2026年病案室病案管理人员病历文书规范考核试题及答案解析

2026年病案室病案管理人员病历文书规范考核试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2023年修订的《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后（）个工作日内，书面通知患者及时领取。A.1B.3C.5D.72.住院病历中，首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.4B.6C.8D.123.手术记录应当由（）在术后（）小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，须经手术者审阅签名。A.手术者；24B.第一助手；12C.住院医师；24D.主治医师；124.患者因病情需要外院会诊时，会诊意见记录中必须包含的内容不包括（）。A.会诊医师所在医院及专业B.会诊医师职称C.患者家属是否同意会诊的签字D.具体诊疗建议5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成，特殊情况下可延长至（），但需注明延期原因。A.3天；1周B.5天；10天C.7天；2周D.10天；15天6.电子病历系统中，修改已归档病历需经（）审批，且修改内容应保留原记录痕迹，注明修改时间、修改人及修改原因。A.科室主任B.医务部门C.主管院长D.病历质控科7.患者姓名为“张小明”，病历中出现“张晓明”“张晓敏”等笔误时，正确的修改方式是（）。A.直接划去错误部分，在旁边手写更正并签名B.使用修正液覆盖错误内容，重新书写正确姓名C.在错误处画双线，注明“此处系笔误，应为‘张小明’”，并由书写者签名及注明修改时间D.重新打印整页病历，替换原错误页8.关于输血记录，下列描述错误的是（）。A.输血前需记录患者血型、交叉配血结果B.输血开始时间、滴速需记录在病程记录中C.输血结束后只需在护理记录中记录输血量，无需在病程记录中体现D.输血反应需详细记录处理措施及患者转归9.新生儿病历中，“出生记录”应当在出生后（）内完成，由接生医师书写。A.1小时B.2小时C.30分钟D.4小时10.中医病历中，“四诊摘要”必须包含的内容是（）。A.西医辅助检查结果B.舌象、脉象C.既往手术史D.家族遗传病史二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.下列属于“主观病历”的有（）。A.病程记录B.上级医师查房记录C.会诊意见D.手术同意书2.病历中需要患者或其近亲属签署知情同意书的情形包括（）。A.有一定风险的特殊检查（如胃镜）B.自费药品使用（费用超过住院总费用10%）C.临床试验性检查D.麻醉方式选择（如全身麻醉）3.关于电子病历的归档，下列符合规范的是（）。A.患者出院后24小时内完成归档B.归档后病历数据存储于符合国家要求的容灾备份系统C.归档前需经质控医师进行终末质量检查D.实习医师录入的电子病历可直接归档4.病历书写中“严禁涂改”的具体要求包括（）。A.禁止使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹B.上级医师修改下级医师记录时，需注明修改时间并签名C.电子病历修改应保留原内容，显示修改痕迹D.急诊抢救时可先口授记录，6小时内补记并签名5.死亡记录中必须包含的内容有（）。A.死亡时间（精确到分钟）B.死亡前的抢救经过C.死亡原因（包括直接死因、根本死因）D.尸体处理意见（如是否同意尸检）三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.实习医师可以独立书写入院记录，但需经带教医师审阅、修改并签名确认。（）2.患者拒绝签署知情同意书时，只需在病历中记录“患者拒绝签字”即可，无需其他处理。（）3.电子病历系统需具备患者身份唯一标识功能，确保同一患者在不同诊疗环节的信息关联准确。（）4.手术安全核查记录应当在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对并签名。（）5.中医病历中，“辨证分析”可以仅描述西医病名，无需体现中医证型。（）四、案例分析题（共55分）（一）（15分）某患者因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00收入心内科。住院医师小王于10:30完成首次病程记录，记录中主诉为“胸痛2小时”，现病史描述“患者今日上午无明显诱因出现胸痛，未重视”，未记录疼痛性质、放射部位及缓解方式；体格检查未测量双上肢血压；初步诊断为“冠心病？”。上级医师老李于当日16:00审阅病历，在首次病程记录末签署“已阅”并签名，但未做任何修改。问题：指出该病历书写中存在的5项以上缺陷，并说明依据。（二）（20分）2026年5月8日，患者张某（78岁，意识清醒）因“股骨颈骨折”住院，拟行人工髋关节置换术。主管医师赵某于5月9日10:00向患者及家属交代手术风险，患者表示理解但拒绝签署手术同意书，称“听孩子的”。其儿子（45岁，在场）以“工作忙”为由拒绝签字，要求医师“先做手术，回头补签”。赵某未做进一步处理，于5月10日8:00为患者实施手术，术后将“患者及家属拒绝签字”记录于病程中。问题：1.赵某的行为违反了哪些病历书写与管理规范？（10分）2.若患者术后出现并发症引发医疗纠纷，该病历记录可能存在哪些法律风险？（10分）（三）（20分）某医院电子病历系统显示：2026年6月15日，患者李某的出院记录由实习医师陈某于14:00录入，内容包含“出院诊断：肺炎”“出院带药：阿莫西林0.5gtid”，未记录出院后注意事项及复诊时间。