2026年病历书写规范统一考核试题及答案

2026年病历书写规范统一考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案）1.按照2026版《医疗机构病历书写规范》要求，由医疗机构统一保管的门急诊病历，保存期限不得少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久2.2026版规范明确要求三级综合医院电子病历系统功能应用水平分级评价最低需达到（）级，方可正常开展各类诊疗服务。A.4B.5C.6D.73.根据2026版病历质量缺陷分级标准，以下属于I级（严重）缺陷的是（）A.病程记录出现3个以内非核心信息错别字B.主要诊断选择错误影响DRG/DIP入组及医保结算C.医师签名潦草无法辨认D.辅助检查报告单粘贴顺序错误4.2026版规范要求，急危重症患者抢救记录应当在抢救结束后据实补记，最迟完成时间不得超过抢救结束后（）A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时5.针对医疗机构引入人工智能辅助病历书写工具的场景，2026版规范明确（）对病历内容的真实性、完整性负全部最终责任。A.人工智能工具开发企业B.医疗机构信息科管理人员C.书写病历的执业医师D.医疗机构病历质控部门6.2026版规范要求，住院患者入院后，副主任医师及以上职称医师的首次查房记录应当在患者入院后（）内完成，急危重症患者需即刻完成。A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时7.患者意识清楚但无书写能力无法签署知情同意书时，2026版规范要求除患者本人按手印外，还需满足（）要求方可视为有效签署。A.1名亲属见证签字即可B.至少2名非利害关系见证人签字，同时留存同步音视频记录C.管床医师代签即可D.护士代签即可8.2026版规范优化了门诊主诉的书写要求，明确门诊主诉字数最多不得超过（），需清晰表述主要症状、发生部位及持续时间。A.20字B.25字C.30字D.35字9.为适配医保DRG/DIP付费实时结算要求，2026版规范要求住院患者出院记录的最迟完成时间为患者出院后（）A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时10.针对纸质病历的书写更正要求，2026版规范明确（）A.可以用涂改液覆盖错误内容后重新书写B.只需用双线划去错误内容即可C.需用双线划去错误内容，标注更正时间并签署更正医师全名，原始内容需清晰可辨D.可以直接在错误内容上涂改11.2026版规范要求，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成，特殊病例（涉及医疗纠纷、传染病死亡等）需在24小时内完成。A.3天B.7天C.14天D.30天12.多学科会诊（MDT）记录应当在会诊结束后（）内写入患者病程记录，同时明确标注会诊意见的执行情况。A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时13.2026版规范明确要求住院病历核心信息与医保结算清单的吻合率不得低于（），未达标的病历直接判定为丙级病历。A.95%B.97%C.99%D.100%14.针对未成年患者的知情同意签署要求，2026版规范明确，（）以上具有完全辨识能力的未成年患者，普通诊疗行为可自行签署知情同意书，特殊诊疗、手术等仍需监护人共同签署。A.10周岁B.12周岁C.14周岁D.16周岁15.2026版规范要求住院电子病历的最迟归档时间为患者出院后（），归档后原则上不得修改，确需更正的需经医务部门审批并留存完整修改痕迹。A.24小时B.48小时C.72小时D.7天16.手术安全核查记录的三方签字主体不包括以下哪类人员（）A.手术主刀医师B.麻醉医师C.巡回护士D.器械护士17.以下哪项内容不属于住院病历现病史的书写范畴（）A.本次疾病的起病情况B.本次疾病的诊疗经过C.患者父母的遗传性疾病史D.发病以来的饮食、睡眠情况18.除卫生健康行政部门、医保部门、司法机关因公务需要可按规定查阅病历外，其他单位或个人查阅患者病历需满足（）要求。A.直接向病案室提出申请即可B.经医疗机构医务管理部门批准+患者本人或其授权委托人书面同意C.经管床医师同意即可D.经科室主任同意即可19.2026版规范要求住院病历中辅助检查报告单的粘贴应当按照（）顺序排列，便于查阅。A.检查结果阳性、阴性分类B.检查类别+时间先后C.检查费用高低D.检查科室排序20.针对病危患者的护理记录书写要求，2026版明确应当至少（）记录一次患者生命体征及病情变化，病情变化时随时记录。A.1小时B.2小时C.4小时D.每班二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026版《医疗机构病历书写规范》的适用对象包括以下哪些主体（）A.