手术室医院感染管理制度

手术室医院感染管理制度1组织管理与职责1.1组织架构手术室设立医院感染管理专项小组，由手术室护士长担任组长，院感科派驻专职监控医师担任副组长，各专科手术组长、高年资护士为核心成员，明确各级人员感染防控岗位职责，落实层级管理责任，确保感染管理要求覆盖所有工作环节。1.2核心职责（1）感染管理小组负责制定手术室感染防控年度计划、实施细则及应急预案，组织落实院感科下达的各项感染管理要求；（2）每月开展不少于1次的感染管理专项督查，每季度组织1次全员感染防控知识培训，每年开展不少于1次的感染暴发应急演练，新入职、进修、实习人员岗前感染培训覆盖率、考核合格率均要求达到100%；（3）负责手术室日常消毒灭菌质量、手卫生依从性、手术部位感染数据的收集、汇总与上报，配合院感科完成各项监测工作；（4）对感染管理存在的问题及时分析整改，落实持续质量改进要求。2人员感染防控管理2.1工作人员感染管理（1）健康管理：所有手术室工作人员每年开展1次健康体检，完成乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒血清学筛查，按要求接种乙肝疫苗、流感疫苗等针对性疫苗；工作人员出现发热、呼吸道急性传染病、皮肤软组织化脓性感染、开放性伤口未愈时，必须暂时脱离手术操作岗位，治愈后方可恢复工作；免疫功能低下、处于疾病活动期的工作人员不得参与器官移植、植入物手术等感染高风险操作。（2）手卫生管理：严格落实手卫生规范，刷手区配备非手触式流动水供水装置、抗菌洗手液、一次性擦手纸巾，每2台手术台配置1套合格手卫生设施；所有手术间门口、无菌物品存放区、护士站台配置非手触式速干手消毒剂装置，速干手消毒剂有效期符合要求，不得使用过期产品；要求手术室工作人员手卫生依从性≥95%，手卫生正确率≥90%，每季度抽样考核，不达标者重新培训考核。（3）分区着装管理：严格按照手术室区域划分落实着装要求：非限制区（换鞋区、更衣室）更换手术室专用衣裤鞋；半限制区（办公室、器械准备室）佩戴口罩帽子；限制区（手术间、无菌物品存放区、刷手区）必须穿戴无菌洗手衣，帽子完全遮盖全部头发、毛发，口罩完全遮盖口鼻，不得外露头发、胡须；工作人员离开手术室必须更换外出衣、外出鞋，严禁穿手术室工作服、工作鞋进入医院公共区域；（4）参观人员管理：严格控制手术间参观人数，每台常规手术参观人员不得超过3人，特殊感染手术、器官移植手术参观人数不得超过2人；外来参观人员、进修实习人员必须经手术科室主任、手术室护士长批准，由专人带入，全程服从带教人员管理，不得随意走动、接触无菌物品，不符合着装要求者严禁进入手术间。2.2手术患者感染管理（1）术前准备：择期手术患者术前指导完成个人清洁，手术备皮必须在手术当日术前即刻进行，毛发不影响手术操作时无需备皮，必须备皮时采用脱毛剂或钝性剪毛法，严禁使用刀片剃除毛发，避免皮肤微小破损增加感染风险；择期手术患者术前控制空腹血糖在7.8mmol/L以内，最高不得超过11.1mmol/L，血糖不达标者暂停择期手术，调整血糖后方可安排手术。（2）预防用抗菌药物管理：严格落实围手术期预防用抗菌药物规范，I类切口手术仅对感染高风险病例按要求给药，所有预防性抗菌药物必须在术前30分钟~2小时内静脉给药，万古霉素、喹诺酮类等特殊药物需在术前1~2小时给药；手术时间超过3小时、手术出血量超过1500ml、手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，术中追加1剂预防性抗菌药物。（3）接送管理：采用平车对接模式接送患者，手术室对接车严禁进入病房区域，平车铺单位一人一换一消毒，接送特殊感染患者后立即对平车全面消毒，避免交叉污染。3环境与物体表面感染防控3.1空气消毒与净化管理根据手术类别合理安排对应净化级别的手术间：100级（百级）净化手术间用于关节置换术、器官移植术、心脏手术、颅脑手术等I类清洁切口高风险手术；1000级（千级）净化手术间用于普通骨科手术、胸外科手术、泌尿外科手术；10000级（万级）净化手术间用于普通普外科、妇产科手术；100000级（十万级）净化手术间用于感染性手术、肛肠手术；特殊呼吸道传染病感染手术安排在负压手术间，负压维持在-5Pa~-15Pa，排风经高效过滤后排放。