主治医师王某于14:30审阅时，发现“出院诊断”遗漏“高血压病3级”，遂直接删除原“肺炎”诊断，修改为“1.高血压病3级；2.肺炎”，未保留原记录痕迹。该病历于15:00完成归档。问题：1.指出该电子病历书写及归档过程中的4项以上违规行为。（12分）2.简述电子病历修改的正确操作流程。（8分）答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：根据《医疗机构病历管理规定（2023修订）》第二十条，门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后3个工作日内书面通知患者领取。2.答案：C解析：《病历书写基本规范》（2023版）第十七条明确，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。3.答案：A解析：手术记录必须由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需经手术者审阅签名（《手术安全与病历管理指南2025》）。4.答案：C解析：会诊意见记录需包含会诊医师所在医院、专业、职称及具体建议（《医疗质量安全核心制度要点》），患者家属同意与否非必须内容（紧急会诊时可无）。5.答案：A解析：《医疗质量安全核心制度》规定，死亡病例讨论应在患者死亡后3天内完成，特殊情况可延长至1周，需注明原因。6.答案：B解析：《电子病历应用管理规范（2025）》第三十一条规定，已归档病历修改需经医务部门审批，确保修改的合法性和可追溯性。7.答案：C解析：病历修改需遵循“划线更正法”，即错误处划双线，保留原记录清晰可辨，注明更正内容、时间并签名（《病历书写基本规范》第二十二条）。8.答案：C解析：输血结束后需在病程记录中记录输血量、患者反应及疗效评价（《临床输血技术规范2024》），仅护理记录不足。9.答案：C解析：新生儿出生记录应在出生后30分钟内完成，确保记录及时性（《新生儿病历书写指南》）。10.答案：B解析：中医病历“四诊摘要”必须包含舌象、脉象等中医特色信息（《中医病历书写基本规范》），其他为可选内容。二、多项选择题1.答案：ABC解析：主观病历指医务人员对病情分析、诊疗决策的记录（如病程、查房、会诊），手术同意书属于客观病历（患者签署的告知文件）。2.答案：ABCD解析：《医疗知情同意书管理规范》规定，有创检查、高费用自费项目、临床试验、麻醉方式选择均需患者或家属签署同意书。3.答案：ABC解析：实习医师录入的电子病历需经执业医师审核签名后方可归档（《电子病历基本规范》），D错误。4.答案：ABCD解析：“严禁涂改”包括禁止物理遮盖、上级修改需留痕、电子修改保留原内容、急诊补记时限等要求（《病历书写基本规范》）。5.答案：ABCD解析：死亡记录需包含时间（精确到分钟）、抢救经过、死因分析及尸体处理意见（《死亡病例管理规范》）。三、判断题1.答案：×解析：实习医师无独立书写入院记录资格，需在执业医师指导下书写并由指导医师签名确认（《医疗机构从业人员行为规范》）。2.答案：×解析：患者拒绝签字时，需记录拒绝理由、在场人员（如医务人员、家属）并由记录者签名，必要时请第三方见证（《医疗纠纷预防和处理条例》）。3.答案：√解析：电子病历系统需通过唯一标识（如身份证号、医保卡号）关联患者信息，避免混淆（《电子病历应用管理规范》）。4.答案：√解析：手术安全核查需在麻醉前、手术开始前、离开手术室前三方核对并签名（《手术安全核查制度》）。5.答案：×解析：中医病历必须体现中医辨证分析，包括证型、病机等，仅写西医病名不符合规范（《中医病历书写基本规范》）。四、案例分析题（一）缺陷及依据：1.首次病程记录未在入院8小时内完成（患者10:00入院，记录10:30完成，虽时间未超，但现病史描述不完整）；依据：《病历书写基本规范》第十七条。2.现病史遗漏疼痛性质（如压榨性、针刺样）、放射部位（如左肩、背部）及缓解方式（如休息后是否缓解）；依据：《诊断学》病史采集要求。3.体格检查未测量双上肢血压（胸痛患者需排除主动脉夹层，双上肢血压差异是重要体征）；依据：《心血管疾病诊疗常规》。4.初步诊断使用“？”不规范（应明确拟诊病名，如“胸痛待查：冠心病？”）；依据：《病历书写基本规范》第二十二条。5.上级医师审阅仅签名未修改（发现问题需标注修改内容并签名）；依据：《医疗质量安全核心制度》三级查房制度。（二）问题1：违反规范：①未履行充分告知义务（患者拒绝签字时，应向其说明拒绝风险并记录）；依据：《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条。②未取得有效知情同意即实施手术（患者意识清醒，应本人签字；本人拒绝时需近亲属签字，无近亲属需医疗机构负责人批准）；依据：《民法典》第一千二百一十九条。③病程记录不完整（未记录患者拒绝理由、沟通细节及在场人员）；依据：《病历书写基本规范》第二十二条。问题2：法律风险：①病历记录“患者及家属拒绝签字”但无具体沟通内容，可能被认定为告知不充分，医疗机构承担过错责任。②未取得有效同意即手术，违反患者知情同意权，可能构成侵权，需赔偿患者损失。③若并发症与手术直接相关，法院可能推定医疗机构存在过错（《民法典》第一千二百二十二条）。（三）问题1：违规行为：①实习医师单独录入出院记录（需经执业医师审核签名）；依据：《电子病历应用管理规范》第二十条。②出院记录遗漏关键内容（出院后注意事项、复诊时间）；依据：《病历书写基本规范》第二十八条。③主治医师直接删除原诊断（电子病历修改应保留原记录，显示修改痕迹）；依据：《电