中国支气管哮喘防治指南 (2024 年版)

中国支气管哮喘防治指南(2024年版)前言支气管哮喘简称哮喘，是我国临床呼吸内科、儿科、全科门诊最为常见的慢性异质性气道炎症性疾病，病程迁延反复发作、症状时轻时重、个体发病差异显著，以气道慢性特异性炎症、气道高反应性、可逆性气流受限及气道结构重塑为核心病理特征，受过敏接触、呼吸道感染、气候变化、运动刺激、情绪波动、药物诱发等多重因素影响，极易突发喘息、胸闷、咳嗽、气短等临床症状，夜间及凌晨发作加重为典型发病规律。哮喘全年龄段人群普遍易感，儿童青少年、中青年过敏体质群体、孕期女性及合并过敏性鼻炎等基础疾病人群为高发核心群体，该病虽属于可防可控、可长期良好管理的慢性气道慢病，但长期以来我国基层诊疗存在哮喘认知普及不足、早期疑似病例诊断不规范、重急性发作急救轻长期维持控制、盲目停用控制药物、对症缓解药滥用、气道炎症评估缺失、个体化阶梯治疗落实不到位、临床治愈理念认知空白等突出问题，导致大量哮喘患者病情控制不佳、急性加重频发、反复急诊住院、肺功能持续受损，严重影响日常工作学习、睡眠生活质量，部分重症难治性哮喘患者长期病情迁延，甚至危及生命安全。近年来，全球及国内哮喘基础研究与临床循证医学证据持续更新，哮喘发病异质性与气道内型研究不断深入，新型生物靶向治疗药物临床应用日趋成熟，哮喘早期拟诊干预路径逐步完善，长期控制管理目标从单纯症状缓解升级为临床治愈长效维稳，规范化分级诊疗与全周期健康管理体系建设持续推进。2024版中国支气管哮喘防治指南由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组联合儿科呼吸专业组、变态反应学组、基层慢病管理专业组多学科权威专家共同修订编制，在上一版指南基础上结合近年国内哮喘流行病学调研数据、临床诊疗实操经验、气道炎症精准检测技术进展、靶向药物应用规范及特殊人群安全管护要求，重点新增哮喘临床治愈核心判定标准、标准化拟诊诊断路径、气道2型炎症精准评估体系、围月经性哮喘等特殊亚型管护细则、生物制剂阶梯化应用指征与停药原则，优化哮喘病情动态分层评估标准、稳定期阶梯化维持治疗方案、急性发作分层急救处置流程、孕期儿童老年特殊人群个体化安全用药规范。本版指南彻底摒弃以往重发作救治、轻长期控炎，重症状临时缓解、轻气道根源调理，重固定方案套用、轻个体化异质性施治，重单一疾病治疗、轻共病协同管理的传统粗放诊疗模式，统一哮喘标准化医学定义、病理生理与异质性发病机制、流行病学疾病负担与高危诱发因素管控规范、疑似拟诊与确诊核心诊断标准、相似气道疾病精准鉴别诊断要点、症状控制与急性加重风险双维度动态评估体系、稳定期阶梯化精准维持治疗规范、急性发作轻中重度分层急救处置策略、特殊亚型与特殊人群专属防治方案、合并症一体化协同管理机制、长期随访康复管护与临床治愈维持管控规则及临床诊疗高危误区规避准则，兼顾三甲医院专科精准诊疗、基层医疗机构常规慢病管理、居家自我防控养护多重临床应用场景，循证依据充足、实操指导性强、贴合我国人群哮喘发病本土特点，为各级临床医师、基层全科从业者、临床药师、儿科医护及慢病管理人员提供全生命周期标准化哮喘防治权威依据，核心实现哮喘早识别、早拟诊、早干预、稳控制、少加重、达治愈、防复发的核心防治目标，全面提升我国哮喘规范化防治管理水平与患者长期身心健康及生活质量。