各级各类医疗机构的执业医师、执业助理医师B.医疗机构的护理人员、医技人员C.医疗机构的病历质控、病案管理人员D.人工智能病历工具开发人员E.第三方医保编码人员2.根据2026版病历缺陷分级标准，以下属于I级（严重）缺陷的有（）A.伪造、篡改病历内容B.缺失抢救记录、手术记录等核心医疗文书C.主要诊断、主要操作选择错误导致医保拒付D.知情同意书缺失患者或授权委托人签字引发医疗纠纷E.病程记录未按规定时间完成3.2026版规范明确了人工智能辅助书写病历的管理要求，以下说法正确的有（）A.人工智能生成的病历内容必须经执业医师逐一核实确认后方可留存B.严禁直接复制粘贴未核实的人工智能生成内容作为正式病历C.人工智能辅助书写的修改痕迹应当全程留存，不可删除D.人工智能工具运营方对病历内容的错误承担主要责任E.严禁使用人工智能技术代替医师签署电子签名4.以下符合2026版规范中主要诊断选择原则的有（）A.优先选择本次住院主要治疗的疾病作为主要诊断B.当存在多个疾病时，优先选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断C.本次住院仅针对肿瘤放化疗的，优先选择肿瘤放化疗作为主要诊断D.疾病未明确诊断前，可以选择主要症状作为主要诊断E.无论什么情况都必须选择确诊的疾病作为主要诊断5.2026版规范要求门急诊病历的书写内容必须包括以下哪些项（）A.主诉、现病史B.体格检查阳性体征及必要的阴性体征C.辅助检查结果D.初步诊断、处理意见E.医师全名签名6.以下关于住院病程记录的书写要求，符合2026版规范的有（）A.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成B.病危患者日常病程记录应当至少每天记录2次，病情变化随时记录C.病重患者日常病程记录应当至少每天记录1次D.病情稳定的普通患者日常病程记录应当至少每3天记录1次E.上级医师查房记录应当如实记录上级医师的诊疗意见，不得随意删减7.2026版规范要求以下哪些诊疗行为必须签署知情同意书（）A.手术、麻醉操作B.输血、血液制品输注C.特殊检查、特殊治疗D.自费药品、自费诊疗项目使用E.病危、病重告知8.针对电子病历的安全管理要求，2026版规范明确以下哪些内容（）A.所有操作人员必须实行实名认证，一人一账号B.所有操作行为全程留痕，可追溯C.电子病历数据应当加密存储，定期异地备份D.严禁未授权人员访问、修改电子病历内容E.电子病历归档后可以由医师自行修改9.2026版规范要求死亡病例讨论记录的内容应当包括以下哪些项（）A.患者入院时的基本情况、诊疗经过B.死亡原因、死亡诊断分析C.诊疗过程中的经验教训总结D.所有参与讨论人员的签名E.死者家属的意见10.病历书写的基本原则包括以下哪些（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.表述生动、详细E.可根据诊疗需要适当调整内容11.适配DRG/DIP付费要求，2026版规范对住院病历书写提出的额外要求包括（）A.主要诊断、主要操作选择必须准确无误B.所有并发症、合并症应当完整如实书写C.手术操作名称应当与医保编码库的名称完全匹配D.不得故意高靠诊断、虚报并发症骗取医保基金E.可以适当隐瞒并发症降低病案权重12.2026版规范明确了病历书写中的患者隐私保护要求，以下说法正确的有（）A.非诊疗需要不得随意查阅、泄露患者病历内容B.公开发表学术论文、教学演示需要使用患者病历时，应当隐去所有可识别患者身份的信息C.严禁在公共场合谈论患者的隐私病情D.患者的传染病史、精神病史等敏感信息可以告知无关人员E.患者家属可以随意查阅患者的全部病历内容13.抢救记录的书写内容应当包括以下哪些项（）A.抢救起止时间、患者当时的生命体征情况B.所有参与抢救的人员姓名、职称C.具体的抢救措施、用药情况D.抢救过程中患者的病情变化情况E.抢救结果、记录时间及记录医师签名14.2026版规范要求出院记录的内容必须包括以下哪些项（）A.入院日期、出院日期、入院诊断B.详细的诊疗经过描述C.出院诊断、出院医嘱D.随访要求、注意事项E.管床医师、上级医师签名15.病历质量考核结果的应用范围包括以下哪些（）A.与医务人员的职称晋升、岗位聘用挂钩B.与医务人员的绩效分配、评优评先挂钩C.与医师定期考核结果挂钩D.与医疗机构医保基金拨付挂钩E.与科室的绩效考核结果挂钩三、判断题（共20题，每题1分，共20分。正确打√，错误打×）1.2026版规范允许实习医师、规培医师单独书写门急诊病历，不需要带教医师审核签字。（）2.电子病历归档后原则上不得修改，确因书写错误需要更正的，应当提交医务管理部门审批，修改过程全程留痕，原始内容不可删除。（）3.疾病未明确诊断前，门诊或住院病历的主要诊断可以选择主要症状、体征作为诊断。（）4.抢救记录可以由参与抢救的护士单独书写，不需要执业医师审核签字。（）5.患者意识清楚的情况下，知情同意书可以由患者的朋友代签。（）6.