净化手术间术前必须提前开启净化系统自净，百级净化手术间自净时间不少于15分钟，万级及以下净化手术间自净时间不少于30分钟；非净化普通手术间每日术前术后采用紫外线照射消毒，紫外线灯管辐照强度不低于70μW/cm²，每半年监测1次灯管强度，不合格立即更换，照射消毒时间不少于30分钟；每月对净化手术间初、中效过滤网进行清洁，每3个月更换过滤网，高效过滤网每2~3年更换1次，更换后必须监测空气合格后方可使用。3.2物体表面与环境清洁消毒严格遵循“从洁到污”的清洁消毒原则，每台手术结束后立即对手术间内所有接触过的物体表面进行彻底消毒，包括手术床、器械台、器械托盘、麻醉机、监护仪、电刀手柄、踏脚凳、墙面、门等部位；不同区域清洁工具分区使用，限制区、半限制区、非限制区的拖布、抹布明确标识、分开存放，不同手术间的清洁工具不得交叉使用；清洁工具使用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，悬挂晾干备用；地面被血液、体液、分泌物污染时，立即用吸水材料吸附后，采用1000mg/L有效氯消毒剂覆盖消毒，作用30分钟后再清洁处理；手术室每周开展1次全面大扫除，对所有回风口、通风口、墙面、天花板、储物柜内外进行彻底清洁消毒。3.3环境微生物监测按规定频率开展环境微生物监测，每月对手术间空气、物体表面、医务人员手进行采样监测，灭菌物品每季度监测，使用中消毒液每月监测；监测合格标准为：百级净化手术间空气菌落总数≤4CFU/m³，千级净化手术间≤10CFU/m³，万级及以下净化手术间≤100CFU/m³，普通非净化手术间≤200CFU/m³；所有区域物体表面菌落总数≤5CFU/cm²，医务人员手菌落总数≤10CFU/cm²，使用中消毒液菌落总数≤100CFU/ml，灭菌物品无菌检查合格；监测不合格时立即停止该区域使用，查找原因整改后重新监测，合格后方可恢复使用。4手术器械与物品消毒灭菌管理4.1复用器械清洗消毒灭菌管理所有使用后的污染手术器械，使用后立即在手术间进行保湿处理，1小时内送至中心供应室（CSSD）按规范进行清洗消毒灭菌，严禁在手术间长期放置污染器械，避免血迹干涸增加清洗难度；带腔隙、关节的复杂器械必须拆卸到最小单位进行清洗，手术器械清洗质量每批次进行目视检查，每季度开展隐血试验、残留蛋白监测，阳性率必须为0，不合格器械重新处理。严格落实灭菌效果监测要求：压力蒸汽灭菌每锅开展物理监测，每包放置化学指示卡，包外贴化学指示胶带，每周开展1次生物监测；植入物、外来器械每锅进行生物监测，生物监测合格后方可发放使用，紧急情况放行必须放置第五类化学指示物，指示物合格方可使用，生物监测结果出来后及时追溯；环氧乙烷、过氧化氢低温等离子灭菌每锅物理监测，每包化学监测，每周生物监测，生物监测合格率要求达到100%；硬式内镜手术器械清洗后每批次监测残留蛋白，不合格重新处理，灭菌首选压力蒸汽灭菌，不耐热的采用低温灭菌，监测要求同常规器械。4.2无菌物品存放管理无菌物品存放区温度控制在24℃以下，相对湿度控制在70%以下，定期监测温湿度，每日记录；无菌物品存放架距离地面≥20cm，距离墙面≥5cm，距离天花板≥50cm，存放架每周清洁消毒，无积尘、无杂物；无菌物品按灭菌日期先后分类存放，标识清晰，先进先出；无菌物品有效期规定：纺织品包装的无菌物品有效期为7天，纸塑复合包装的无菌物品有效期为6个月，低温灭菌的无菌物品有效期为6个月；开启后的无菌包、无菌溶液有效期为24小时，干罐储存的无菌持物钳每4小时更换消毒1次，过期、包装破损、潮湿、变色的无菌物品严禁使用，必须重新灭菌。4.3一次性医疗用品管理所有一次性医疗用品必须从正规渠道采购，具备产品注册证、生产许可证、检验合格证，入库时核对批号、有效期、包装完整性，不合格产品严禁入库；一次性医疗用品存放符合要求，使用前检查包装完整性、有效期，包装破损、潮湿、过期严禁使用；一次性医疗用品严禁复用，使用后按医疗废物规范处置；一次性植入物产品使用前核对标识，扫码追溯，记录完整，可查。