第一章哮喘基础定义、异质性病理机制与流行病学及高危诱发因素管控1.12024版标准化哮喘全新医学核心定义2024版指南重新修订完善支气管哮喘标准化统一定义，明确哮喘是一种以气道慢性特异性炎症反应为核心基础，多种炎症细胞、结构细胞及固有淋巴样细胞共同参与介导的慢性异质性呼吸系统疾病，核心临床特征为气道高反应性持续存在、气道气流受限具备完全可逆或部分可逆特性，病情长期反复发作迁延，随病程进展可逐步出现气道结构不可逆重塑改变。该病临床表现具备显著个体化差异，多数患者以反复发作性喘息、胸闷、气短、阵发性咳嗽为典型症状，症状发作多与外界刺激诱因密切相关，呈现夜间、凌晨加重及季节性波动发作规律；同时存在多种不典型哮喘亚型，部分患者仅以单一咳嗽或胸闷为唯一临床表现，无明显喘息哮鸣体征，临床隐匿性强、漏诊误诊率极高。本版指南着重强调哮喘绝非短期急性发作性疾病，而是需要终身长期规范管理的慢性气道慢病，短期症状缓解不等于病情痊愈，气道慢性炎症持续存在是反复发作的根本原因，临床防治核心不在于单次发作急救，而在于长期持续控制气道炎症、降低气道高反应、规避诱发因素、实现症状长期稳定乃至达到临床治愈状态，杜绝将哮喘视为发作用药、缓解停药的简单对症性疾病粗放管理。1.2气道慢性炎症与哮喘异质性核心发病机制哮喘核心发病底层病理机制为气道长期持续慢性炎症浸润与气道神经感受器高敏感激活双重作用，各类过敏源性、感染源性、刺激源性诱发因素持续刺激气道后，诱发气道黏膜炎症细胞聚集浸润、炎性介质大量释放、气道黏膜充血水肿、黏液分泌异常增多、气道平滑肌痉挛收缩，短期引发可逆性气流受限，长期反复炎症刺激则逐步导致气道壁结构增厚、气道重塑不可逆改变，肺功能进行性受损。2024版指南重点强化哮喘异质性与气道内型核心理念，明确不同哮喘患者发病诱因、炎症表型、发作频率、症状特点、严重程度、治疗反应及进展预后存在显著个体差异，不再适用统一同质化治疗方案。依据气道炎症特征主要分为2型炎症哮喘与非2型炎症哮喘两大核心内型，2型炎症哮喘以嗜酸粒细胞升高、过敏特质显著、急性加重风险偏高为主要特点，对激素及生物靶向药物治疗反应良好；非2型炎症哮喘以中性粒细胞炎症为主、过敏特征不明显、多与感染及刺激诱发相关，治疗侧重抗炎舒张气道对症干预。所有患者需依据炎症表型与内型开展个体化精准施治，摒弃一刀切统一用药模式，精准匹配专属防治方案。1.3流行病学现状与可控不可控高危诱发因素管控当前我国哮喘患病群体基数庞大，儿童及中青年患病率持续攀升，城市过敏性哮喘占比逐年增高，基层规范确诊率不足、长期控制治疗依从性差、急性加重急诊住院率偏高、重症哮喘及难治性哮喘管控难度大，疾病社会负担与家庭身心经济负担持续加重。哮喘发病呈现年轻化、常态化、季节聚集化特点，春秋换季、呼吸道流感高发时段、过敏原密集暴露时期为发作高峰。哮喘诱发因素分为不可控先天易感因素与可控后天诱发管控因素，不可控因素包含家族过敏及哮喘遗传易感特质、先天气道发育敏感体质、儿童时期反复呼吸道感染病史、自身免疫机能先天偏弱；可控核心诱发因素为花粉尘螨霉菌宠物皮屑等过敏原长期接触、冷空气油烟异味粉尘刺激性气体暴露、呼吸道病毒及细菌反复感染、剧烈运动及过度劳累、情绪剧烈波动焦虑紧张、阿司匹林等特殊诱发药物使用、烟酒刺激及不良生活作息。2024版指南明确高危诱发因素源头规避与常态化防护是哮喘防治首要基础工作，任何药物治疗均无法替代诱因管控与日常防护，所有确诊及疑似高危人群必须优先落实诱因戒除与隔离防护，从根源减少发作频次、延缓病情进展、提升长期控制效果。