2026年县医保局医保中心稽核员竞聘笔试专项练习含答案

2026年县医保局医保中心稽核员竞聘笔试专项练习含答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者（）。A.隐瞒相关情况B.要求复核检查结果C.提出异议D.申请行政复议答案：A2.某县医保中心对定点零售药店开展日常稽核时，发现某药店存在将非医保目录内的保健品标注为“中药饮片”进行医保结算的行为，该行为属于（）。A.串换药品B.虚构医药服务C.虚记费用D.诱导参保人重复购药答案：A3.医保稽核中，对参保人员门诊就医频次异常的核查，重点关注（）。A.连续3个月内就诊次数超过15次且无合理诊断依据B.年度内就诊次数超过50次C.单次就诊费用超过500元D.跨统筹区就诊记录答案：A4.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对匿名举报且提供的线索无法查证的，医疗保障行政部门应当（）。A.不予受理B.登记后存档备查C.移交公安机关D.要求举报人补充信息答案：B5.定点医疗机构通过“挂床住院”套取医保基金的典型特征是（）。A.患者实际住院天数与病历记录一致B.患者未在院期间产生护理费、床位费C.住院期间检查项目均为必要检查D.出院带药符合“急三慢七”规定答案：B6.医保稽核人员对某医院住院病历进行抽查时，发现某患者诊断为“上呼吸道感染”，但病历中存在“冠状动脉造影”检查记录且无相关指征说明，该行为属于（）。A.过度检查B.分解住院C.虚假住院D.冒名就医答案：A7.某县2025年医保基金统筹基金累计结存可支付月数为4个月，根据《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，该县医保行政部门应重点加强（）。A.门诊慢特病待遇审核B.住院费用总额控制C.异地就医直接结算监管D.药店个人账户使用稽核答案：B8.稽核人员在核查某定点医疗机构时，发现其存在“低标准入院”行为，以下哪项可作为判定依据？（）A.患者入院时体温37.5℃，诊断为“发热待查”B.患者因“高血压1级”（无并发症）收住普通病房C.患者因“急性胃肠炎”经门诊治疗后症状缓解仍被收入院D.患者因“糖尿病足”需外科清创治疗答案：C9.医保电子凭证激活率是稽核定点医疗机构的考核指标之一，其计算方式为（）。A.激活人数/参保总人数×100%B.激活并使用人数/激活人数×100%C.年度内激活人数/上年度末参保人数×100%D.签约患者激活人数/签约总人数×100%答案：A10.某参保人因交通事故受伤住院，医疗机构未核查其受伤原因直接申报医保结算，稽核人员应要求医疗机构（）。A.补报外伤核查表B.全额退回已支付医保基金C.按比例承担违规费用D.暂停医保结算资格答案：B11.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查结束后，被检查对象对检查结果有异议的，可在收到书面检查结果（）个工作日内提出书面复核申请。A.5B.10C.15D.20答案：C12.稽核人员对某药店进行突击检查时，发现其货架上陈列的“维生素C片”（医保目录内）实际为“维生素C咀嚼片”（非目录内），且销售记录显示均按医保目录内药品结算，该行为属于（）。A.盗刷医保卡B.虚假陈列C.串换药品D.诱导参保人购药答案：C13.某县医保中心开展DRG付费稽核时，重点关注的指标不包括（）。A.入组率B.高套分组率C.平均住院日D.门诊次均费用答案：D14.参保人王某持他人医保卡到定点药店购买降压药，药店工作人员未核实身份直接结算，该行为涉及的违规主体是（）。A.仅王某B.仅药店C.王某和药店D.医保经办机构答案：C15.稽核人员在分析某医院医保费用数据时，发现其“次均住院费用”同比增长25%，但“平均住院日”下降10%，可能存在的违规行为是（）。A.分解住院B.过度治疗C.挂床住院D.低标准入院答案：B16.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构违反医保基金使用规定，造成基金损失的，除责令退回外，还可处（）的罚款。A.损失金额1倍以上2倍以下B.损失金额2倍以上5倍以下C.