手卫生管理制度

手卫生管理制度1总则1.1本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）制定，旨在规范全员手卫生行为，降低医院感染发生风险，保障医患人员健康安全。1.2适用范围覆盖本机构所有从业人员，含医师、护士、医技、药师、工勤、行政后勤、进修、实习、规培、外包服务人员等，以及所有进入诊疗区域的探视人员、陪护人员、外来施工、业务对接人员。1.3术语定义1.3.1手卫生：为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的统称，是清除或杀灭手部致病菌，预防病原体交叉传播的核心措施。1.3.2洗手：指用流动水配合皂液（或肥皂）揉搓双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分暂居菌的操作过程。1.3.3卫生手消毒：指用速干手消毒剂揉搓双手，减少手部暂居菌的操作过程，适用于手部无可见污染物时的手卫生。1.3.4外科手消毒：指手术或侵入性操作前，医务人员通过洗手加手消毒，清除或杀灭手部暂居菌、减少常居菌的操作过程。2手卫生设施配置与日常管理要求2.1基础洗手设施配置2.1.1所有诊疗区域、医护办公室、护士站、病房卫生间、污物间必须配置非手触式水龙头（感应式、脚踏式、肘碰式均可），禁止使用手动开关水龙头，已配置的手动水龙头必须在1年内完成改造更换。2.1.2重点部门（手术室、ICU、新生儿科、产房、血液透析中心、感染性疾病科、内镜中心、介入手术室、静脉用药调配中心）每2张病床至少配置1个洗手池，普通病房每3-4张病床配置1个洗手池；洗手池出水高度不低于30cm，池深不小于15cm，池壁做圆角处理，无清洁死角，池边不得堆放杂物。2.1.3每个洗手池旁必须固定放置一次性独立包装皂液、干手用品、计时提示装置，干手用品优先选用一次性干手纸巾，禁止配置共用擦手毛巾，禁止使用干手棉重复使用。重点部门必须配备非接触式干手装置作为备用。2.2速干手消毒剂配置要求2.2.1所有诊疗区域必须在病床旁、诊疗操作台面、医护工作站、抢救车、治疗推车、病区入口、电梯入口等位置配置速干手消毒剂，做到“伸手可及”；每床必须配置1瓶挂床式速干手消毒剂，每台诊疗推车、抢救车必须配置1瓶装速干手消毒剂，所有进入病区的通道口必须设置公共手消毒点。2.2.2速干手消毒剂必须符合国家消毒产品管理规范，醇类速干手消毒剂乙醇含量为70%~80%（体积分数），异丙醇类速干手消毒剂含量为60%~70%（体积分数）；对醇类过敏的人员，科室必须备用非醇类速干手消毒剂，禁止使用不合格、过期、无批号的手消毒产品。2.2.3重复使用的速干手消毒剂容器、皂液容器，必须每周进行彻底清洁消毒，清空容器后使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，冲洗干燥后再补充产品，禁止未清洁消毒直接添加；一次性包装产品禁止重复灌装，皂液余量低于容器容量1/5时必须整瓶更换，禁止向未清空的容器内添加新皂液，禁止使用敞口桶装皂液。2.3外科手消毒设施配置要求手术室每2个手术间至少配置1个外科洗手位，每个洗手位为独立非手触式水龙头，配备外科专用抗菌皂液、外科手消毒剂、一次性无菌擦手巾，配置精度到秒的计时装置，计时范围不低于6分钟；外科洗手池必须每日清洁消毒，污染时随时消毒。2.4日常维护要求各科室护士长为手卫生设施维护第一责任人，每日安排专人检查手卫生用品余量，速干手消毒剂余量低于1/10时必须及时补充，皂液、干手纸巾不足时立即更换，确保所有手卫生设施24小时可用，禁止出现手卫生设施闲置、用品缺失的情况。3手卫生执行指征3.1必须洗手的情况3.1.1手部存在可见污染物，或被血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时；3.1.2接触传染性疾病患者、多重耐药菌感染患者的污染物后；3.1.3处理医疗废物、垃圾、污物后；3.1.4脱隔离衣、摘防护口罩、摘手套后；3.1.5进入食堂、卫生间前，离开工作岗位、下班前。