产科并发症课件

产后出血

产后出血的定义胎儿娩出后，24小时内阴道出血量≥500ml。剖宫产时超过1000ml.24小时内阴道出血量≥1000ml。有人认为：红细胞压积减少10%以上居我国产妇死亡原因的首位。产后出血的原因1、子宫收缩乏力占首位（1）全身因素：产妇精神紧张，恐惧；临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用，体质虚弱或合并慢性病等。（2）产科因素：产程过长，体力消耗太大；并发症如前置胎盘，胎盘早剥，妊高症，贫血，宫腔感染等可使子宫肌水肿或渗血，影响收缩。（3）子宫因素：子宫肌纤维过分伸展（多胎，羊水过多，巨大儿），子宫肌层损伤（剖宫产史，肌瘤挖出后，产次过多，过频造成肌纤维损伤），子宫肌肉发育不良或病变（子宫畸形或肌瘤等）2、胎盘因素（1）胎盘滞留：膀胱充盈使子宫收缩不协调造成已剥离胎盘滞留宫腔，胎盘嵌顿。胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，胎盘已剥离部位血窦开放而出血。（2）胎盘粘连或植入：粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层，而植入则时穿入宫壁肌层。和多次刮宫或宫腔感染有关。（3）胎盘部分残留：部分胎盘小叶或副胎盘残留宫腔，影响子宫正常收缩和缩复，造成产后出血。

3、软产道损伤:胎儿过大，胎儿娩出过快，软产道静脉曲张，外阴水肿，软产道组织弹性差而产力过强或手术产都会使会阴、阴道、宫颈撕裂，甚至子宫下段破裂，引起出血。

4、凝血功能障碍：胎盘早剥或妊娠高血压疾病，宫内死胎滞留过久及羊水栓塞等。因损坏的胎盘及蜕膜组织或进入血液循环的羊水产生大量凝血活酶，激活凝血系统，引起DIC。

表现持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血及血小板计数，凝血时间，纤维蛋白原异常。

临床表现主要为阴道流血过多及头晕、面色苍白、烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小等失血引起休克相应症状和体征。1.胎儿娩出后立即发生出血：考虑软产道损伤2.数分钟后出现出血：考虑胎盘因素产后出血的治疗一、宫缩乏力按摩子宫(massage)缩宫素(oxytocin)益母草注射液前列腺素(prostaglandins)：米索

欣母沛的用法：宫腔填塞纱条(uterinepackaging)局部8字缝扎子宫动脉结扎(arteryligation)或髂内动脉结扎B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞(embolization)用法用量起始剂量：

250g（1ml）欣母沛无菌溶液（一支）；用药间隔：根据病情需要，间隔15分钟多次注射；总剂量不得超过2mg（8支）自然分娩者宫体注射：脐下2-3横指腹壁处常规消毒后针刺达宫体，回抽无回血后，直接注入子宫肌层；宫颈注射：阴道窥器暴露后，在宫颈2点和11点处回抽无回血后，分别注入1/2药液；臀部深部肌肉注射；剖宫术：-直接注射在子宫体上注射部位欣母沛Vs催产素