5无菌技术操作管理所有手术人员必须严格落实无菌技术操作规范：手术人员刷手后手臂不得接触未经消毒的物品，穿无菌手术衣、戴无菌手套后，手臂不得超过肩部、低于腰部，不得放在腋下，不得跨越无菌区；铺置好的无菌区域不得随意移动，无菌布单被液体渗湿后必须立即加盖双层无菌巾，保持无菌状态；手术人员需要更换位置时，必须背对背转身交换位置，避免污染对方无菌区域；手术器械、缝针、刀片严禁手递手直接传递，必须通过弯盘传递，避免发生锐器伤，发生锐器伤后立即按职业暴露处置流程处理。术中建立的无菌盘有效期为4小时，超过时间必须重新更换；术中给药必须双人核对，标签清晰，不同种类药物分开放置，标识明确，化疗药物、细胞毒性药物必须做好职业防护；择期手术术中落实主动保温措施，维持患者核心体温在36℃以上，降低低体温导致的手术部位感染风险；需要放置引流的手术首选密闭式负压引流，引流管保持通畅，术后尽早拔除，一般引流管术后24~48小时拔除，感染低风险手术不常规放置引流。6手术部位感染监测与暴发报告管理常规开展手术部位感染目标性监测，对全髋关节置换术、全膝关节置换术、子宫切除术、剖宫产术、心脏手术等重点手术监测覆盖率达到100%；每例手术跟踪随访时间为：无植入物手术随访至术后30天，有植入物手术随访至术后1年，准确记录手术部位感染发生情况；手术部位感染控制指标为：I类清洁切口手术部位感染率≤1.5%，百级净化手术间I类切口手术部位感染率≤0.5%，II类清洁-污染切口感染率≤5%，III类污染切口感染率≤10%，超过控制指标及时分析原因，落实整改。怀疑手术部位感染时，创面、穿刺液标本细菌培养送检率达到100%，明确病原体，指导抗菌药物使用；感染管理小组每月汇总手术部位感染数据，每季度开展分析反馈；发现3例及以上同源性手术部位感染，或1周内出现5例及以上疑似医院感染暴发时，立即启动手术室感染暴发应急预案，1小时内上报院感科，按规定上报医院管理部门，配合开展流行病学调查，落实管控措施。7特殊感染手术感染防控针对不同病原体感染手术落实针对性防控措施：（1）朊毒体感染手术：所有可使用一次性物品的尽量使用一次性物品，使用后双层密封包装焚烧处理；复用器械使用后立即浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液中作用60分钟，再送CSSD清洗灭菌，环境物表使用1mol/L氢氧化钠溶液作用60分钟后再清洁消毒，所有接触污染物的工作人员做好三级防护。（2）气性坏疽、破伤风等芽孢感染手术：手术安排在独立手术间，尽量安排当日最后一台手术进行；所有物品尽量使用一次性，工作人员落实二级防护，佩戴医用防护口罩、护目镜/面屏、穿防渗隔离衣、戴双层手套、鞋套；污染器械使用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后送CSSD，采用双次灭菌法处理；手术结束后手术间进行终末消毒，采用3%过氧化氢按10~20ml/m³用量喷雾消毒，作用30分钟，或采用过氧化氢汽化消毒，所有物体表面重新擦拭消毒，采样合格后方可使用。（3）多重耐药菌感染手术：手术间门口粘贴接触隔离标识，工作人员接触患者血液、体液时必须戴手套，脱手套后立即手卫生；手术结束后所有物体表面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，避免交叉传播。（4）呼吸道传染病感染手术：安排在负压手术间进行，工作人员落实三级防护，手术结束后自净时间不少于1小时，终末消毒按规范落实。8医疗废物与污水管理所有手术医疗废物严格分类收集处置：锐器放入专用锐器盒，锐器盒盛装达到3/4时立即封闭更换，不得超量存放；感染性废物放入黄色医疗废物袋，双层封装，采用鹅颈结式封口，粘贴规范标识，每袋重量不超过5kg；特殊感染性废物双层封装，外贴特殊感染标识，按要求转运；手术产生的病理性废物（切除的组织、器官等）放入专用密闭容器，冷藏暂存，24小时内交由具备资质的机构处置，不得在手术室内长期存放；医疗废物暂存时间不得超过48小时，转运交接时完整登记，登记资料保留3年备查。手术室产生的污水全部排入医院污水处理系统，不得直接排放，医院每季度对手术室排放污水进行监测，达标率要求达到100%，不合格时立即整改。9质量控制与持续改进感染管理小组每月开展感染管理专项督查，督查内容包括手卫生依从性、消毒灭菌质量、环境微生物合格情况、无菌物品管理、特殊感染防控流程落实、抗菌药物预防给药落实情况等，每次督查覆