【1231】早期妊娠的诊断

产前检查与孕期保健——妇产科学主讲人：医学生文献学习目录第一节|产前检查0102第二节|评估胎儿健康的技术第三节|孕期营养和体重管理0304第四节|产科合理用药第五节|孕期常见症状及其处理05概述：产前检查（antenatalcare）与孕期保健主要内容规范产前检查孕期健康教育与指导胎儿健康监护与评估孕期营养及体重管理孕期用药指导核心作用降低孕产妇、围产儿病率及死亡率减少出生缺陷保障母儿孕期安全概述：围产期（perinatalperiod）含义：涵盖产前、产时、产后的一段特殊时期4种国际定义围产期Ⅰ：妊娠≥28周至产后1周（我国采用此版本做统计指标）围产期Ⅱ：妊娠≥20周至产后4周围产期Ⅲ：妊娠≥28周至产后4周围产期Ⅳ：胚胎形成至产后1周我国标准：围产期Ⅰ：妊娠满28周至产后1周第一节早期妊娠的诊断一、产前检查的时间、次数及孕周WHO（2016）针对无合并症的发展中国家孕妇：至少8次产检，孕周为：＜12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周、40周。我国《孕前和孕期保健指南（2018年）》推荐产检孕周：妊娠6～13周妊娠14～19周妊娠20～24周妊娠25～28周妊娠29～32周妊娠33～36周妊娠37～41周（每周1次）

