糖尿病酮症酸中毒脚本

糖尿病酮症酸中毒脚本【角色设定】急诊带教主治医师：张磊急诊住院医师：李响急诊责任护士：王佳患者：刘萌萌，女，28岁患者家属：刘伟（患者父亲）（本脚本符合《中国糖尿病酮症酸中毒诊治专家共识（2018版）》《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》诊疗规范，适用于住院医师规范化培训、急诊急救演练）【场景1：急诊预检分诊时间：09:15】刘伟用平车推送昏迷的刘萌萌进入急诊大厅，王佳立即上前接诊：“您好，患者哪里不舒服？”刘伟：“我女儿有糖尿病，三天前感冒发烧，说吃不下饭就自己停了打胰岛素，昨天开始吐，今天早上叫不醒了，快帮我们看看！”王佳（立即将患者推入抢救区，快速评估）：“我先测生命体征和血糖。患者呼吸偏快，呼出气有烂苹果味，目前生命体征：T38.2℃，P126次/分，R32次/分，BP92/58mmHg，SPO293%（吸空气），末梢血糖显示HI（高于27.8mmol/L），高度疑似糖尿病酮症酸中毒（以下简称DKA），立即推抢救室，通知住院医师接诊。”【场景2：抢救室初步评估时间：09:20】李响接到通知后立即到位，开始问诊查体：“您好，我是急诊李医生，问一下病史，患者糖尿病病史多少年，类型是哪一种？”刘伟：“5年前查出来是1型糖尿病，一直打胰岛素，平时血糖控制一般，没有高血压心脏病，也没有药物过敏，孩子妈妈也是1型糖尿病。”李响：“三天前感冒后具体有什么进展？”刘伟：“三天前受凉后发烧，最高38.5℃，嗓子疼浑身没劲，吃不下东西，她觉得没吃饭就不用打胰岛素，直接停了，第二天就开始口干得厉害，比之前喝水多很多，尿也多，昨天开始吃什么吐什么，吐了五六次都是胃内容物，今天早上我喊她，一开始迷迷糊糊答应，后来就叫不醒了，赶紧送过来。”李响（查体完毕）：“目前患者GCS评分10分（睁眼3分，语言4分，运动3分），浅昏迷状态，呼吸深大，双肺呼吸音清，无啰音，呼出气可闻及明显烂苹果味，全身皮肤弹性差，眼球凹陷，口唇干燥，心率126次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软无压痛反跳痛，肠鸣音正常，双侧病理征阴性，符合脱水、酮症表现。”李响整理后向张磊汇报：“张老师，目前患者情况总结：28岁女性，1型糖尿病病史，因上呼吸道感染自行中断胰岛素治疗3天，进行性口干多尿、恶心呕吐2天，意识不清1小时入院，查体提示中度脱水、深大呼吸、呼出气烂苹果味、意识障碍，生命体征提示心率快、低血压、低热，末梢血糖高测不出，初步怀疑DKA，请示下一步处理。”张磊：“问诊查体很全面，诊断方向正确，DKA是急诊最常见的糖尿病急性并发症，约40%-50%的DKA诱因为感染，20%-30%为胰岛素中断或不适当减量，这个病例非常典型，立即按DKA诊疗流程启动紧急处理，先开放静脉、留取标本、上心电监护吸氧。”【场景3：紧急处理与检验结果回报时间：09:25】王佳（操作完成）：“已经开放两路18G外周静脉留置针，连接心电监护，给予鼻导管吸氧2L/min，标本已经留好，立即送检。”李响：“开具检验项目：血气分析+乳酸、血糖+血酮、电解质、肾功能、肝功能、血常规、C反应蛋白、血淀粉酶、心肌损伤标志物、糖化血红蛋白、凝血功能，同时联系急诊头颅CT排除脑血管意外，留取尿标本查尿常规、尿酮体。”15分钟后检验结果回报：血气分析：pH7.12，PaCO228mmHg，PaO296mmHg，HCO3-10mmol/L，碱剩余-18mmol/L，乳酸1.2mmol/L；生化：血糖28.9mmol/L，血酮体5.6mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠152mmol/L，尿素氮12.3mmol/L，肌酐178μmol/L；血常规：白细胞计数13.6×10^9/L，中性粒细胞百分比86.2%，C反应蛋白36mg/L；糖化血红蛋白：9.2%；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++）；头颅CT：未见颅内出血、梗死病灶，形态正常。李响（整理结果后汇报）：“张老师，结果出来了，按指南诊断标准，DKA的核心诊断指标为血糖＞13.9mmol/L、血酮＞3.0mmol/L、pH＜7.3且HCO3-＜18mmol/L，本例三个指标全部符合：血糖28.9mmol/L，血酮5.6mmol/L，pH7.12，HCO3-10mmol/L，确诊DKA。