违法所得1倍以上3倍以下D.违法所得3倍以上5倍以下答案：B17.稽核人员对某定点医疗机构开展现场检查时，发现其病历中存在“同一患者同一天由3名医生开具相同检查单”的情况，该行为可能涉及（）。A.重复检查B.虚假检查C.分解项目收费D.超标准收费答案：A18.某县医保中心通过大数据筛查发现，某诊所“针灸治疗”项目月均结算量是同级别机构的5倍，稽核人员下一步应（）。A.直接暂停该诊所医保资格B.调取处方、治疗记录进行现场核查C.约谈诊所负责人要求说明情况D.向社会公开该诊所违规线索答案：B19.参保人李某因“慢性阻塞性肺疾病”在县医院住院治疗，出院时医院要求其“10天后返院重新办理入院”，该行为属于（）。A.分解住院B.虚假住院C.挂床住院D.诱导住院答案：A20.医保稽核档案保存期限一般不得少于（）年，法律、行政法规另有规定的除外。A.3B.5C.10D.15答案：C二、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.定点医疗机构为提高医保结算效率，可将未实际发生的“静脉注射”操作合并到其他项目中收费。（）答案：×（属于虚记费用，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》）2.参保人因精神疾病无法自主办理医保结算时，其家属可持患者医保卡直接结算，无需提供委托证明。（）答案：×（需核实家属身份并留存委托手续，否则可能涉及冒名使用）3.医保稽核中，对“超量开药”的判定标准是单次处方量超过30天（慢性病45天）。（）答案：√（符合《处方管理办法》及医保常规稽核要求）4.定点零售药店可以使用医保个人账户资金销售“新冠抗原检测试剂”。（）答案：×（抗原检测试剂不属于基本医疗保险支付范围，不得使用个人账户）5.稽核人员发现定点医疗机构存在违规行为但未造成基金损失的，可免于处理。（）答案：×（需责令改正，视情节给予警告或约谈，仍需处理）6.参保人在定点医疗机构就诊时，有权拒绝提供身份证、医保卡以外的个人信息。（）答案：×（稽核需要时，参保人应配合提供与医疗服务相关的必要信息）7.DRG付费稽核中，“高编高套”是指将低权重病组编码为高权重病组。（）答案：√（高套分组是DRG稽核的重点违规类型）8.医保中心通过智能审核系统拦截的违规费用，无需再进行人工复核即可直接拒付。（）答案：×（需人工复核确认，避免系统误判）9.定点医疗机构因系统故障导致医保费用多结算的，不属于违规行为，只需退回多收部分。（）答案：√（非主观故意且及时纠正的，按基金追回处理）10.稽核人员在现场检查时，可要求定点医疗机构提供近3年的财务报表、药品进销存记录。（）答案：√（符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十五条规定）三、案例分析题（共5题，每题8分，共40分）案例1：2025年8月，某县医保中心通过大数据筛查发现，县人民医院“经皮冠状动脉介入术（PCI）”月均结算量同比增长40%，且术后30天内再住院率达15%（全省平均为8%）。稽核人员调取10份病历核查，发现其中6份病历存在以下问题：①术前心电图、心肌酶谱等检查结果未达到PCI手术指征；②术后医嘱中“注射用重组人尿激酶原”（高价药）用量超过说明书推荐剂量；③部分患者术后24小时内即办理出院，未完成必要的康复观察。问题：1.该医院可能存在哪些违规行为？2.稽核人员应如何固定证据？答案：1.违规行为：①无指征过度治疗（未达手术指征实施PCI）；②超剂量使用药品（违反诊疗规范）；③分解住院（术后过早出院增加再住院率）。2.证据固定：①调取手术审批记录、术前检查原始报告；②核对药品出入库记录与医嘱用量；③调取患者实际住院时长监控记录；④收集同级别医院PCI手术指征标准作为参照。案例2：某定点零售药店2025年1-6月医保个人账户结算金额达120万元（2024年同期为50万元），稽核人员现场检查发现：①货架上医保目录内药品仅占20%，其余为保健品、日用品；②销售小票显示“维生素B1片”（0.5元/盒）结算金额为50元/盒；③监控录像显示部分参保人未取药直接拿走现金。问题：1.该药店存在哪些违规行为？2.