通用名欣母沛(PGF2α)催产素起效起效快，子宫肌注射后2～3分钟即起效肌内注射后3～5分钟起效持续时间作用长达2小时作用时间短，仅20～30分钟，需要静脉滴注维持，不宜8h作用强度引起子宫强有力、协调的收缩作用温和，作用强度有限；催产素受体有饱和性，增加剂量不能达到治疗效果；作用部位子宫体和子宫下段均收缩仅对子宫体的有作用适应症产后出血治疗用药；中期引产产后出血预防用药副作用可能引起其他系统平滑肌收缩，轻微、可逆、短时间缓解个体敏感性差异较大，剂量较难控制；抗利尿作用，引起水中毒欣母沛和催产素的比较在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术。应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育。适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。B-Lynch子宫缝合手术步骤麻醉下打开腹壁，行子宫切口或剖宫产术后打开原子宫下段切口。探查宫腔并清宫，将子宫托出腹部切口，再次辨认出血点，若为子宫乏力和凝血功能异常性渗血，胎盘床大量出血，则先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会。手术步骤用7圆针，穿刺子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm，2号肠线穿过宫腔至切口上缘距侧方4cm进针；肠线拉至宫底可见加压于宫底距宫角约3～4cm；肠线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘；子宫表面从前壁至后壁可见两条肠线，在子宫体的两侧。手术步骤两条肠线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的。由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口。严重的前置胎盘，在施行B-Lynch缝线前，应在前后壁作8字缝合。失败1例为因双胎行选择性剖宫产，术中失血少，但术后发生宫缩乏力性产后出血，应用药物和手法按摩不奏效，出血约2000ml后再次进腹行B-Lynch缝合术。术中发生低血压性休克和DIC，缝合后仍有不凝血流出，遂行全子宫切除术。各地应用B-Lynch的情况有人行B-Lynch缝合治疗剖宫产后难治性产后出血，共13例，其中6例为前置胎盘，7例为宫缩乏力，均采用手法按摩、催产素、卡前列腺素治疗后无显效，即采取B-Lynch缝合术。其中10例缝合后立即止血，2例中央性前置胎盘缝合后出血明显减少但胎盘剥离面仍有缓慢出血，予结扎胎盘侧子宫动脉上行支后出血控制。术后随访成功病例均未再出现活动性阴道流血，恢复情况良好，术后42天超声检查示子宫恢复良好、切口愈合佳，恶露均已净。所有患者术后均无特殊不适主诉。应用体会对于难治性宫缩乏力性产后出血有显效，缝合方法简单迅捷，即刻奏效，经济成本低，可保留子宫和生育功能，便于推广。对于前置胎盘引起的产后出血有一定的疗效，必要时可加用单侧子宫动脉上行支结扎。和以往常采用的宫腔纱条填塞术相比，方法更简单，更迅速，且不增加潜在感染机会，患者不需承担抽取纱条术时再出血的危险。对于有适应症的患者，建议在药物和手法加强宫缩无效后尽早采取该术式，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低。羊水栓塞

羊水栓塞（amnioticfluidembolism)是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起肺栓塞、过敏性休克和弥漫性血管内凝血肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。为极其严重的分娩并发症，可发生在足月分娩和妊娠10-14周钳刮术时，死亡率高达60％以上，是造成孕产妇死亡的主要原因之一。近年来研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为妊娠过敏反应综合症。一、定义羊水栓塞大多急性发病。不在短期内死亡者，可出现出血不止，血液不凝，身体其他部位如皮肤、粘膜、胃肠道或肾出血，继之出现肾功能衰竭，此种类型为迟发性羊水栓塞。其中迟发性羊水栓塞约占10%,表现为产后凝血功能异常。羊水及其内容物进入母血循环的三个必备条件：胎膜已破宫颈内膜静脉损伤或子宫壁血窦开放子宫收缩强、子宫内压力高过期妊娠易致胎儿窘迫，羊水浑浊刺激性强，易羊水栓塞。二、病因三、病理生理变化1、羊水中有形物质(胎粪、粘蛋白、鳞状上皮胎脂)为致敏原→母亲过敏性休克。、2、羊水中的有形颗粒物质（如胎儿角化上皮细胞、毳毛）→进入母血循环→肺动脉栓塞，肺高压形成心力衰竭1）羊水有形成分栓塞肺内小动脉2）羊水中的促凝物质形成纤维蛋白及血小板血栓，使肺小血管堵塞狭窄3）肺小动脉内的栓塞反射性刺激迷走神经兴奋，引起支气管痉挛以上三个原因形成肺动脉高压，肺水肿，导致右心扩张右心衰

1）羊水中含丰富的凝血物质（类似组织凝血活酶III因子）进入母血后易引起DIC。一旦发生DIC,血中大量凝血因子消耗，使血管中纤维蛋白沉着，血中纤维蛋白原下降。2）羊水中又含纤溶活酶，使高凝状态迅速转入纤溶状态。因此发生血液不凝而发生严重的产后大出血。（血小板减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少）

3、羊水中的促凝物质（具有凝血活酶的作用）→引起DIC(见图)四、临床表现

典型病例发病急剧而凶险，主要表现为突然发生的心肺功能衰竭和休克，出血及急性肾衰竭。临床表现分为三阶段。(1)肺动脉高压和心肺功能衰竭期:

在分娩前后短时间内,产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安,继之出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉弱、血压下降,肺部有湿性罗音迅速至休克状态。发病急促者可在数分钟内死亡。(2)弥漫性血管内凝血(DIC)期:常表现为产后大出血、血不凝、全身出血倾向如黏膜、皮肤、胃肠道和泌尿道出血、伤口和针眼出血。(3)急性肾功能衰竭期:在患者出现心、肺功能衰竭时即可出现少尿、无尿,如度过心肺功能衰竭和DIC期,少尿、无尿仍然存在,提示患者已进入急性肾功能衰竭期。六、诊断（一）发病诱因：胎膜早破、宫缩强、产程短、高年初产妇、经产妇（二）临床表现：血压骤降或心脏骤停，急性缺氧如呼吸困难，发绀或呼吸停止，凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。（三）辅助检查(三)、辅助检查1、血涂片找羊水有形成分

经股静脉或颈静脉插管取下腔静脉或上腔静脉血5～10ml,离心沉淀或静置沉淀后取上下两层间的有形成分涂片染色镜检。见到毳毛、鳞状上皮细胞或脂肪细胞可确诊羊水栓塞。2、

凝血功能障碍检查

DIC的诊断指标包括:血小板计数≤10×109/L;纤维蛋白原≤150g/L;凝血酶原时间≥15秒;血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性;纤维蛋白降解产物(FDP)≥80μg/ml;优球蛋白溶解时间≤120分钟。

3、影像学检查1)床旁X线检查:胸片检查见到双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。2)CT检查:出现脑栓塞的病例通过头颅CT检查可协助诊断。3）床旁心电图或心脏彩超检查：提示右心房、右心室扩大，左心室缩小，ST段下降。4、死亡后诊断1)抽取右心室血液找羊水有形成分。2)尸体解剖,可见肺水肿、肺泡出血，主要脏器如在肺、胃、心、脑等血管及组织中或心内血液离心后找到羊水有形物质。约有50%的病例可在子宫或阔韧带血管内见到羊水有形成

七、治疗

治疗原则：一旦怀疑羊水栓塞，立刻抢救。抗过敏，纠正呼吸循环衰竭，改善低氧血症，抗休克，防DIC，防肾衰。

1、纠正缺氧

面罩给氧或气管插管正压给氧，保证供氧以改善肺泡毛细血管缺氧状况，预防及减轻肺水肿，改善心、肺、肾等重要脏器的缺氧状况。2、建立静脉通路，监测中心静脉压、肺楔压3、抗过敏：分娩前后突然出现羊水栓塞前驱症状，在改善缺氧同时

应立即给予大剂量肾上腺皮质激素。如地塞米松20～40mg或氢化可的松100～200mg快速静滴，再用300-800mg静滴。4、解除肺动脉高压（不解除肺高压，缺氧无法解决，心衰休克亦难回逆）1）阿托品1～2mg,每15～30分钟静脉滴入1次,至症状好转为止。2）氨茶碱250mg稀释于25%葡萄糖10ml静脉缓注。5、DIC治疗肝素钠：用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态，尤其在发病后10分钟内使用效果更佳。在应用肝素时以试管法测定凝血时间控制在15分钟左右。肝素过量有出血倾向时，可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。1）可疑DIC：肝素12.5-25mg静推30-60分钟.潘生丁200-400mg.2）DIC诊断明确时:肝素25-50mg静推30-60分钟.补充凝血物质:新鲜血、血浆、纤维蛋白原，凝血酶原复合物400-800u，血小板、冷沉淀。慎用止血药物

6、抗休克扩容可选用低分子右旋糖酐溶液,每24小时内输入量勿超过1000mL。对失血者最好补充新鲜血。血容量已补足而血压仍不稳定者,可选用多巴胺20～40mg静脉点滴。7、纠正酸中毒

首次静脉点滴5%碳酸氢钠100～200m1,2～4小时后再酌情补充,最好能根据血气分析结果补碱。8、防治心功能衰竭注意控制输液量,必要时予毛花苷丙0.2～0.4mg滴入。9、防治肾功能衰竭抗休克同时注意肾血流量,血容量未补充前不用或慎用缩血管药物。10、预防感染静脉点滴无肾脏毒性的广谱抗生素预