3.2手卫生五项强制指征，所有接触患者的人员必须严格执行：3.2.1接触患者前：为患者进行体格检查、测量生命体征、给药、护理操作前，搀扶、移动患者前，接触患者皮肤黏膜前，必须执行手卫生；3.2.2无菌操作前：配药、输液、穿刺、导尿、手术、换药、侵入性操作前，整理无菌物品、打开无菌包前，配餐、配奶前，必须执行手卫生；3.2.3接触患者后：接触患者皮肤、伤口、黏膜后，为患者完成操作后，更换敷料后，触摸患者衣物、床单位后，必须执行手卫生；3.2.4接触患者周围环境物品后：接触患者病床、床头柜、呼叫器、输液架、监护设备、病历夹、门把手等患者接触过的物品后，整理床单位、更换被服后，必须执行手卫生；3.2.5接触血液体液后：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后，吸痰、更换引流袋后，处理医疗废物后，摘手套后，必须执行手卫生。3.3特殊场景执行要求3.3.1接触多重耐药菌感染/定植患者，每接触一次患者、每接触一次患者周围物品后，必须执行手卫生；3.3.2为同一患者连续进行多个部位操作，若手部无可见污染，可使用速干手消毒，无需反复洗手；不同患者之间操作，必须执行手卫生；3.3.3手套不能代替手卫生，摘手套后必须立即执行手卫生，禁止戴手套离开诊疗区域，禁止戴手套触碰电梯按钮、手机、办公用品等公共物品。4手卫生操作规范4.1七步洗手操作流程4.1.1开水龙头，流动水湿润双手，取适量皂液均匀涂抹整个手掌、手背、手指和指缝；4.1.2按照七步揉搓法操作，具体步骤为：①内：掌心相对，手指并拢相互揉搓；②外：手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行；③夹：掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；④弓：弯曲手指使关节在另一掌心旋转揉搓，双手交换进行；⑤大：一手握住另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行；⑥立：五个手指尖并拢放在另一掌心旋转揉搓，双手交换进行；⑦腕：揉搓手腕部位，双手交换进行。整个揉搓过程时间不少于15秒，不得遗漏任何部位。4.1.3流动水彻底冲洗双手，冲洗时指尖向下，避免污水倒流污染前臂。4.1.4用一次性干手纸巾擦干双手，或用非接触式干手器吹干；关闭水龙头时，用干手纸巾垫住开关，避免手部二次污染。4.2卫生手消毒操作流程取足量速干手消毒剂（约1ml-2ml，根据手大小调整），完全覆盖手部所有部位，按照七步揉搓法揉搓，直至手消毒剂完全干燥，整个揉搓过程不少于15秒，禁止揉搓未完成、消毒剂未干就接触物品，禁止取用量不足导致部分部位未接触消毒剂。4.3外科手消毒操作流程4.3.1术前摘除所有手部饰物（戒指、手链、手镯、手表等），修剪指甲，指甲长度不超过指尖，无甲缘毛刺，拔除倒刺；4.3.2流动水湿润双手、前臂和上臂下1/3，取抗菌皂液揉搓双手、前臂至上臂下1/3，总揉搓时间不少于2分钟，按照七步揉搓法揉搓双手，流动水彻底冲洗干净，用一次性无菌擦手巾从指尖到上臂下1/3顺序擦干，不得反向擦拭；4.3.3取适量外科手消毒剂，先揉搓双手，再逐步向上揉搓至前臂下1/3，按照七步揉搓法完全覆盖所有部位，总揉搓时间按照产品说明书要求，一般不少于2-3分钟，待消毒剂完全干燥后方可戴无菌手套；4.3.4外科手消毒后，双手保持在胸前，高于肘部，不得触碰未消毒的物品，若双手不慎被污染，必须重新进行外科手消毒。5各类人员手卫生管理要求5.1医务人员（医师、护士、医技、药师）5.1.1严格遵守手卫生指征和操作规范，工作时间不得留长指甲（长度超过指尖）、涂指甲油、佩戴任何手部饰物，指甲修剪整齐，无甲缘污垢。