高危孕妇可酌情增加产检次数产前检查的方案和内容检查次数常规保健内容必查项目备查项目健康教育及指导第1次检查（6～13周）1.建立孕期保健手册2.确定孕周、推算预产期3.评估孕期高危因素4.血压、体重与体重指数5.妇科检查6.胎心率（妊娠12周左右）1.血常规2.尿常规3.血型（ABO和Rh）4.空腹血糖5.肝功能和肾功能6.乙型肝炎表面抗原7.梅毒血清抗体筛查和HIV筛查8.地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）9.早孕期超声检查（确定宫内妊娠和孕周）1.HCV筛查2.抗D滴度（Rh阴性者）3.75gOGTT（高危孕妇）4.甲状腺功能筛查5.血清铁蛋白（血红蛋白＜110g/L者）6.宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）7.宫颈分泌物检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体8.细菌性阴道病的检测9.早孕期非整倍体母体血清学筛查（10～13周）10.妊娠11～13⁺⁶周超声检查测量胎儿颈项透明层厚度11.妊娠10～13周绒毛活检12.心电图1.流产的认识和预防2.营养和生活方式的指导3.避免接触有毒有害物质和有弓形虫感染的宠物；慎用药物4.孕期疫苗的接种5.改变不良生活方式；避免高强度的工作、高噪声环境和家庭暴力6.保持心理健康7.继续补充叶酸0.4～0.8mg/d至3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素产前检查的方案和内容检查次数常规保健内容必查项目备查项目健康教育及指导第2次检查（14～19周）1.分析首次产前检查的结果2.血压、体重3.宫底高度4.胎心率无1.无创产前筛查（NIPT）（12～22周）2.中孕期非整倍体母体血清学筛查（15～20周）3.羊膜腔穿刺检查胎儿染色体（16～22周）1.中孕期胎儿非整倍体筛查的意义2.非贫血孕妇，如血清铁蛋白＜30μg/L，应补充元素铁60mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100～200mg/d3.开始常规补充钙剂0.6～1.5g/d第3次检查（20～24周）1.血压、体重2.宫底高度3.胎心率1.胎儿系统超声筛查（20～24周）2.血常规3.尿常规阴道超声测量宫颈长度1.早产的认识和预防2.营养和生活方式的指导3.胎儿系统超声筛查的意义产前检查的方案和内容检查次数常规保健内容必查项目备查项目健康教育及指导第4次检查（25～28周）1.血压、体重2.宫底高度3.胎心率1.75gOGTT2.血常规3.尿常规1.抗D滴度复查（Rh阴性者）2.宫颈阴道分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测（宫颈长度为20～30mm者）1.早产的认识和预防2.营养和生活方式的指导3.妊娠期糖尿病筛查的意义第5次检查（29～32周）1.血压、体重2.宫底高度3.胎心率4.胎位1.产科超声检查2.血常规3.尿常规无1.分娩方式指导2.开始注意胎动3.母乳喂养指导4.新生儿护理指导产前检查的方案和内容检查次数常规保健内容必查项目备查项目健康教育及指导第6次检查（33～36周）1.血压、体重2.宫底高度3.胎心率4.胎位尿常规1.B族链球菌（GBS）筛查（35～37周）2.肝功、血清胆汁酸检测（32～34周，怀疑妊娠期肝内胆汁淤积症的孕妇）3.无应激试验（NST）检查（32～34孕周以后）1.分娩前生活方式的指导2.分娩相关知识3.新生儿疾病筛查4.抑郁症的预防第7～11次检查（37～41周）1.血压、体重2.宫底高度3.胎心率4.胎位1.产科超声检查2.NST检查（每周1次）宫颈检查（Bishop评分）1.分娩相关知识2.新生儿免疫接种3.产褥期指导4.胎儿宫内情况的监护5.超过41周，住院并引产二、产前检查的整体内容（一）病史采集细节1.年龄＜18岁、≥35岁妊娠属于高危因素≥35岁：高龄孕妇；≥40岁妊娠母儿并发症风险显著升高2.职业长期接触有毒物质、放射线的孕妇，不良妊娠结局风险升高建议孕前/孕期调换岗位二、产前检查的整体内容（一）病史采集细节3.本次妊娠经过孕早期：早孕反应、病毒感染史、用药史胎动：初觉胎动时间、胎动变化日常：饮食、睡眠、运动情况异常症状：阴道流血、头痛、视物模糊、心悸、气短、下肢水肿等二、产前检查的整体内容（一）病史采集细节4.预产期（EDC）推算与校正基础公式：末次月经（LMP）第1日算起，月份加9或减3，日数加7辅助生殖受孕：先按胚胎移植日期反推等效末次月经，再算预产期超声校正原则：孕14周前：以胎儿顶臀长（CRL）判断孕周（早孕期CRL是估孕周最准确指标）孕14周及以后：结合双顶径、头围、腹围、股骨长综合评估若末次月经推算孕周与早期超声孕周相差＞5日：以早期超声结果校正预产期；优先采用更早超声结果22周前未超声校正孕龄、仅靠末次月经推算预产期：称为日期不准确妊娠二、产前检查的整体内容（一）病史采集细节月经史及既往孕产史初潮年龄、月经周期孕次、产次、流产史、宫腔操作史、难产/死胎史、既往分娩方式、新生儿结局、既往妊娠并发症情况6.既往史及手术史慢性疾病：高血压、心脏病、结核、糖尿病、血液病、肝肾疾病、自身免疫病等（发病时间、治疗情况）既往手术史二、产前检查的整体内容（一）病史采集细节7.家族史结核病、高血压、糖尿病、双胎妊娠、遗传性疾病等家族病史8.丈夫健康状况年龄、整体健康、有无遗传性疾病二、产前检查的整体内容（二）体格检查一般情况：观察孕妇发育、营养状况、精神状态、步态。身高评估：测量身高；身高＜145cm者，常合并骨盆狭窄。全身查体心脏：检查有无病变脊柱、下肢：检查有无畸形乳房：常规检查体格指标测量测量：血压、体重、身高计算：体重指数BMI公式：BMI=体重(kg)/［身高(m)］²体征检查：观察全身有无水肿二、产前检查的整体内容（三）产科检查检查内容：腹部检查、骨盆测量、阴道检查。1.腹部检查（1）检查体位孕妇：排空膀胱，仰卧位、头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲、分开，放松腹肌。检查者：立于孕妇右侧。二、产前检查的整体内容（三）产科检查检查内容：腹部检查、骨盆测量、阴道检查。1.腹部检查（2）视诊观察腹形、腹部大小观察腹部有无妊娠纹、手术瘢痕、水肿悬垂腹（腹部向下悬垂）：警惕合并骨盆狭窄二、产前检查的整体内容（三）产科检查检查内容：腹部检查、骨盆测量、阴道检查。1.腹部检查