住院病历的现病史可以引用门急诊病历的内容，但必须经过医师核实，明确标注内容来源。（）7.2026版规范要求护理记录和医师病程记录的所有内容必须完全一致，不得有任何差异。（）8.多学科会诊的意见不需要写入患者病程记录，只需单独存放即可。（）9.2026版规范明确患者或其授权委托人可以申请复印全部病历内容，包括病程记录、死亡病例讨论记录等主观病历。（）10.手术记录原则上应当由主刀医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由主刀医师审核签字确认。（）11.病历中的日期、时间可以使用中文数字书写，也可以使用阿拉伯数字书写。（）12.急诊留观病历的保存期限不得少于15年。（）13.人工智能辅助生成的病历内容出现错误，由人工智能开发企业承担主要责任。（）14.主要操作的选择应当优先选择本次住院过程中风险最高、难度最大、消耗医疗资源最多的操作。（）15.2026版规范要求住院患者的药物、食物过敏史必须用红色字体标注在病历首页的醒目位置。（）16.出院医嘱中的药物可以只标注商品名，不需要标注通用名、剂量、用法。（）17.发生医疗纠纷后，管床医师可以私自修改病历中的错误内容。（）18.病情稳定的普通住院患者，日常病程记录每3天记录一次即可，病情变化时随时记录。（）19.医保结算清单的信息可以与住院病历内容不一致，只要能成功入组即可。（）20.死亡病例讨论记录属于医疗机构内部讨论文书，不需要死者家属签字确认。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.患者男性，68岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年3月15日14:30入住某三级医院心内科，入院初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死、心功能I级（Killip分级）、高血压3级很高危、2型糖尿病。入院后紧急行冠脉造影+PCI术，手术顺利，术后安返CCU监护。当日18:20患者突发室颤，医护人员立即开展心肺复苏、电除颤、药物抢救等措施，抢救2小时后患者仍无自主心率、血压，于20:20宣告临床死亡。管床医师王某因同期处理3名急危重症患者，于3月16日10:00才完成本次抢救记录的补记，死亡记录中书写的死亡原因仅为“急性心肌梗死”，死亡病例讨论于3月28日组织完成，病案首页填写的主要诊断为“高血压3级很高危”。请结合2026版《医疗机构病历书写规范》回答以下问题：（1）该份病历存在哪些明确违反规范的缺陷？（2）对应各项缺陷的正确书写要求是什么？2.某三级医院普外科2026年4月12日收治患者女性，42岁，因“体检发现右侧甲状腺结节1个月”入院，入院完善检查后拟行右侧甲状腺次全切除术。管床医师李某使用医院新上线的人工智能辅助病历书写系统，直接导入同病种通用模板生成病历内容，未逐一核实模板内容，模板中预设的“既往青霉素过敏”病史患者实际不存在，术后患者输注头孢类抗生素时出现严重过敏反应，经抢救后好转，引发医疗纠纷。此外，李某因外出参加学术会议，于患者出院后48小时才完成出院记录的书写，医保结算清单中手术操作编码填写为“甲状腺全切术”，与实际实施的“右侧甲状腺次全切除术”不符，导致医保部门拒付本次住院的全部费用。请结合2026版《医疗机构病历书写规范》回答以下问题：（1）该份病历存在哪些违反规范的问题？（2）针对上述问题，医疗机构应当采取哪些整改措施？参考答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.B5.C6.B7.B8.B9.A10.C11.B12.B13.C14.C15.A16.D17.C18.B19.B20.A二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCE4.ABCD5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCD9.ABCD10.ABC11.ABCD12.ABC13.ABCDE14.ABCDE15.ABCDE三、判断题1.×2.√3.√4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.√11.×12.×13.×14.√15.√16.×17.×18.√19.×20.√四、案例分析题1.（1）存在的缺陷（共8分，每点2分）：①抢救记录补记时间超出规范要求，抢救结束于20:20，补记完成时间为次日10:00，远超2小时的最迟补记时限；②死亡原因书写不规范，未明确具体的直接死亡原因；③死亡病例讨论完成时间超出规范要求，患者3月15日死亡，讨论3月28日才完成，远超7天的最迟完成时限；④主要诊断选择错误，本次住院核心诊疗目的是救治急性ST段抬高型心肌梗死，高血压仅为合并症，不应作为主要诊断。（2）正确书写要求（共7分）：①抢救记