5.1.2重点部门医务人员每季度进行1次手菌落数监测，普通科室医务人员每年进行1次手菌落数监测，合格标准为：卫生手消毒后手菌落数≤10CFU/cm²，外科手消毒后手菌落数≤5CFU/cm²；监测不合格者暂停接触患者的工作，整改后重新监测，合格后方可上岗。5.1.3更换手套、不同患者操作之间必须执行手卫生，禁止一副手套接触多个患者，禁止一副手套连续操作超过4小时。5.2工勤人员（保洁、运送、配餐、维修）5.2.1工作前、接触清洁物品（配餐餐具、清洁被服）前必须执行手卫生，接触污物、垃圾、医疗废物、便器后必须执行手卫生；清洁不同区域（病房、卫生间、公共走廊）必须更换工具，更换工具前后必须执行手卫生。5.2.2运送患者前、运送清洁物品前必须执行手卫生，运送污染物品、医疗废物后必须执行手卫生；进入清洁区域前必须执行手卫生。5.2.3不得留长指甲、佩戴手部饰物，手部有伤口必须包扎密闭，佩戴手套操作，操作后必须执行手卫生。5.3进修、实习、新入职人员上岗前必须完成手卫生专项培训和考核，考核合格后方可进入临床；进入诊疗区域必须严格遵守手卫生规范，带教老师承担带教对象手卫生监督责任，带教对象手卫生不合格，追究带教老师责任。5.4陪护、探视人员进入病区必须在入口处完成手卫生，接触患者前必须手卫生，离开病房、离开病区前必须手卫生；陪护人员不得串房，串房前后必须执行手卫生；探视期间不得随意触碰患者伤口、输液部位，触碰公共物品后再次接触患者必须重新手卫生。6培训、考核与监测管理6.1培训要求6.1.1全院所有从业人员每年至少开展2次手卫生专项培训，重点部门（手术室、ICU、新生儿科、感染性疾病科）每季度开展1次强化培训；新入职、进修、实习人员上岗前必须完成不少于4学时的手卫生培训，考核合格后方可上岗；针对工勤人员采用图文演示、一对一指导的培训方式，确保所有人员掌握正确操作方法。6.1.2培训内容包括手卫生的感染防控意义、手卫生指征、操作方法、设施维护要求、特殊场景手卫生规范，每年结合本院手卫生监测发现的问题，开展针对性培训。6.2考核要求6.2.1理论考核：所有从业人员每年至少开展1次手卫生理论考核，合格分数线为90分，不合格者重新培训补考，补考不合格暂停上岗。6.2.2操作考核：新入职人员必须进行手卫生操作考核，合格后方可上岗；重点部门医务人员每年进行1次操作考核，普通科室医务人员每2年进行1次操作考核。6.3监测要求6.3.1手卫生依从性监测：院感科每月采用隐蔽观察法抽查全院手卫生依从性，每月抽查不少于100人次，重点科室每月抽查不少于30人次，手卫生依从性计算公式为：依从性=正确执行手卫生人次/应执行手卫生人次×100%；全院手卫生依从性必须不低于95%，重点科室必须不低于98%，连续三个月依从性低于90%的科室，扣除科室当月医疗质量考核分数，责令限期整改。6.3.2手菌落数监测：每年对所有重点部门医务人员手进行全覆盖监测，普通科室抽样覆盖率不低于30%，监测不合格的个人和科室，必须溯源整改，重新监测直到合格。6.3.3手卫生产品质量监测：每季度对本院使用的皂液、速干手消毒剂进行抽样检测，不得检出致病菌，菌落数必须符合国家标准，不合格产品立即停用，追溯来源更换合格产品。7特殊场景手卫生管理要求7.1多重耐药菌感染防控：接触多重耐药菌感染/定植患者时，必须严格执行手卫生，离开隔离房间前必须执行手卫生，不得未手卫生接触其他患者。7.2突发传染病应急处置：穿脱防护服前后、摘口罩前后必须执行手卫生，接触呼吸道、消化道传染病患者污染物后必须洗手，不得仅用速干手消毒代替洗手。7.3特殊人群诊疗：接触新生儿、移植患者、放化疗免疫低下患者前，必须进行手消毒，接触不同新生儿之间必须严格执行手卫生，禁止未手卫生连续接触多名新生儿。7.4侵入性操作：口腔诊疗、内镜操作每个患者之间必须执行手卫生，内镜清洗消毒前后操作人员必须执行手卫生。8奖惩机制8.1奖励：全