（3）触诊：四步触诊法（妊娠中晚期）检查目的：判断子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位、胎先露是否衔接。站位要求：前3步面向孕妇头侧；第4步面向孕妇足端。辅助测量：软尺测宫高（耻骨联合上缘至宫底距离）；宫高异常需核对预产期、行超声检查。双手置于宫底部，测宫底高度，判断胎儿大小是否符合孕周胎头：硬、圆、有浮球感胎臀：软、宽、形态不规则第一步（宫底部触诊）双手置于腹部左右两侧，一手固定、一手深按平坦饱满部位：胎背高低不平、可变形部位：胎儿肢体，可触及胎动第二步（腹部两侧触诊）右手拇指与四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露辨别为胎头或胎臀可推动：胎先露浮动，未入盆不能推动：胎先露已衔接、入盆第三步（耻骨联合上方触诊）双手置于胎先露两侧，向骨盆入口深按复核胎先露诊断，判断入盆程度第四步（胎先露深部触诊）四步触诊法（妊娠中晚期）二、产前检查的整体内容（三）产科检查检查内容：腹部检查、骨盆测量、阴道检查。1.腹部检查

（4）听诊（胎心音）胎心最清晰位置：胎背上方对应的孕妇腹壁。-枕先露：脐左/右下方-臀先露：脐左/右上方-肩先露：脐部近下方二、产前检查的整体内容（三）产科检查检查内容：腹部检查、骨盆测量、阴道检查。2.骨盆测量（1）骨盆内测量适用场景：阴道分娩前或产时，评估骨产道情况对角径（DC）定义：耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离正常值：12.5～13.0cm换算：对角径−1.5～2.0cm=真结合径（骨盆入口前后径）方法：一手示、中指伸入阴道，中指尖触骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，标记后测量距离二、产前检查的整体内容（三）产科检查检查内容：腹部检查、骨盆测量、阴道检查。2.骨盆测量（1）骨盆内测量适用场景：阴道分娩前或产时，评估骨产道情况②坐骨棘间径定义：两侧坐骨棘之间的距离正常值：约10cm方法：一手示、中指放入阴道，触及两侧坐骨棘，估测距离二、产前检查的整体内容（三）产科检查检查内容：腹部检查、骨盆测量、阴道检查。2.骨盆测量（1）骨盆内测量适用场景：阴道分娩前或产时，评估骨产道情况③坐骨切迹宽度（骶棘韧带宽度，代表中骨盆后矢状径）正常标准：可容纳3横指，5.5～6.0cm异常提示：不足则提示中骨盆狭窄方法：阴道内示指沿骶棘韧带探查宽度二、产前检查的整体内容（三）产科检查检查内容：腹部检查、骨盆测量、阴道检查。2.骨盆测量（1）骨盆内测量适用场景：阴道分娩前或产时，评估骨产道情况④出口后矢状径定义：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度正常值：8～9cm方法：右手示指伸入肛门触及骶骨尖端，配合体外拇指定位，用骨盆出口测量器测量二、产前检查的整体内容（三）产科检查检查内容：腹部检查、骨盆测量、阴道检查。

2.骨盆测量（2）骨盆外测量常规说明：髂棘间径（23～26cm）、髂嵴间径（25～28cm）、骶耻外径（18～20cm），目前不推荐常规测量，无法有效预测头盆不称；怀疑骨盆出口狭窄时重点查坐骨结节间径、耻骨弓角度二、产前检查的整体内容（三）产科检查检查内容：腹部检查、骨盆测量、阴道检查。

2.骨盆测量（2）骨盆外测量①坐骨结节间径（出口横径TO）体位：仰卧位，双腿屈曲、双手抱膝测量：两坐骨结节内侧缘距离正常值：8.5～9.5cm参考判断：坐骨结节间径+出口后矢状径＞15cm，骨盆出口狭窄不明显二、产前检查的整体内容（三）产科检查检查内容：腹部检查、骨盆测量、阴道检查。

2.骨盆测量（2）骨盆外测量耻骨弓角度测量方法：双手拇指指尖对拢放于耻骨联合下缘，拇指平放于耻骨降支，测量两拇指夹角正常值：90°；＜80°为异常，反映骨盆出口横径宽度二、产