第二章2024版哮喘疑似拟诊、临床确诊标准与规范化诊断路径2.1新增哮喘疑似病例标准化拟诊干预核心原则2024版指南重大更新核心内容之一，即为新增哮喘疑似病例标准化拟诊管理路径，破解基层早期无症状及不典型哮喘漏诊误诊难题，推动哮喘从发病后确诊转向早期疑似早干预。对于存在反复咳嗽胸闷、夜间阵发性不适、接触诱因后呼吸道症状突发加重、过敏体质合并鼻炎病史、家族哮喘遗传史，无明确肺部器质性病变，常规抗感染止咳治疗无效的疑似患者，无需即刻完成全套肺功能激发试验检查，可按照标准化拟诊流程开展短期诊断性抗哮喘干预治疗，同步动态观察治疗反应与症状改善情况。拟诊干预期间规范使用基础低剂量控制药物，不盲目使用全身激素及强效对症药物，干预后症状明显改善、停药后症状复发即可佐证哮喘拟诊成立，后续转入规范确诊及长期管理流程；拟诊干预无效果则及时终止治疗，转入其他疾病鉴别诊断，既实现哮喘早期早干预，又避免无指征过度治疗，适配基层临床实操诊疗需求。2.2临床确诊必备核心硬性统一诊断标准哮喘临床确诊必须同时满足典型临床症状体征、可变气流受限客观检查证据、排除其他相似疾病三项核心硬性条件，缺一不可，仅依靠临床症状或单纯听诊无法确诊哮喘，必须依托肺功能相关客观检测指标作为确诊金标准。第一，患者具备反复发作性喘息、胸闷、气短、咳嗽一项或多项典型症状，症状发作多与过敏原接触、刺激气体、感染、运动、季节变化相关，具备夜间凌晨加重、反复发作、自行缓解或用药后快速缓解的典型发病特点；第二，肺功能检查证实存在气道气流受限具备可逆性特征，支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性，呼气峰流速昼夜变异率超标，任意一项可变气流受限客观证据达标即可；第三，通过影像学及相关辅助检查排除慢阻肺、支气管扩张、心源性呼吸困难、上气道阻塞等其他可引发咳喘胸闷症状的相似疾病，无肺部及心脏器质性病变干扰。三项条件全部满足方可正式确诊支气管哮喘，杜绝临床仅凭经验主观判断盲目确诊、误诊误治。2.3辅助检查适配规范与相似疾病精准鉴别诊断哮喘确诊前后需完善分层辅助检查综合评估病情基线与炎症表型，胸部影像学检查主要用于排除肺部器质性病变，不作为哮喘确诊依据；肺功能相关可逆性气流受限检测为确诊核心必备检查；血常规嗜酸粒细胞计数、呼出气一氧化氮检测用于评估气道2型炎症水平，指导后续激素及靶向药物个体化选用；过敏原专项筛查用于明确过敏诱发源头，指导长期规避防护。临床需重点与慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘、支气管扩张、上气道咳嗽综合征、间质性肺病精准鉴别，慢阻肺气流受限不可逆、老年高发、进行性肺功能下降，与哮喘可逆性气流受限核心差异显著；心源性呼吸困难由心脏基础疾病诱发，平卧加重、下肢水肿等体征典型，心脏相关检查存在异常；支气管扩张以反复咳脓痰、肺部结构异常为特征，影像检查可明确区分，精准鉴别后方可保障诊疗方向精准，避免错治延误病情。第三章2024版哮喘症状控制与急性加重风险双维度动态评估规范3.1动态评估核心理念与评估总体原则2024版指南摒弃传统静态病情分级模式，推行哮喘症状控制水平与未来急性加重风险相结合的双维度动态持续评估新理念，明确哮喘病情时刻随诱因接触、用药依从性、季节变化、合并症情况动态波动，不可单次评估定终身，所有患者需定期常态化随访评估，依据评估结果实时动态调整阶梯治疗方案。