目前合并低钾血症、高钠血症，尿素氮肌酐升高考虑肾前性肾功能不全，白细胞、C反应蛋白升高提示上呼吸道感染，糖化血红蛋白9.2%提示近3个月血糖控制不达标，头颅CT排除脑血管病，乳酸正常排除乳酸性酸中毒。”张磊：“很好，DKA分为轻中重三度：轻度pH＜7.3且HCO3-＜18，中度pH＜7.2且HCO3-＜10，重度pH＜7.0且HCO3-＜5，本例pH7.12，HCO3-10mmol/L，属于中度DKA，你说一下完整诊断和鉴别诊断？”李响：“完整诊断：1.糖尿病酮症酸中毒（中度）；2.1型糖尿病；3.急性上呼吸道感染；4.低钾血症；5.高钠血症；6.肾前性肾功能不全。鉴别诊断：①高渗高血糖综合征：多见于老年2型糖尿病，血糖多＞33.3mmol/L，血酮正常或轻度升高，无明显酸中毒，pH多＞7.3，本例有明确酮症酸中毒，pH低血酮高，可鉴别；②乳酸性酸中毒：多有肝肾功能不全、双胍类药物服用史，血乳酸＞2mmol/L，本例乳酸1.2mmol/L正常，排除；③低血糖昏迷：血糖低于3.9mmol/L，本例血糖明显升高，排除；④急性脑卒中：本例病理征阴性，头颅CT正常，排除。”张磊：“非常正确，接下来制定治疗方案，DKA治疗五大核心原则：补液、胰岛素控糖、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒、处理诱因防治并发症，患者体重60kg，你说一下具体方案？”李响：“首先补液是DKA治疗的首要关键措施，本例目前脱水程度约为体重的8%，累计脱水量约4800ml，第一个24小时总补液量安排4500-5000ml，原则为先快后慢、先盐后糖：第一个1小时快速输注生理盐水1500ml扩容，接下来2-4小时输注1000ml，之后每4小时输注500ml，根据血压、心率、尿量调整速度；患者年轻心功能正常，按计划补液即可，如果是老年或合并心肺基础病的患者，需要减慢速度，监测中心静脉压避免肺水肿。当血糖下降到13.9mmol/L以下时，改为5%葡萄糖注射液，按每2-4g葡萄糖搭配1U胰岛素输注，维持血糖稳定。”张磊：“没错，胰岛素治疗方案呢？”李响：“采用指南推荐的小剂量胰岛素持续静脉泵入方案，这个方案的优势是可以稳定抑制酮体生成，血糖下降平稳，不容易诱发低血糖、低血钾和脑水肿。具体剂量：首先给予负荷量0.1U/kg静脉推注，也就是6U，然后持续泵入0.1U/kg/h，也就是6U/小时，目标血糖下降速度为每小时3.9-6.1mmol/L，每1小时监测一次血糖血酮，如果1小时后血糖下降幅度不到基础值的10%，说明胰岛素敏感性差，剂量加倍。当血糖降到13.9mmol/L之后，胰岛素泵速调整为0.05-0.1U/kg/h，维持血糖在7.8-11.1mmol/L之间，直到血酮降到0.3mmol/L以下、pH恢复正常之后，再过渡到皮下胰岛素治疗，过渡时要在停静脉胰岛素前1-2小时给予负荷量皮下胰岛素，避免血糖反弹。”张磊：“对，电解质紊乱怎么处理？”李响：“DKA最常见的电解质紊乱是低钾血症，本例患者入院血钾就是3.2mmol/L，本身已经偏低，胰岛素治疗还会促进钾离子向细胞内转移，进一步加重低钾，所以现在就开始补钾，第一个24小时补充氯化钾3.5-4.5g，每2-4小时监测一次血钾，维持血钾在4.0-5.0mmol/L之间；患者目前尿量40ml/h，大于30ml/h，可以安全补钾，如果尿量＜30ml/h就暂缓补钾，监测尿量再调整，如果入院血钾＞5.5mmol/L也暂缓补钾。”张磊：“那酸中毒需要补碱吗？”李响：“不需要补碱！DKA的酸中毒是酮体堆积导致的，胰岛素治疗后酮体分解，酸中毒会自行纠正，补碱反而会诱发不良反应，比如脑水肿、低钾血症、反跳性碱中毒，只有当pH＜7.0的时候才需要补碱，补碱用1.25%等渗碳酸氢钠，不要用高渗碳酸氢钠，100ml配好后静滴，半小时后复查pH，仍＜7.0再补充。本例pH7.12，大于7.0，不需要补碱。”张磊：“很好，诱因和并发症怎么处理？”李响：“诱因是上呼吸道细菌感染，给予二代头孢菌素头孢呋辛1.5g每12小时一次静滴抗感染，感染控制才能避免DKA反复。并发症主要预防低血糖、低血钾、脑水肿，脑水肿是DKA最严重的并发症，多发生在血糖下降过快、补碱过多的年轻患者，表现为治疗后意识一度好转又再次昏迷，一旦出现立即给予甘露醇脱水降颅压；另外常规给予抑酸护胃，预防应激性胃黏膜病变。”