针对“未取药直接拿现金”行为，需收集哪些证据？答案：1.违规行为：①串换药品（用保健品冒充药品结算）；②虚高定价（抬高药品售价套取基金）；③盗刷医保卡（现金返还涉嫌套取个人账户资金）。2.证据收集：①监控录像（显示参保人未取药及现金交付过程）；②医保结算记录与实际销售记录比对；③参保人询问笔录（确认现金返还事实）；④药店财务账册（核实现金流水）。案例3：参保人张某（65岁）2025年3月因“脑梗死”在县中医院住院15天，医保结算费用1.2万元。稽核人员核查发现：①病历中体温单显示患者3月5日-10日无体温记录；②长期医嘱“一级护理”（需每小时巡视）但护理记录单仅记录3次巡视；③收费清单包含“高压氧治疗”10次，但氧舱使用登记本显示张某仅使用5次。问题：1.该案例中涉及的违规类型是什么？2.稽核人员应如何计算违规金额？答案：1.违规类型：①虚记护理服务（未按一级护理标准提供服务）；②虚记治疗项目（多记高压氧治疗次数）；③病历记录不完整（体温单缺失）。2.违规金额计算：①一级护理费用：每日费用×（应巡视次数-实际巡视次数）×住院天数；②高压氧治疗费用：单次费用×（多记次数5次）；③合并两项费用总和即为违规金额。案例4：某县2025年开展“打击欺诈骗保”专项行动，稽核组对某乡镇卫生院进行检查，发现其2024年10月-2025年3月为20名参保人办理“糖尿病”门诊慢特病报销，其中12名患者的血糖检测记录均为“空腹血糖6.0mmol/L”（未达糖尿病诊断标准7.0mmol/L），且所有患者的门诊处方均由同一医生开具，药品为“二甲双胍片”（医保目录内）。问题：1.该卫生院可能存在什么违规行为？2.稽核人员应如何进一步核实？答案：1.违规行为：虚构门诊慢特病诊断（为未达标准患者办理报销）；虚假处方（同一医生集中开具）。2.核实方式：①调取患者原始血糖检测报告（如检验科记录、血糖仪数据）；②核查患者是否实际服用药品（通过家访或电话询问）；③比对医生处方权限及诊疗规范；④检查卫生院慢特病申报审批流程是否合规。案例5：2025年10月，参保人李某向县医保中心举报某诊所“使用过期药品为参保人治疗并申报医保”。稽核人员现场检查发现：①药柜中5盒“注射用头孢曲松钠”已过有效期；②医保结算系统显示该诊所近3个月为15名患者使用该药品；③部分患者病历中未记录药品批号及有效期。问题：1.该举报线索涉及的违规行为有哪些？2.稽核人员应如何处理？答案：1.违规行为：①使用过期药品（违反《药品管理法》）；②将过期药品费用申报医保（套取基金）；③病历记录不规范（未记录药品信息）。2.处理措施：①立即封存过期药品并拍照取证；②调取15名患者的就诊记录、收费凭证；③联系患者核实用药情况；④依据《医疗保障基金使用监督管理条例》责令退回违规费用，处损失金额2-5倍罚款；⑤将线索移交市场监管部门处理药品安全问题。四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述医保稽核中“智能审核”与“人工稽核”的协同应用场景。答案：智能审核通过规则库对海量数据进行快速筛查（如重复收费、超量开药），标记异常线索；人工稽核对智能审核标记的高风险线索（如复杂病历、跨项目组合违规）进行现场核查，结合临床诊疗规范判断违规性质；二者协同可提高稽核效率，弥补智能审核对“合理性”判断的不足，形成“机筛+人核”的全流程监管。2.列举定点医疗机构“诱导住院”的5种常见表现形式。答案：①以“免费体检”“赠送礼品”为诱饵吸引参保人住院；②对门诊可治愈患者宣传“住院报销比例更高”劝其住院；③虚构“病情加重”风险恐吓患者住院；④与村医签订“转诊奖励”协议，鼓励无指征转诊住院；⑤对未达住院标准的参保人开具“住院证”并办理入院手续。3.简述医保稽核人员现场检查时“查、看、问、核”的具体内容。答案：“查”：查阅病历、处方、检查报告等医疗文书，核对费用清单与实际服务是否一致；“看”：查看药品/耗材进销存记录、医保结算系统数据、诊疗场所实际运营情况；“问”：询问医生、护士、参保人，核实诊疗过程真实性；“核”：核对财务账册、银行流水与医保结算金额，确认是否存在资金套现。4.说明参保人“冒名就医”的稽核要点及证据链构成。答案：稽核要点：就医人员与医保卡身份信息不一致；病历中患者特征描述（如