评估核心目标不仅评判当下症状轻重程度，更重点预判未来急性加重发作概率、肺功能衰退风险、重症及住院死亡隐患，兼顾当下症状管控与远期预后防控，实现哮喘防治从对症治疗向风险前置干预转型，杜绝治疗方案长期一成不变、与病情实际管控需求脱节的粗放管理问题。3.2哮喘临床症状控制水平分层判定规范按照日间症状发作频次、夜间憋醒发作情况、应急缓解药物使用频次、日常活动是否受限、肺功能维持状态五大核心指标，将哮喘症状控制水平分为良好控制、部分控制、未控制三个层级。良好控制为日间无哮喘相关症状、夜间无憋醒、无需应急缓解药、日常工作运动活动完全不受限制、肺功能维持正常稳定状态；部分控制为日间偶尔轻微症状、夜间偶尔憋醒、应急药物少量按需使用、日常活动轻度受限，病情整体平稳但未完全达标；未控制为日间频繁发作、夜间反复憋醒、应急药物频繁使用、日常活动严重受限，肺功能持续波动异常，急性加重风险极高，需即刻升级强化治疗。所有患者治疗核心目标为长期维持良好控制状态，逐步迈向临床治愈标准。3.3急性加重高危风险与哮喘死亡危险因素评估2024版指南新增哮喘相关死亡危险因素专项评估内容，重点筛查年度反复急性加重、既往重症哮喘抢救住院史、长期肺功能重度受损、用药依从性极差、擅自停药减药、合并严重过敏及心肺基础疾病、高龄及孕期特殊人群、心理情绪重度焦虑抑郁等高危因素，具备任意一项即为哮喘急性加重及不良预后高危人群，需纳入重点强化管理范畴，加密随访频次、升级维持治疗、强化诱因防护、细化个体化管护。所有评估结果同步记录慢病管理档案，动态标记风险等级，高风险人群优先强化干预，严防重症急性加重及不良事件发生。第四章2024版哮喘稳定期阶梯化精准维持治疗与临床治愈管理4.1稳定期治疗总体核心原则与用药基本规范哮喘稳定期长期维持治疗是哮喘防治核心关键，总体严格遵循控炎治本为主、缓解对症为辅、阶梯化升降级、个体化适配、长期规律维持、缓慢阶梯减量、杜绝擅自停药、炎症表型匹配的核心用药原则。所有治疗分为长期控制药物与快速缓解药物两大类，控制药物为每日规律坚持使用的核心治本药物，以吸入糖皮质激素为基础基石用药，长效支气管舒张剂、白三烯调节剂等按需联合，核心作用为持续控制气道慢性炎症、降低气道高反应、预防发作；缓解药物为突发症状临时急救对症用药，仅按需临时使用，不可长期规律替代控制药物。2024版指南明确吸入激素联合福莫特罗为哮喘基础一线核心治疗方案，强化基础控炎治疗地位，严禁擅自停用控制药物、仅靠缓解药物临时对症压制症状，从根源减少反复发作。4.2五级阶梯化升降级个体化精准施治规范2024版延续五级阶梯化治疗体系，依据患者症状控制水平、急性加重风险、气道炎症表型动态升降级治疗，症状持续良好控制逐步阶梯减量降级，症状控制不佳、加重风险升高即刻升级强化治疗。第一级阶梯为间歇发作轻症低风险患者，仅按需使用缓解药物，无需长期规律控制用药，重点做好诱因防护定期监测；第二级阶梯为轻度持续症状患者，低剂量吸入激素单一基础控制维持治疗，按需搭配急救缓解药；第三级阶梯为症状明显、日常轻度活动受限患者，吸入激素联合长效支气管舒张剂双联基础维持治疗；第四级阶梯为症状控制不佳、加重偏高风险患者，中高剂量吸入激素联合双联舒张剂强化治疗，按需加用白三烯调节剂辅助控炎；第五级阶梯为重症难治性高风险患者，四联强化治疗联合生物靶向药物个体化干预，严控气道炎症与急性加重风险。阶梯调整全程循序渐进，升级及时果断，降级缓慢稳步，杜绝骤然停药换药。4.3哮喘临床治愈全新标准与长期维持管控细则2024版指南首次明确支气管哮喘临床治愈核心判定标准，为哮喘长期管理设立全新终极防治目标，打破哮喘终身无法治愈的传统认知。