录，月底协记录不合要求扣厂2分；空气

5分

助护士长做好空气培养培养未做好酌情扣「2分

7o值班护士工作标准

工作标准分值扣分标准

提前15分钟上班，与值班护士交接物品交接不清一处不符合要求

清点急救器械包、机动柜内的物品、10分扣.5分

抢救车

每日做好消毒液监测并记录10分未做监测一次扣0.5分

每日负责急诊手术的安排工作，并做

好抢救手术病人交班报告的书写及10分

手术登记

负责每日手术的收费、核对工作，做漏收费或者多收费一次扣10分

10分

到不漏收、不多收

掌握常规手术的发展情况，遇有手术遇意外或者抢救情况与护上长联

意外及时通知护士长，并组织人员协10分系不及时或者未及时扣5~10分

助抢救

催促工人送当日标本，并负责检查标未检查标本或者浮现问题未及时

本送检情况10分处理扣厂5分；浮现标本错误

上者丢失等情况未发现扣5~10分

8.总务护士工作标准

工作标准分值扣分标准

每周按计划领取一次性耗材等，无菌无菌物品浮现过期挤压扣

10分

物品无过期、浪费「5分

每日按手术情况准备手术所需一次性物品准备不齐扣小5分；特

耗材，特殊耗材准备齐全10分殊耗材准备不齐影响使用扣

5~10分

每日检查、补充急救物品柜内物品10分不检查、不补充扣分

服务态度好，主动下送，无脱岗5分下送不及时的中广5分

统计每月特殊耗材的使用量，并将计统计数量不许确扣广5分，

划上报护士长10分上报计划不及时，影响手术扣

「5分

每日核对使用的耗材，无错收、漏收错收、漏收一次未检查出扣

10分

「5分;计价错误扣「5分

定期整理一次性物品存放间，各种物无菌间不整洁扣厂2分；物

分

品摆放有序5品放置混乱扣广3分

9o消毒员的工作标准

工作标准分值扣分标准

掌握消毒灭菌的概念、压力蒸汽灭10分未按规定做监测一次扣2

菌器的各种效果监测方法、操作方分；高压间不清洁扣广

法及注意事项，并保持高压间卫生2分

清洁

持证上岗，严格按照操作规程和不按操作规程进行操作未

使用压力蒸汽灭菌器。坚守工作岗造成后果扣5分;不坚守

15分

位，不得擅自离卤，避免意外和事故岗位一次扣5分

的发生

每天做好压力灭菌器的日常保养工未做日常保养一次扣1分

分

作，每周彻底清洁压力蒸汽灭菌器10

器械敷料装锅取锅要轻拿轻放，避免高压造成器械损坏按值扣5~

15分

损坏15分

消毒过程中，要严密观察灭菌器的压监测结果未记录一次扣0。5分

力、时间、温度，及时做好记录。严10分

禁其他人员触碰操作压力灭菌器

10o费用录入人员的工作标准

工作标准分值扣分标准

负责每日手术预约、手术费用的录入手术预约、手术费用录入不

等工作。录入时认真核对每一个病人及时一次扣1分；录入不正确

15分

的住院号及所输入费用项目等，确保一次扣「5分

准确无误

费用录入后必须和值班护士核对准未核对一次扣1分；擅自修改

确，不得擅自修改费用或者退费，如今‘15分费用或者退费一次扣5〜15

血错误需退费必须经护士长允许，

并详细记录退费经过

打印次日手术通知单及药品请领单，工作不及时或者浮现错误一

及时输入手术中急需的药品，并负责15分次扣广5分

领取

定期将所有已经录入的手术通知单工作不及时或者浮现错误一

分类并进行相关费用的统计。月底15分次扣「5分

协助护士长做好手术统计报表工作

11o卫生工人工作标准（100分）

工作标准分值扣分标准

严格遵守手术室服务规范，文工作懒散，语言不文明扣2

职业

明礼貌服务，进出手术室按规10分分;着装不符合要求一次

规范

定着装扣0.5分

素质

严格遵守劳动纪律，按时上下迟到或者早退一次扣0.51

（30

班，做好交接工作，上班坚守12分分，超过30分钟或者擅自离

分）

岗位，不得擅自离开。上班时开岗位按旷工半天或者一天

间不得干私活.、聊天、看报纸理.违反其他一项扣1分

服从护士长管理，团结同事，不服从管理,同事之间不团

8分

遵章守纪结，违章违纪,一次扣2分

严格遵守消毒隔离工作，掌握不严格遵守消毒隔离制度，

所用含氯消毒剂消毒液、酶洗本项不得分。未掌握一项

20分

液的浓度、使用注意事项、配扣2分

制方法等,并按规定更换

每台手术结束后，及时回收污有及时回收污染敷料及废料

染敷料及废物，认真刷洗污物扣1分;不认真刷洗污物

桶，吸引器瓶等，及时送回手术15分桶吸引器瓶，扣1分；特殊

间，特殊感染病人使用的物品要污染病人使用的物品不按规定

按有关规定进行处理处理扣2分

及时将烘干的器械送回器械不及时将烘干的器械送回器械

间，送回途中注意妥帖放置，5分间扣1分；送回途中发生碰

放置碰撞、积压和丢失撞、积压和丢失一次扣1分

爱护公物，严禁用车撞击门、用车撞击门、墙等一次扣1

工作

墙等5分分，损坏严重都加倍扣分并

质量

赋予经济处罚

（。

7及时更换消毒液，回收刷手毛刷不及时回收刷手毛刷、刷手纱

分）

、刷手纱布，并按要求认真清洗10分布，并不按要求认真清洗，一

,装入容器内送到高压间次扣1分

做好器械洗涤间清洁工作，清洗器械洗涤间不清洁一次扣1

槽及时清理，保持清洁，防止分；清洗槽未及时清理一次扣

下水道阻塞。做好针头、刀片、5分1分；未将针头、刀片、注射

注射器、纱布、棉球消毒处理器、纱布、棉球消毒处理及回

及回收工作