张磊：“方案非常规范，开始执行治疗，接下来监测治疗反应。”【场景4：治疗过程监测与调整时间：10:20-次日09:00】治疗1小时后，复测指标：血糖23.8mmol/L，血酮4.9mmol/L，pH7.18，血钾3.3mmol/L。李响评估：“血糖下降了5.1mmol/L，符合每小时3.9-6.1mmol/L的目标下降速度，维持原补液和胰岛素剂量不变，继续补钾；目前心率降到110次/分，血压升到105/62mmHg，意识好转，可以睁眼应答。”治疗4小时后，复测指标：血糖13.5mmol/L，血酮3.1mmol/L，pH7.26，血钾3.7mmol/L。李响调整方案：“血糖已经降到13.9mmol/L以下，按计划改5%葡萄糖生理盐水500ml加6U胰岛素，胰岛素泵速调整为4U/h，继续补钾维持血钾浓度。”治疗12小时后，复测指标：血糖9.2mmol/L，血酮1.1mmol/L，pH7.34，血钾4.1mmol/L，T37.2℃，P86次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，意识完全清楚，可以正常对答，自诉口干明显缓解，无恶心呕吐。治疗24小时后，复测所有指标：血糖8.1mmol/L，血酮0.2mmol/L，pH7.38，血钾4.3mmol/L，血钠140mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐82μmol/L，白细胞7.8×10^9/L，所有指标恢复正常，肾前性肾功能不全完全纠正。李响汇报：“张老师，患者24小时治疗后所有指标达标，DKA纠正的标准是pH＞7.3、血酮＜0.3mmol/L、血糖稳定在7.8-11.1mmol/L、患者可以正常进食，完全符合过渡指征，可以过渡到皮下胰岛素治疗了。”张磊：“对，调整胰岛素方案，给予门冬胰岛素三餐前8U、6U、8U皮下注射，地特胰岛素睡前14U皮下注射，监测空腹及三餐后2小时血糖，逐步调整至达标。”【场景5：出院前评估与健康教育时间：住院第5天】患者住院期间血糖稳定，空腹血糖5-7mmol/L，餐后血糖6-10mmol/L，上呼吸道感染完全控制，符合出院标准，张磊为患者及家属做健康教育：“小刘，你这次发生DKA主要是因为感冒发烧时自行停用胰岛素，这是1型糖尿病患者最常见的误区，很多人觉得不吃饭就不需要打胰岛素，实际上应激状态下身体升糖激素升高，反而需要更多的胰岛素，我跟你说几个核心预防要点，一定要记住：第一，1型糖尿病需要终身胰岛素治疗，任何情况下都不能自行中断胰岛素，哪怕发烧、恶心呕吐吃不下饭，也要及时监测血糖，找医生调整胰岛素剂量，不能直接停药，约20%-30%的DKA都是自行停胰岛素诱发的。第二，感染是DKA第一大诱因，占40%-50%，不管是感冒、肺炎、尿路感染，只要出现感染发烧，都要密切监测血糖血酮，及时控制感染，必要时找内分泌科调整胰岛素剂量。第三，学会自我监测，家里要常备血糖仪和血酮仪，当血糖大于13.9mmol/L时就要监测血酮，血酮大于1.0mmol/L需要警惕，大于3.0mmol/L立即到医院就诊，出现口干多尿加重、恶心呕吐、乏力一定要及时就诊，不要拖到意识不清再送医。第四，血糖控制目标，你年轻没有并发症，糖化血红蛋白要控制在7%以下，平时规律监测，每3个月复查一次糖化，定期到内分泌科复诊调整剂量，不要放任不管。”患者：“我记住了张医生，以后再也不敢随便停胰岛素了。”【DKA核心知识点总结】1.流行病学：DKA是最常见的糖尿病急性并发症，1型糖尿病年发病率为1%-10%，我国约为4%-8%，2型糖尿病也可发生，约占所有DKA病例的35%，目前我国DKA整体死亡率约为3%-5%，老年合并基础疾病的患者死亡率可达10%以上。2.诊断标准：①血糖＞13.9mmol/L；②血酮体＞3.0mmol/L或尿酮体阳性；③酸中毒：pH＜7.3，HCO3-＜18mmol/L，满足三点即可确诊，按pH和HCO3-分为轻中重三度，便于指导治疗。3.治疗核心规范：①补液：首要治疗措施，第一个24小时补液量为4000-6000ml，重度脱水可达6000-8000ml，原则为先快后慢、先盐后糖，头1-2小时输注生理盐水1000-2000ml快速扩容，血糖降至13.9mmol/L后改为葡萄糖液加胰岛素。②胰岛素：小剂量持续静脉输注为标准方案，负荷量0.1U/kg静推，维持量0.1U/kg/h，目标血糖下降速度3