临床治愈核心要求为患者经规范维持治疗后，连续一年及以上无哮喘临床症状发作、无需应急缓解药物使用、无急性加重住院急诊记录、肺功能指标恢复并长期维持正常稳定、无需口服激素依赖治疗，满足全部条件即可判定达到哮喘临床治愈状态。指南同时着重强调，达到临床治愈的患者气道高反应及基础炎症特质并未完全消失，不可即刻彻底停用吸入控制药物，需继续小剂量维持治疗常态化管护，长期规避诱发因素，定期随访监测，严防病情反弹复发，实现临床治愈后长期维稳不反复。第五章哮喘急性发作轻中重度分层识别、紧急处置与康复回归管理哮喘急性发作是气道痉挛与炎症突发加重导致的急性临床危急事件，多由呼吸道感染、过敏原接触、用药中断、刺激因素诱发，发作轻重程度差异极大，轻者居家临时处置即可快速缓解，重者短时间内进展呼吸衰竭危及生命，2024版指南强调急性发作早识别、早干预、分层处置、快速缓解、发作后复盘维稳防复发的核心处置原则。依据症状轻重、呼吸频率、血氧饱和度、肺功能状态将急性发作分为轻度、中度、重度、危重四级，轻度急性发作症状轻微，居家按需增加短效缓解药物吸入频次、居家吸氧休息即可快速缓解，缓解后回归原有稳定期阶梯治疗方案；中度急性发作症状明显，喘息胸闷气短加重，活动受限，需门诊短期强化雾化抗炎舒张治疗，快速控制急性痉挛与炎症，调整后续维持治疗强度；重度及危重急性发作呼吸困难显著、低氧血症明显、意识状态异常，需即刻急诊住院转入监护救治，给予氧疗支持、强化雾化、全身激素短期抗炎、机械通气辅助等综合抢救措施，严控死亡风险。所有急性发作缓解后必须及时复盘诱发核心原因，优化长期维持治疗方案，加密随访监测，短期内强化管控，避免短期内反复加重复发，做好急性发作后平稳康复过渡。第六章特殊亚型哮喘、特殊人群个体化专属防治安全管护规范6.1特殊亚型哮喘专属精细化防治管理规范2024版指南细化各类特殊哮喘亚型专属防治细则，针对不典型咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘、阿司匹林诱发哮喘、围月经性哮喘、运动性哮喘等差异化施治。咳嗽变异性哮喘以单一干咳为唯一症状，无喘息体征，防治核心同典型哮喘，尽早启动吸入激素基础控炎治疗，避免转为典型哮喘；胸闷变异性哮喘以反复胸闷为核心表现，无咳喘症状，极易漏诊，需依托肺功能检查确诊，长期规范维持治疗；阿司匹林诱发哮喘患者严格终身规避阿司匹林及相关非甾体抗炎药物，必要时规范脱敏治疗；原月经性哮喘更新命名为围月经性哮喘，围绕生理期激素波动特点，生理期前后提前预防性强化干预，平稳度过高危时段；运动性哮喘运动前提前做好防护预处理，规范用药规避运动诱发发作。6.2儿童、老年、孕期哺乳期特殊人群管护规范儿童青少年哮喘防治以安全优先、剂量精准、装置适配、家长宣教、严控副作用为核心原则，优先选用儿童适配吸入剂型，精准按年龄体重给药，杜绝成人强效药物乱用，强化过敏原防护与日常养护，不影响生长发育；老年高龄合并心肺慢病哮喘患者，兼顾基础慢病与哮喘协同管控，用药小剂量温和起始，严控药物相互不良反应，严防急性加重诱发重症并发症；孕期哺乳期女性哮喘防治以母婴安全第一为核心，优先选用安全等级高的基础吸入药物，全身激素及靶向药物严格专科评估后慎用，轻症优先非药物防护调理，平衡治疗获益与母婴安全，保障孕期病情稳定。第七章哮喘非药物防控、疫苗接种、共病协同与长期随访康复管护哮喘防治药物治疗为核心手段，非药物防控、疫苗预防、共病管理、长期随访康